百名博士中医临症精华：益气升陷法治疗病毒性心肌炎的辨治要点
近年来，随着对病毒性心肌炎(VMC)的病机认识不断深入，总结出了许多临床上用之有效的治法。笔者在临床中观察到大气下陷证是VMC的常见证候，无论是急性期、慢性期、恢复期，该证都有不同程度的体现，立益气升陷法以升陷汤加减，在治疗VMC心功能不全、心律失常等方面都有显著的疗效。大气下陷证是由名医张锡纯提出，首见于《医学衷中参西录》。气短不足以息，胸中满闷，心悸怔忡，神昏健忘，脉沉迟无力、关前尤甚、叁伍不调，是张锡纯所描述的大气下陷证临床常见征象。但在VMC中大气下陷证由于疾病的性质及其演变规律的不同，而有着自己的表现特点。在临床辨证的过程中，笔者体会到，证候在人体上的表现常常因体质偏性差异、感邪的轻重、病程的长短而多种多样，仔细询问病情、抓主症、辨兼症、察舌脉是VMC大气下陷证辨证诊断的关键。
一、抓主症
证候的表现是由疾病根本矛盾所决定的，而证候所表现出的症状、体征对疾病诊断的意义是不同的，主症是集中反应疾病信息最充分的依据。在疾病的发生发展过程中，证候是动态的，证候的变化首先表现为主症的变化，因此，辨证必须从主症入手，掌握疾病的主要症状对疾病的诊断是十分必要的。笔者在临床研究中观察到，气短在大气下陷证中出现的频率最高，是其主症。辨气短，当分虚实，实者气郁，虚者气虚。张氏指出，方书谓气郁者常太息，即呼吸之间，时出长气一口，以畅其气机也。大气下陷者，胸中必觉短气，故亦常太息以舒其气，使临床上有时难以鉴别。胸中坠胀、咽中拘急是大气下陷证特征性症状，是辨证要点之一。本证病机为宗气不足而陷于下，不能充于胸中，以致气机升降不利，故其症以胸中坠胀、呼吸不利为主，自觉胸中窒闷，下坠感，咽部发紧，有气息不通之感。患者常努力吸气以求暂舒。虽由怒而发，却呼吸以深吸气为快，虽时欲嗳气却无力嗳出，其气喜入不喜出，当为虚证，决非实证。临床报道中以大叹气为首发症状或主要主诉的56例病人，经实验室检查有36例确诊为病毒性心肌炎，以学龄期儿童为多，占总数的72%。气短、咽中拘急下坠感与呼吸困难是相关联的，呼吸困难是病毒性心肌炎心功不全最常见的症状，是呼吸肌增加作功的外在表现，对病人而言，是指需增加呼吸力量的不舒服的感觉，通过增加呼吸的深度、频率来缓解其不适。在临床中，许多患者都将呼吸困难诉为“气喘”、“拔气”“喘不上来气”“喉咙发紧”等等。在VMC大气下陷证的诊断中抓主症是其关键，由于气陷证中胸中坠胀、咽中拘急是其特征性症状，具有很高的诊断意义，因此仔细询问病人呼吸不利的感觉，并注意叹息与气短的鉴别，以及患者的通俗用语与气短、呼吸困难的相关性是必要的，这样才能真正做到抓主症，准确诊断。
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二、辨兼症
在临床工作中，疾病病机复杂，兼杂症状庞杂，常常符合多个证的诊断标准，令人无所适从。此时，要分辨症状群中，病人主要痛苦是什么？哪个是主症？病机主要矛盾是什么？在病毒性心肌炎诊断成立、大气下陷证辨证明确后，其他兼夹症亦有助于证候诊断并可在基础方上，用药物加减来平衡病机的矛盾，以平为期。大气下陷证有其自身的演变规律，在VMC的发生、发展中，常兼夹热毒、阴虚、血瘀、阳虚、痰浊等证。在大气下陷证与其他常见证型的鉴别上，也应从兼症入手。以心脾两虚证、心阴虚证为例，心脾两虚型患者多以心悸、胸闷为主诉，而睡眠不实、多梦、纳少、倦怠是其常有的伴随症状，也是最能体现脾弱、血亏的病机要点的临床症状，因此在抓主症的同时，睡眠与饮食的问诊是心脾两虚诊断的关键。在VMC中，心阴虚与快速型心律失常最密切相关，其临床主诉以心悸、心烦、气短为最多，少寐、五心烦热、口干便燥、舌红脉数是常见的伴随症及体征，故舌诊、脉诊的体察是心阴虚证诊断的关键。
, 百拇医药 三、无症之辨证
