早产儿呼吸衰竭同步机械通气治疗的呼吸力学评价
王少华 杨军 陈少波 匡凤梧
【摘要】 目的 探讨同步间歇性指令通气(SIMV)在早产儿机械通气中的临床意义。方法 42例机械通气的早产儿随机分成两组，SIMV组24例，间歇性指令通气(IMV)组18例，观察两组呼吸机参数、呼吸力学参数变化，以及并发症的发生率及镇静剂的使用次数。结果 上机2 h后吸气峰压(PIP)、呼气潮气量(VTexp)、呼吸系统顺应性(Crs)、气道阻力(Raw),12 h后吸氧浓度(FiO2)SIMV组均明显优于IMV组,24 h氧合指数(OI)SIMV组明显少于IMV组；镇静剂的使用次数SIMV组少于IMV组,两组差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)；并发症的发生率两组差异无显著性(P均>0.05)。结论早产儿呼吸衰竭机械通气时使用SIMV模式较IMV能更快降低FiO2、PIP、OI，较快改善肺功能，减少镇静剂和肌松剂的使用率。
【关键词】 机械通气； 同步间歇性指令通气； 早产儿； 呼吸力学
, 百拇医药
中图分类号：R563.8;R605.973 文献标识码：A 文章编号：1003-0603(2004)11-0670-03
Clinical study on respiratory mechanics of synchronized intermittent mandatory ventilation in premature infants with respiratory failure
WANG Shao-hua， YANG Jun, CHEN Shao-bo, KUANG Feng-wu
NICU, Futian Women and Children Health Institute, Shenzhen 518045, Guangdong， China
【Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) in prematures infants necessitating assistant ventilation. Methods Forty-two prematureinfants were studied in whom SIMV was used in 24 and intermittent mandatory ventilation (IMV) was used in 18. The parameters of fractional concentration of inspired oxygen(FiO2), peak inspiratory pressure(PIP), expiratory tidal volume(VTexp), oxygen index(OI), compliance of the respiratory system(Crs) and airway resistance(Raw) were compared. The frequency of administration of sedatives and incidence rate of complications were also compared between two groups. Results In SIMV group, PIP, VTexp， Raw and Crs were significant better after 2 hours ventilation(all P<0.05). There were significant difference in FiO2 after 12 hours and OI at 24 hours in two groups. They were better in SIMV group. Sedatives were less used in SIMV group than IMV group(P<0.05).Conclusion In premature infants, SIMV could reduce FiO2, PIP, OI, Raw and improve VTexp, Crs more rapidly when assistant ventilation is necessary. The sedatives are used less in patients on SIMV.
, 百拇医药
【Key words】 mechanical ventilation； synchronized intermittent mandatory ventilation； premature infant； respiratory mechanics
