经典探析：《伤寒论》方药解析——大陷胸汤证②
[原文]
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日，为表邪化热入里之时，这时的传变，往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入，热结于里，病于阳明，必有大便不通、舌上干燥而黄等症；兼见往来寒热，说明少阳之邪犹在，证属少阳气郁兼阳明热结，即少阳、阳明两经并病。此外，还应有呕逆，心下痞满而痛，或胸胁满闷等，治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里，形成结胸之证，而无其他关联，故称“但结胸”；“无大热者”是谓热与水结，水中有热，虽有发热现象，但既不同于少阳证的往来寒热，也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热，但不如燥热之邪为甚。本证水热互结，以水为主，故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状，可用大陷胸汤泻热逐水破结。
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本条论水热互结之结胸证，柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。对结胸的成因，张隐庵还特别提出：“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证，文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上，二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实，是邪犯少阳、阳明二经，而致枢机不利，热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦，或心中痞硬、呕吐而下利，治当和解少阳，泻下阳明，用大柴胡汤。大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷胸汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎，水热互结于胆腑，腹腔有渗出液体，似为“水结在胸胁”，故治宜大陷胸汤。
[原文]
, 百拇医药
太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗，本为正治法，但应中病即止。若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛，不可近”句，点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”，是谓病变范围广泛；“硬满而痛”，是谓既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉体征；“不可近”，又进一步说明硬满疼痛程度，已达到畏惧他人触按。揆度证情，此证既有阳明燥结的腑实证，又有胸腹水热互结的结胸证，故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证，可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
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(1)临证时，阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后，疾病转变的趋势往往不同，若内无水饮，仅是燥屎内结，为阳明腑实证；内有水饮，热邪与水搏结，则成结胸。阳明腑实与结胸重证，有相似之处，兹鉴别如下：①两证相同点，皆见不大便五六日，日晡所潮热，舌上干燥而渴，腹满痛拒按。②不同点：从病因病机上看，若重发汗而复下之，邪热内陷，津伤化燥者，则属阳明，热与水结者，则成结胸；从病位上分，阳明实热在胃肠，结胸实热在胸膈；从证候上看，阳明病证见绕脐痛，大腹痛，疼痛拒按，潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹，硬满而痛不可近，小有潮热，而无谵语。总之，大结胸重证比阳明腑实证为重，腹部证候特点是：腹痛范围广，疼痛性质剧烈，表现为“硬满而痛”，包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按，它觉按之腹肌紧张而硬，而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证，病情类似阳明腑实证，病位涉及以胃为主的心下至少腹部位，甚者全腹为患，临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症，甚则有腹腔积液或胃内容物，或由肠梗阻、阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎，病情表现与结胸重证相似。
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(2)本条所述的内容，具有较强的辨证意义，如与131条的大陷胸丸证同看，则结胸有类似太阳病项亦强证；与136条的水结胸胁同看，结胸有类似少阳兼里实证；从本条看，结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下，层层分析，指出其中各证异同，确是辨证入微，令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别，有的医家作了较深入的注释，有很好的参考价值。如尤在泾说：“大陷胸与大承气，其用有心下，胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之。夹痰杂食，相结不解，则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中，是燥屎结聚；结胸证在胃肠之外，是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰：民十八，四月某日；狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴痛。……腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自苦也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣!谈次，忽忆伤寒小结胸痛，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不得按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶?突念及此，益彷徨无以自已。即思病势至此，不服药死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣!