临床研究资料表明：部分病人无明显的异常表现，这与相关文献报道的结论一致。我们观察的资料中近18%的患者无明显症状而仅有ECG变化而来就诊，病人无所苦，却存在稳定的病理特征。因此说无症状群及不典型患者群是有一定比例的。无症之辨证使传统的诊疗方式不能有的放矢，应用中医辨证与西医辨病相结合的方法能弥补上述不足。笔者经过大量的临床实践，认为辨病在先、辨证在后的诊疗思路，并结合辨舌、辨脉、辨体质等多种辨证方法，能准确地辨明病性及病变趋势。舌脉在VMC的辨证治疗中是起决定性作用的，心开窍于舌，心在体为脉，舌脉在脏腑中与心关系最密切最直接，因此舌象脉象是心气血盛衰最客观的外在表现。如:舌淡红或淡，苔白是气虚证诊断最重要的指标，是使用益气升陷法的指征之一。舌暗红或红、脉数是阴虚证的诊断指征，是气虚类证与阴虚证的鉴别要点。脉诊中，脉律不齐、叁伍不调是宗气不足，血脉不畅，心络瘀阻的主要表现，治疗上可益气可活血，但治疗用药的孰轻孰重则需要结合其他症状来判别。心电图也是诊断依据之一，虽对证候的判别无重大意义。但我们的研究结果证实：益气升陷法在治疗该项指征时有良好的疗效，在其治疗机制中，抗心律失常是一个重要环节。故结合舌脉，将其辨证分型，是辨病与辨证结合的体现。临床治疗中，遇无明显症状者，应结合望形体、观舌、验脉、察体征来收集诊断信息。若病人仅见形瘦面白气怯或舌淡或脉弱或心电图遗留稳定的心律不齐、期前收缩时，或者舌脉、体质特点不违背益气法的禁忌时，皆可尝试使用本法，由此可以看出益气升陷法是一个集治证与治病于一体的有效治法。
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作者简介
曹洪欣 男，1958年2月出生。中共党员，教授，博士生导师。现任中国中医研究院院长。1991年毕业于黑龙江中医学院中医内科专业(导师张琪教授)，获医学博士学位。1996年被批准为博士生导师。1998年完成哈尔滨医科大学临床医学专业博士后研究工作(导师傅世英教授)。1997年任黑龙江中医药大学附属第一医院院长，1999年任黑龙江中医药大学校长，校学位委员会、学术委员会主席。兼任国务院学位委员会学科评议组成员，中华中医药学会副会长，全国中医、中西医结合临床专业学位教育指导委员会委员，全国中医药高等教育学会副理事长等职。主要研究方向：心脏病证候及治则治法研究。主持研究“参白口服液治疗病毒性心肌炎后遗症的临床与实验研究”、“益气养阴法治疗病毒性心肌炎的基础实验研究”和“温阳益心法治疗冠心病实验研究”等课题。先后主持863项目、国家自然科学基金、科技部资助研究课题5项，部省级课题15项。发表学术论文80余篇，出版著作30余部。, 百拇医药
一、抓主症
证候的表现是由疾病根本矛盾所决定的，而证候所表现出的症状、体征对疾病诊断的意义是不同的，主症是集中反应疾病信息最充分的依据。在疾病的发生发展过程中，证候是动态的，证候的变化首先表现为主症的变化，因此，辨证必须从主症入手，掌握疾病的主要症状对疾病的诊断是十分必要的。笔者在临床研究中观察到，气短在大气下陷证中出现的频率最高，是其主症。辨气短，当分虚实，实者气郁，虚者气虚。张氏指出，方书谓气郁者常太息，即呼吸之间，时出长气一口，以畅其气机也。大气下陷者，胸中必觉短气，故亦常太息以舒其气，使临床上有时难以鉴别。胸中坠胀、咽中拘急是大气下陷证特征性症状，是辨证要点之一。本证病机为宗气不足而陷于下，不能充于胸中，以致气机升降不利，故其症以胸中坠胀、呼吸不利为主，自觉胸中窒闷，下坠感，咽部发紧，有气息不通之感。患者常努力吸气以求暂舒。虽由怒而发，却呼吸以深吸气为快，虽时欲嗳气却无力嗳出，其气喜入不喜出，当为虚证，决非实证。临床报道中以大叹气为首发症状或主要主诉的56例病人，经实验室检查有36例确诊为病毒性心肌炎，以学龄期儿童为多，占总数的72%。气短、咽中拘急下坠感与呼吸困难是相关联的，呼吸困难是病毒性心肌炎心功不全最常见的症状，是呼吸肌增加作功的外在表现，对病人而言，是指需增加呼吸力量的不舒服的感觉，通过增加呼吸的深度、频率来缓解其不适。在临床中，许多患者都将呼吸困难诉为“气喘”、“拔气”“喘不上来气”“喉咙发紧”等等。在VMC大气下陷证的诊断中抓主症是其关键，由于气陷证中胸中坠胀、咽中拘急是其特征性症状，具有很高的诊断意义，因此仔细询问病人呼吸不利的感觉，并注意叹息与气短的鉴别，以及患者的通俗用语与气短、呼吸困难的相关性是必要的，这样才能真正做到抓主症，准确诊断。