早产儿呼吸功能发育尚不完善，呼吸储备能力少，极易并发呼吸衰竭。机械通气是目前治疗呼吸衰竭最有效的方法，常规使用定时、限压、恒流型呼吸机进行间歇性指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)。早产儿由于自主呼吸频率快，不易与呼吸机同步，易出现人机对抗，严重影响了气体交换，并易发生并发症。针对人机对抗的情况，本研究拟采用同步间歇性指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)对早产儿呼吸衰竭进行前瞻性治疗研究，报告如下。
1 对象与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象：以2000年1月—2003年9月因呼吸衰竭而住入本院新生儿重症监护治疗病房(NICU)、且需要机械通气的早产儿42例为研究对象，分别使用Bear 750 VS型和Drage Babylog 8000型呼吸机，以IMV和SIMV模式进行机械通气。男24例，女18例；孕29~31周12例，孕31~33周17例，孕33~35周9例，孕35~37周4例；体质量1 000~1 250 g 5例，1 250~1 500 g 14例，1 500~2 000 g 9例，2 000~ 500 g 11例，>2 500 g 3例；原发病：新生儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)12例(Ⅱ~Ⅳ级),新生儿吸入综合征8例，新生儿窒息13例，肺炎3例，新生儿肺出血4例，新生儿颅内疾患2例。根据入院时住院单双号进行随机分组：单号为SIMV组24例,进行机械通气时使用SIMV模式；双号为IMV组18例,进行机械通气时使用IMV模式。两组患儿孕周、体质量及病种比较无显著性差异(P均>0.05)，有可比性。
1.2 检测指标：吸气峰压(PIP)、吸气时间(Ti)、吸入氧浓度(FiO2)、氧合指数(OI= FiO2×平均动脉压(MAP)×100/动脉氧分压(PaO2))、呼气末正压(PEEP)、吸/呼比(I/E)、呼气潮气量(VTexp)、呼吸系统顺应性(Crs)和气道阻力(Raw)等。记录呼吸机并发症、平均通气时间及使用镇静剂次数(镇静剂为每次静脉注射安定0.5 mg/kg)。
, 百拇医药
1.3 检测仪器及方法：美国Bicore CP-100肺功能监护仪，Varflex新生儿压力流速传感器，Smart Cath阻塞活瓣，惠普打印机。流速仪、阻塞活瓣连接于呼吸机Y管与气管导管之间，肺功能监护仪能自动监测压力、流速，自动计算各项肺功能参数。各项参数均测3次取均值，并有标准差显示。所有测量和校准自动完成，打印机记录所有测量结果。上机后0、1、2、12、24、48和72 h各检测1次上述指标并记录。呼吸机参数调节的目标：保持pH>725，PaO2 50~80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经皮血氧饱和度(SpO2)达090~095，动脉二氧化碳分压(PaCO2)40~50 mm Hg，记录呼吸机参数。
1.4 统计学处理：所得资料以均数±标准差(x±s)表示，采用两样本均数t检验及χ2检验，Primer软件处理数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
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2.1 两组患儿72 h内PIP、OI、FiO2变化(表1)：在24 h内SIMV组PIP、OI和FiO2较IMV组下降快，差异有显著性；到48 h后3项指标两组间比较无显著性差异。
2.2 两组患儿72 h内VTexp、Crs、Raw变化(表2)：SIMV组VTexp、Crs和Raw在2~24 h大于IMV组，差异有显著性；48~72 h两组差异无显著性。
2.3 两组上机持续时间、使用镇静剂次数、并发症发生率比较(表3)：SIMV组镇静剂的使用次数明显低于IMV组，差异有显著性；上机持续时间、并发症发生次数、死亡率两组比较差异无显著性。
3 讨 论
所谓自主呼吸与机械通气的协调是指自主呼吸运动的节律、幅度、时相与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床称之为“合拍”。呼吸合拍的目的是在提高通气效率的同时减少通气并发症;减轻患者通气时的不适感及疼痛，有利于疾病的恢复;有利于机械通气护理及监护室管理。实现“合拍”通常采用下列3种方法：①抑制患者自主呼吸，通气参数由呼吸机控制；②减少呼吸机指令性通气，通气参数由患者决定；③实现自主呼吸与机械通气的同步。第一种方法适用于呼吸机治疗的早期，通常采用镇静剂及肌松剂等抑制患儿的自主呼吸，达到控制呼吸。本研究中IMV组患儿使用镇静剂的次数明显高于SIMV组，但此方法不利于患儿自主呼吸的恢复，抑制了咳嗽反射、不利于呼吸道痰液的排出，不利于对患儿自主呼吸和疾病恢复情况的观察，大量镇静剂和肌松剂的应用有降低肺顺应性、减少潮气量等缺点(1,2)。