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[原文]
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者，禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力，且心下硬满疼痛，方是脉证相符，攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大，不可用下法。因为脉浮表邪未解，脉大是里实未成，故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实，用大陷胸汤攻下，则里气先伤，又致热邪内陷，造成正虚邪盛的危候，故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉，分为有力或无力。若脉浮大有力，为表邪未全入里，应先解表，后攻水饮；反之先行攻下，将使表邪尽陷入里，促使病情恶化。若脉浮大无力，为里气先虚而未成实证，按理说应先扶其正，后攻其水，或攻补并行，若妄自攻下，反引邪气内陷，其结益深，正虚邪陷，攻补两难，则败局难挽。
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本条提示医者对陷胸汤的使用，必具里实已成，表邪已去，才能应用，否则祸可立至。
[原文]
结胸证悉俱，烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”，是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近，或不大便、舌上燥而渴，脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张，病势危重。如果复见烦燥不安，则主邪结已深，正气散乱，邪气胜正，病者亦无生望可言，故断为死证。由此可见结胸证的治疗，应谨守病机，因势利导。用大陷胸汤，泻热逐水，不失时机。本证应下不下，延误病情，致结胸证悉俱，而又增烦躁，使邪气锢结益甚，正气衰败，故预后凶险，这是下不及时，过于谨慎。而132条是结胸证，脉见浮大，本不应攻下，却反下之，必致正虚邪陷，预后不良，这是下之太早，失于盂浪。两者一为误治，一为失治，但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁，与135条相比，后者证轻，又非结胸证悉俱，是邪实但正不虚；本条证重，又见结胸证悉俱，是邪实而正虚，病已危笃，属预后不良。②, http://www.100md.com(聂惠民)
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[提要]
辨大柴胡汤证与大结胸证的异同。
[阐论]
伤寒十余日，为表邪化热入里之时，这时的传变，往往可产生下列两种不同情况。若邪热内入，热结于里，病于阳明，必有大便不通、舌上干燥而黄等症；兼见往来寒热，说明少阳之邪犹在，证属少阳气郁兼阳明热结，即少阳、阳明两经并病。此外，还应有呕逆，心下痞满而痛，或胸胁满闷等，治当用大柴胡汤双解两经。若热结在里，形成结胸之证，而无其他关联，故称“但结胸”；“无大热者”是谓热与水结，水中有热，虽有发热现象，但既不同于少阳证的往来寒热，也没有阳明证的蒸蒸发热。结胸虽亦有热，但不如燥热之邪为甚。本证水热互结，以水为主，故称“水结在胸胁”。本证常见心下硬满而痛、头微汗出等水热结胸特有的症状，可用大陷胸汤泻热逐水破结。
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本条论水热互结之结胸证，柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。对结胸的成因，张隐庵还特别提出：“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”这提示我们在临证时要扩展思路。
对少阳兼阳明里实证与大结胸证，文中仅对“热结在里”和“水结在胸胁”的病机和证候特征作简要的鉴别。然而在临床上，二者仍有很多不同之处。少阳兼阳明里实，是邪犯少阳、阳明二经，而致枢机不利，热结在里。证见往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦，或心中痞硬、呕吐而下利，治当和解少阳，泻下阳明，用大柴胡汤。大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷胸汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，临床上多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎合并弥漫性腹膜炎，水热互结于胆腑，腹腔有渗出液体，似为“水结在胸胁”，故治宜大陷胸汤。
[原文]
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太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
(137)
[提要]
辨大结胸兼阳明腑实的证治。
[阐论]
太阳病发汗，本为正治法，但应中病即止。若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因迭经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。“从心下至少腹硬满而痛，不可近”句，点明疾病的性质和证候表现。“心下至少腹”，是谓病变范围广泛；“硬满而痛”，是谓既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉体征；“不可近”，又进一步说明硬满疼痛程度，已达到畏惧他人触按。揆度证情，此证既有阳明燥结的腑实证，又有胸腹水热互结的结胸证，故属热实结胸兼阳明胃家实之证。这是热实结胸的重证，可用大陷胸汤荡涤水热实邪。