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二、辨兼症
在临床工作中，疾病病机复杂，兼杂症状庞杂，常常符合多个证的诊断标准，令人无所适从。此时，要分辨症状群中，病人主要痛苦是什么？哪个是主症？病机主要矛盾是什么？在病毒性心肌炎诊断成立、大气下陷证辨证明确后，其他兼夹症亦有助于证候诊断并可在基础方上，用药物加减来平衡病机的矛盾，以平为期。大气下陷证有其自身的演变规律，在VMC的发生、发展中，常兼夹热毒、阴虚、血瘀、阳虚、痰浊等证。在大气下陷证与其他常见证型的鉴别上，也应从兼症入手。以心脾两虚证、心阴虚证为例，心脾两虚型患者多以心悸、胸闷为主诉，而睡眠不实、多梦、纳少、倦怠是其常有的伴随症状，也是最能体现脾弱、血亏的病机要点的临床症状，因此在抓主症的同时，睡眠与饮食的问诊是心脾两虚诊断的关键。在VMC中，心阴虚与快速型心律失常最密切相关，其临床主诉以心悸、心烦、气短为最多，少寐、五心烦热、口干便燥、舌红脉数是常见的伴随症及体征，故舌诊、脉诊的体察是心阴虚证诊断的关键。
, 百拇医药 三、无症之辨证
临床研究资料表明：部分病人无明显的异常表现，这与相关文献报道的结论一致。我们观察的资料中近18%的患者无明显症状而仅有ECG变化而来就诊，病人无所苦，却存在稳定的病理特征。因此说无症状群及不典型患者群是有一定比例的。无症之辨证使传统的诊疗方式不能有的放矢，应用中医辨证与西医辨病相结合的方法能弥补上述不足。笔者经过大量的临床实践，认为辨病在先、辨证在后的诊疗思路，并结合辨舌、辨脉、辨体质等多种辨证方法，能准确地辨明病性及病变趋势。舌脉在VMC的辨证治疗中是起决定性作用的，心开窍于舌，心在体为脉，舌脉在脏腑中与心关系最密切最直接，因此舌象脉象是心气血盛衰最客观的外在表现。如:舌淡红或淡，苔白是气虚证诊断最重要的指标，是使用益气升陷法的指征之一。舌暗红或红、脉数是阴虚证的诊断指征，是气虚类证与阴虚证的鉴别要点。脉诊中，脉律不齐、叁伍不调是宗气不足，血脉不畅，心络瘀阻的主要表现，治疗上可益气可活血，但治疗用药的孰轻孰重则需要结合其他症状来判别。心电图也是诊断依据之一，虽对证候的判别无重大意义。但我们的研究结果证实：益气升陷法在治疗该项指征时有良好的疗效，在其治疗机制中，抗心律失常是一个重要环节。故结合舌脉，将其辨证分型，是辨病与辨证结合的体现。临床治疗中，遇无明显症状者，应结合望形体、观舌、验脉、察体征来收集诊断信息。若病人仅见形瘦面白气怯或舌淡或脉弱或心电图遗留稳定的心律不齐、期前收缩时，或者舌脉、体质特点不违背益气法的禁忌时，皆可尝试使用本法，由此可以看出益气升陷法是一个集治证与治病于一体的有效治法。
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作者简介
曹洪欣 男，1958年2月出生。中共党员，教授，博士生导师。现任中国中医研究院院长。1991年毕业于黑龙江中医学院中医内科专业(导师张琪教授)，获医学博士学位。1996年被批准为博士生导师。1998年完成哈尔滨医科大学临床医学专业博士后研究工作(导师傅世英教授)。1997年任黑龙江中医药大学附属第一医院院长，1999年任黑龙江中医药大学校长，校学位委员会、学术委员会主席。兼任国务院学位委员会学科评议组成员，中华中医药学会副会长，全国中医、中西医结合临床专业学位教育指导委员会委员，全国中医药高等教育学会副理事长等职。主要研究方向：心脏病证候及治则治法研究。主持研究“参白口服液治疗病毒性心肌炎后遗症的临床与实验研究”、“益气养阴法治疗病毒性心肌炎的基础实验研究”和“温阳益心法治疗冠心病实验研究”等课题。先后主持863项目、国家自然科学基金、科技部资助研究课题5项，部省级课题15项。发表学术论文80余篇，出版著作30余部。, 百拇医药
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