第二种方法仅适用于病情较轻和疾病的恢复期患者。第三种方法是目前提倡使用的同步通气方法。实现同步通气是以患者呼气、吸气运动为标准，进行识别和采样，通过呼吸机进行处理后控制呼吸机的工作时相，使呼吸机的“呼吸”时相与患者的呼吸同步。目前大多数呼吸机的同步模式采用的是辅助-控制通气模式(A/C)、SIMV、压力调节容量控制(PRVC)、压力支持通气(PSV)以及容量支持(VS)等(3)。近年来新生儿机械通气取得的进展之一是由患儿触发的同步机械通气(4)。以往认为新生儿特别是早产儿自主呼吸频率快，与呼吸机难以达到同步。随着呼吸机技术不断进步，新一代呼吸机应用了微电脑技术以及各种触发模式的研发，增强了触发灵敏度，减少反应时间等性能，使早产儿同步呼吸机治疗成为了可能。目前我院NICU使用的患儿触发通气(patient-triggered ventilation,PTV)系统是Bear 750 VS呼吸机，采用的是流量触发，触发灵敏度高，反应时间短(25～50 ms)，通气方式用SIMV。SIMV与IMV不同之处在于在设定的频率范围内机械呼吸由患儿自主呼吸触发，从而达到吸气同步，机械通气时患儿保持自主呼吸和IMV相同。本组患儿在开始用呼吸机时均处于疾病极期，需要较高的机械通气压力、频率和氧浓度，故开始使用呼吸机2 h内PIP、OI及FiO2两组差异无显著性；2 h后SIMV组PIP明显下降，VTexp明显增加，两组差异有显著性；12 h后SIMV组FiO2明显下降，两组差异有显著性；24 h SIMV组OI明显下降,两组差异有显著性。高氧浓度可引起氧中毒，高PIP可致气压伤，临床用机械通气的目标是以最低的FiO2和PIP维持通气和氧合。从本组结果显示，两种方法比较，SIMV更容易达到此目的，与文献报道SIMV改善氧合的结果相同(3,5)。同时研究结果亦显示，通气2 h后两组患儿的Crs、Raw差异有显著性，SIMV组优于IMV组。Crs即压力容积变化(Crs=ΔV/ΔP)，由于SIMV容易达到同步，减少了人机对抗，使呼吸系统阻力降低，同样的PIP下潮气量增加，Crs增加(6)；所需呼吸功低，改善通气和氧合，流量-容量环更稳定(7，8)。故同样潮气量下所需PIP低，由于潮气量增加，达到同样每分通气量所需呼吸频率降低。同时气体分布更均匀，通气/血流比例得到改善；又由于保留了自主呼吸,使静脉回流增加，因而同样的SaO2所需 FiO2较低。两组患儿出现的呼吸机并发症及过度通气现象的次数差异无显著性，可能与样本数较少或呼吸机使用的熟练程度有关，有待进一步增加样本量进行观察。呼吸机使用时间两组差异无显著性，这与原发病的控制有关。综上所述，本研究结果提示，早产儿呼吸衰竭机械通气使用SIMV模式时，较IMV能更快地降低FiO2、PIP和OI，较快改善VTexp和Crs，降低Raw，减少镇静剂和肌松剂的使用率。
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参考文献
1 American Thoracic Society / European Respiratory Society.Respiratory mechanics in infants:physiologic evaluation in health and disease(J).Am Rev Respir Dis,1993,147:477-496.
2 Burger R,Fanconi S,Simma B.Paralysis of ventilated newborn babies does not influence resistance of the total respiratory system(J).Eur Respir J,1999,14:357-362.
3 俞森洋.有关机械通气模式的几个问题(J).中国危重病急救医学，2002，14：707-709
, 百拇医药
4 朱铁楠，刘大为.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变(J).中国危重病急救医学，1997，9：634-637
5 Kelvin D M,Crtt R D,Wirtschafter M.Continuous neonatal pulmonary mechanics with the Bicore CP-100 monitor(J).Neonatai Intensive Care,1992,11:55-61.
6 王少华,匡凤梧,吴仕孝,等.新生儿呼吸窘迫综合征呼吸力学的动态监测及临床意义(J).中国实用儿科杂志,2001,16:92-94.
7 Jarreau P H,Morrette G,Mussat P,et al.Patient-triggered ventilation decreases the work of breathing in neonates(J).Am J Respir Crit Care Med,1996,153:1176-1181.