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(1)临证时，阳明腑实证需与大结胸证区别。太阳病过施汗、下后，疾病转变的趋势往往不同，若内无水饮，仅是燥屎内结，为阳明腑实证；内有水饮，热邪与水搏结，则成结胸。阳明腑实与结胸重证，有相似之处，兹鉴别如下：①两证相同点，皆见不大便五六日，日晡所潮热，舌上干燥而渴，腹满痛拒按。②不同点：从病因病机上看，若重发汗而复下之，邪热内陷，津伤化燥者，则属阳明，热与水结者，则成结胸；从病位上分，阳明实热在胃肠，结胸实热在胸膈；从证候上看，阳明病证见绕脐痛，大腹痛，疼痛拒按，潮热甚者可有谵语。结胸证见腹痛从心下至少腹，硬满而痛不可近，小有潮热，而无谵语。总之，大结胸重证比阳明腑实证为重，腹部证候特点是：腹痛范围广，疼痛性质剧烈，表现为“硬满而痛”，包涵了患者自觉胀满疼痛而拒按，它觉按之腹肌紧张而硬，而且疼痛达到手不可近的严重程度。此类热实结胸证，病情类似阳明腑实证，病位涉及以胃为主的心下至少腹部位，甚者全腹为患，临床常见于胃穿孔而导致的腹腔急性弥漫性炎症，甚则有腹腔积液或胃内容物，或由肠梗阻、阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎，病情表现与结胸重证相似。
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(2)本条所述的内容，具有较强的辨证意义，如与131条的大陷胸丸证同看，则结胸有类似太阳病项亦强证；与136条的水结胸胁同看，结胸有类似少阳兼里实证；从本条看，结胸又有类似阳明腑实证。可见仲景把结胸病变从上到下，层层分析，指出其中各证异同，确是辨证入微，令人玩味无穷。
对于结胸证与阳明病的异同及大陷胸汤和大承气汤功用的区别，有的医家作了较深入的注释，有很好的参考价值。如尤在泾说：“大陷胸与大承气，其用有心下，胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之。夹痰杂食，相结不解，则成结胸。”从此体会阳明病的病位在胃肠之中，是燥屎结聚；结胸证在胃肠之外，是热与水的结合。又如王季寅先生所作“同是泻药”一文转载《世界春秋》曰：民十八，四月某日；狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴痛。……腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自苦也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣!谈次，忽忆伤寒小结胸痛，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不得按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶?突念及此，益彷徨无以自已。即思病势至此，不服药死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。……服后顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣!
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结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
[提要]
结胸证脉浮大者，禁用攻下。
[阐论]
结胸证脉当沉实有力，且心下硬满疼痛，方是脉证相符，攻下法才可施用。本条提出结胸证脉见浮大，不可用下法。因为脉浮表邪未解，脉大是里实未成，故不可攻下。若不察病位、不审邪正虚实，用大陷胸汤攻下，则里气先伤，又致热邪内陷，造成正虚邪盛的危候，故曰“下之则死”。
临床上浮大之脉，分为有力或无力。若脉浮大有力，为表邪未全入里，应先解表，后攻水饮；反之先行攻下，将使表邪尽陷入里，促使病情恶化。若脉浮大无力，为里气先虚而未成实证，按理说应先扶其正，后攻其水，或攻补并行，若妄自攻下，反引邪气内陷，其结益深，正虚邪陷，攻补两难，则败局难挽。
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本条提示医者对陷胸汤的使用，必具里实已成，表邪已去，才能应用，否则祸可立至。
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结胸证悉俱，烦躁者亦死。(133)
[提要]
辨结胸证的预后。
[阐论]
“结胸证悉俱”，是指心下痛或从心下至少腹硬满而痛不可近，或不大便、舌上燥而渴，脉沉实等主症已俱备。因邪气鸱张，病势危重。如果复见烦燥不安，则主邪结已深，正气散乱，邪气胜正，病者亦无生望可言，故断为死证。由此可见结胸证的治疗，应谨守病机，因势利导。用大陷胸汤，泻热逐水，不失时机。本证应下不下，延误病情，致结胸证悉俱，而又增烦躁，使邪气锢结益甚，正气衰败，故预后凶险，这是下不及时，过于谨慎。而132条是结胸证，脉见浮大，本不应攻下，却反下之，必致正虚邪陷，预后不良，这是下之太早，失于盂浪。两者一为误治，一为失治，但所致的后果皆为不良。
本证之烦躁，与135条相比，后者证轻，又非结胸证悉俱，是邪实但正不虚；本条证重，又见结胸证悉俱，是邪实而正虚，病已危笃，属预后不良。②, http://www.100md.com(聂惠民)