8 秦英智.机械通气患者监护的现状(J).中国危重病急救医学,2003,15:398-400
作者单位：518045 广东省深圳市福田区妇幼保健院(王少华)；第一军医大学附属珠江医院新生儿科(杨军)；广东省中山市博爱医院(陈少波)；重庆医科大学儿童医院(匡凤梧)
作者简介：王少华(1965-)，男(汉族)，湖南省邵阳市人，医学硕士，副主任医师。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 探讨同步间歇性指令通气(SIMV)在早产儿机械通气中的临床意义。方法 42例机械通气的早产儿随机分成两组，SIMV组24例，间歇性指令通气(IMV)组18例，观察两组呼吸机参数、呼吸力学参数变化，以及并发症的发生率及镇静剂的使用次数。结果 上机2 h后吸气峰压(PIP)、呼气潮气量(VTexp)、呼吸系统顺应性(Crs)、气道阻力(Raw),12 h后吸氧浓度(FiO2)SIMV组均明显优于IMV组,24 h氧合指数(OI)SIMV组明显少于IMV组；镇静剂的使用次数SIMV组少于IMV组,两组差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)；并发症的发生率两组差异无显著性(P均>0.05)。结论早产儿呼吸衰竭机械通气时使用SIMV模式较IMV能更快降低FiO2、PIP、OI，较快改善肺功能，减少镇静剂和肌松剂的使用率。
【关键词】 机械通气； 同步间歇性指令通气； 早产儿； 呼吸力学
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中图分类号：R563.8;R605.973 文献标识码：A 文章编号：1003-0603(2004)11-0670-03
Clinical study on respiratory mechanics of synchronized intermittent mandatory ventilation in premature infants with respiratory failure
WANG Shao-hua， YANG Jun, CHEN Shao-bo, KUANG Feng-wu
NICU, Futian Women and Children Health Institute, Shenzhen 518045, Guangdong， China
【Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) in prematures infants necessitating assistant ventilation. Methods Forty-two prematureinfants were studied in whom SIMV was used in 24 and intermittent mandatory ventilation (IMV) was used in 18. The parameters of fractional concentration of inspired oxygen(FiO2), peak inspiratory pressure(PIP), expiratory tidal volume(VTexp), oxygen index(OI), compliance of the respiratory system(Crs) and airway resistance(Raw) were compared. The frequency of administration of sedatives and incidence rate of complications were also compared between two groups. Results In SIMV group, PIP, VTexp， Raw and Crs were significant better after 2 hours ventilation(all P<0.05). There were significant difference in FiO2 after 12 hours and OI at 24 hours in two groups. They were better in SIMV group. Sedatives were less used in SIMV group than IMV group(P<0.05).Conclusion In premature infants, SIMV could reduce FiO2, PIP, OI, Raw and improve VTexp, Crs more rapidly when assistant ventilation is necessary. The sedatives are used less in patients on SIMV.
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【Key words】 mechanical ventilation； synchronized intermittent mandatory ventilation； premature infant； respiratory mechanics
早产儿呼吸功能发育尚不完善，呼吸储备能力少，极易并发呼吸衰竭。机械通气是目前治疗呼吸衰竭最有效的方法，常规使用定时、限压、恒流型呼吸机进行间歇性指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)。早产儿由于自主呼吸频率快，不易与呼吸机同步，易出现人机对抗，严重影响了气体交换，并易发生并发症。针对人机对抗的情况，本研究拟采用同步间歇性指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)对早产儿呼吸衰竭进行前瞻性治疗研究，报告如下。
1 对象与方法
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1.1 研究对象：以2000年1月—2003年9月因呼吸衰竭而住入本院新生儿重症监护治疗病房(NICU)、且需要机械通气的早产儿42例为研究对象，分别使用Bear 750 VS型和Drage Babylog 8000型呼吸机，以IMV和SIMV模式进行机械通气。男24例，女18例；孕29~31周12例，孕31~33周17例，孕33~35周9例，孕35~37周4例；体质量1 000~1 250 g 5例，1 250~1 500 g 14例，1 500~2 000 g 9例，2 000~ 500 g 11例，>2 500 g 3例；原发病：新生儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)12例(Ⅱ~Ⅳ级),新生儿吸入综合征8例，新生儿窒息13例，肺炎3例，新生儿肺出血4例，新生儿颅内疾患2例。根据入院时住院单双号进行随机分组：单号为SIMV组24例,进行机械通气时使用SIMV模式；双号为IMV组18例,进行机械通气时使用IMV模式。两组患儿孕周、体质量及病种比较无显著性差异(P均>0.05)，有可比性。
1.2 检测指标：吸气峰压(PIP)、吸气时间(Ti)、吸入氧浓度(FiO2)、氧合指数(OI= FiO2×平均动脉压(MAP)×100/动脉氧分压(PaO2))、呼气末正压(PEEP)、吸/呼比(I/E)、呼气潮气量(VTexp)、呼吸系统顺应性(Crs)和气道阻力(Raw)等。记录呼吸机并发症、平均通气时间及使用镇静剂次数(镇静剂为每次静脉注射安定0.5 mg/kg)。
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1.3 检测仪器及方法：美国Bicore CP-100肺功能监护仪，Varflex新生儿压力流速传感器，Smart Cath阻塞活瓣，惠普打印机。流速仪、阻塞活瓣连接于呼吸机Y管与气管导管之间，肺功能监护仪能自动监测压力、流速，自动计算各项肺功能参数。各项参数均测3次取均值，并有标准差显示。所有测量和校准自动完成，打印机记录所有测量结果。上机后0、1、2、12、24、48和72 h各检测1次上述指标并记录。呼吸机参数调节的目标：保持pH>725，PaO2 50~80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，经皮血氧饱和度(SpO2)达090~095，动脉二氧化碳分压(PaCO2)40~50 mm Hg，记录呼吸机参数。
1.4 统计学处理：所得资料以均数±标准差(x±s)表示，采用两样本均数t检验及χ2检验，Primer软件处理数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
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2.1 两组患儿72 h内PIP、OI、FiO2变化(表1)：在24 h内SIMV组PIP、OI和FiO2较IMV组下降快，差异有显著性；到48 h后3项指标两组间比较无显著性差异。
2.2 两组患儿72 h内VTexp、Crs、Raw变化(表2)：SIMV组VTexp、Crs和Raw在2~24 h大于IMV组，差异有显著性；48~72 h两组差异无显著性。
2.3 两组上机持续时间、使用镇静剂次数、并发症发生率比较(表3)：SIMV组镇静剂的使用次数明显低于IMV组，差异有显著性；上机持续时间、并发症发生次数、死亡率两组比较差异无显著性。
3 讨 论
所谓自主呼吸与机械通气的协调是指自主呼吸运动的节律、幅度、时相与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床称之为“合拍”。呼吸合拍的目的是在提高通气效率的同时减少通气并发症;减轻患者通气时的不适感及疼痛，有利于疾病的恢复;有利于机械通气护理及监护室管理。实现“合拍”通常采用下列3种方法：①抑制患者自主呼吸，通气参数由呼吸机控制；②减少呼吸机指令性通气，通气参数由患者决定；③实现自主呼吸与机械通气的同步。第一种方法适用于呼吸机治疗的早期，通常采用镇静剂及肌松剂等抑制患儿的自主呼吸，达到控制呼吸。本研究中IMV组患儿使用镇静剂的次数明显高于SIMV组，但此方法不利于患儿自主呼吸的恢复，抑制了咳嗽反射、不利于呼吸道痰液的排出，不利于对患儿自主呼吸和疾病恢复情况的观察，大量镇静剂和肌松剂的应用有降低肺顺应性、减少潮气量等缺点(1,2)。第二种方法仅适用于病情较轻和疾病的恢复期患者。第三种方法是目前提倡使用的同步通气方法。实现同步通气是以患者呼气、吸气运动为标准，进行识别和采样，通过呼吸机进行处理后控制呼吸机的工作时相，使呼吸机的“呼吸”时相与患者的呼吸同步。目前大多数呼吸机的同步模式采用的是辅助-控制通气模式(A/C)、SIMV、压力调节容量控制(PRVC)、压力支持通气(PSV)以及容量支持(VS)等(3)。近年来新生儿机械通气取得的进展之一是由患儿触发的同步机械通气(4)。以往认为新生儿特别是早产儿自主呼吸频率快，与呼吸机难以达到同步。随着呼吸机技术不断进步，新一代呼吸机应用了微电脑技术以及各种触发模式的研发，增强了触发灵敏度，减少反应时间等性能，使早产儿同步呼吸机治疗成为了可能。目前我院NICU使用的患儿触发通气(patient-triggered ventilation,PTV)系统是Bear 750 VS呼吸机，采用的是流量触发，触发灵敏度高，反应时间短(25～50 ms)，通气方式用SIMV。SIMV与IMV不同之处在于在设定的频率范围内机械呼吸由患儿自主呼吸触发，从而达到吸气同步，机械通气时患儿保持自主呼吸和IMV相同。本组患儿在开始用呼吸机时均处于疾病极期，需要较高的机械通气压力、频率和氧浓度，故开始使用呼吸机2 h内PIP、OI及FiO2两组差异无显著性；2 h后SIMV组PIP明显下降，VTexp明显增加，两组差异有显著性；12 h后SIMV组FiO2明显下降，两组差异有显著性；24 h SIMV组OI明显下降,两组差异有显著性。高氧浓度可引起氧中毒，高PIP可致气压伤，临床用机械通气的目标是以最低的FiO2和PIP维持通气和氧合。从本组结果显示，两种方法比较，SIMV更容易达到此目的，与文献报道SIMV改善氧合的结果相同(3,5)。同时研究结果亦显示，通气2 h后两组患儿的Crs、Raw差异有显著性，SIMV组优于IMV组。Crs即压力容积变化(Crs=ΔV/ΔP)，由于SIMV容易达到同步，减少了人机对抗，使呼吸系统阻力降低，同样的PIP下潮气量增加，Crs增加(6)；所需呼吸功低，改善通气和氧合，流量-容量环更稳定(7，8)。故同样潮气量下所需PIP低，由于潮气量增加，达到同样每分通气量所需呼吸频率降低。同时气体分布更均匀，通气/血流比例得到改善；又由于保留了自主呼吸,使静脉回流增加，因而同样的SaO2所需 FiO2较低。两组患儿出现的呼吸机并发症及过度通气现象的次数差异无显著性，可能与样本数较少或呼吸机使用的熟练程度有关，有待进一步增加样本量进行观察。呼吸机使用时间两组差异无显著性，这与原发病的控制有关。综上所述，本研究结果提示，早产儿呼吸衰竭机械通气使用SIMV模式时，较IMV能更快地降低FiO2、PIP和OI，较快改善VTexp和Crs，降低Raw，减少镇静剂和肌松剂的使用率。
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参考文献
1 American Thoracic Society / European Respiratory Society.Respiratory mechanics in infants:physiologic evaluation in health and disease(J).Am Rev Respir Dis,1993,147:477-496.
2 Burger R,Fanconi S,Simma B.Paralysis of ventilated newborn babies does not influence resistance of the total respiratory system(J).Eur Respir J,1999,14:357-362.
3 俞森洋.有关机械通气模式的几个问题(J).中国危重病急救医学，2002，14：707-709
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4 朱铁楠，刘大为.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变(J).中国危重病急救医学，1997，9：634-637
5 Kelvin D M,Crtt R D,Wirtschafter M.Continuous neonatal pulmonary mechanics with the Bicore CP-100 monitor(J).Neonatai Intensive Care,1992,11:55-61.
6 王少华,匡凤梧,吴仕孝,等.新生儿呼吸窘迫综合征呼吸力学的动态监测及临床意义(J).中国实用儿科杂志,2001,16:92-94.
7 Jarreau P H,Morrette G,Mussat P,et al.Patient-triggered ventilation decreases the work of breathing in neonates(J).Am J Respir Crit Care Med,1996,153:1176-1181.
8 秦英智.机械通气患者监护的现状(J).中国危重病急救医学,2003,15:398-400
作者单位：518045 广东省深圳市福田区妇幼保健院(王少华)；第一军医大学附属珠江医院新生儿科(杨军)；广东省中山市博爱医院(陈少波)；重庆医科大学儿童医院(匡凤梧)
作者简介：王少华(1965-)，男(汉族)，湖南省邵阳市人，医学硕士，副主任医师。, http://www.100md.com