SARS患者并发多器官功能障碍的临床分析
阴赬宏 王超 汤哲 文艳 张淑文 王宝恩
【摘要】 目的 对严重急性呼吸综合征(SARS)患者的相关器官功能障碍进行分析，探讨SARS患者并发多器官功能障碍综合征(MODS)的因素。方法回顾性分析135例SARS和13例并发MODS的SARS住院患者的临床资料。结果 SARS可导致器官功能障碍，主要有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、免疫系统损伤、心脏损害、肝功能损害、MODS等，发生率越高，病情越重，病死率越高。SARS引起MODS时，病死率高达92.3%，主要表现为ARDS(76.9%)、免疫系统损伤(92.3%)、心血管功能障碍(30.8%)、凝血功能障碍(61.5%)、肝功能损伤(38.5%)和肾功能障碍(53.8%)等。结论 SARS相关器官功能障碍与病情发展及预后密切相关。SARS并发MODS可能与SARS病毒所致免疫损伤、全身炎症反应综合征等有关。
【关键词】 严重急性呼吸综合征； 多器官功能障碍综合征； 临床分析
, 百拇医药
Clinical analysis of multiple organ dysfunction syndrome in patients suffering from SARSYIN Cheng-hong, WANG Chao, TANG Zhe, WEN Yan, ZHANG Shu-wen, WANG Bao-en.
Beijing Friendship Hospital， Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China
【Abstract】 Objective To analyze the features of organ dysfunction in severe acute respiratory syndrome(SARS) and the factors inducing multiple organ dysfunction syndrome(MODS) in these patients. Methods The clinical data of 135 SARS patients and 13 patients with severe SARS complicated by MODS were studied retrospectively. Results SARS could result in organ dysfunction. Its incidence rate was high, the patients' condition was severe, and the mortality was higher. SARS could end in MODS and the mortality was 92.3%. The main dysfunctioning organs were the lung(76.9%), the immune system(92.3%), the cardiovascular system(30.8%), the blood system(61.5%), the liver(38.5%), and the kidney(53.8%). Conclusion Dysfunction of organs are closely correlated with prognosis of SARS. The causes of MODS in SARS are probably injury to the immune system and systemic inflammatory response syndrome.
, 百拇医药
【Key words】 severe acute respiratory syndrome; multiple organ dysfunction syndrome; clinical analysis
严重急性呼吸综合征(SARS)是由冠状病毒引起的强烈传染性呼吸道疾病(1)，部分SARS重症患者可发展致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，极少数患者终末期可出现多器官功能衰竭(MOF)(2)，但尚未见SARS并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的系统报道。本研究拟对135例SARS确诊患者相关器官功能障碍情况及13例并发MODS的SARS患者临床资料进行分析，总结其特征，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：本组SARS患者均符合世界卫生组织(WHO)及北京防治非典型肺炎联合工作小组拟定的SARS和重症SARS诊断标准(3)。剔除发病后60~120 d IgG抗体检测阴性者。135例SARS患者既往均体健；13例并发MODS的SARS患者中9例既往有慢性病史，其中高血压5例次，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)3例次，糖尿病1例次，消化道溃疡1例次，脑血管病1例次，肝病2例次，13例患者均无呼吸道疾病史。
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1.2 研究方法：患者入院后均进行详细的病史询问(包括流行病史)及体格检查，辅助检查包括血常规、血生化、血气分析、T淋巴细胞亚群检测和X线胸片等。MODS诊断参照Marshall等(4)的MODS诊断标准，以住院期间有关检查的最差值进行器官或系统功能障碍状况评价：凝血功能障碍标准为血小板计数(PLT)<100×109/L；呼吸功能障碍标准为氧合指数(PO2/FiO2)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；免功能障碍标准按照CD4计数<400个/μl判断；心血管功能障碍标准按照有无休克来判断；肾功能障碍的标准为血清肌酐(SCr)>176 μmol/L；肝功能障碍为丙氨酸转氨酶(ALT)>80 U/L。
1.3 统计学方法：数据统计采用SPSS 11.0统计软件包，用Descriptive模块中的Frequencies计算频数；用Descriptives计算均数;用Crosstabs计算两组率间差异。器官或系统功能障碍状况以住院期间有关检查的最差值进行评价。
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2 结 果
2.1 患者一般情况：135例SARS患者中男60例(44.4%)，女75例(55.6%)，无性别间差异(P>0.05)；年龄18～83岁，平均(37.05±13.91)岁，青壮年(18~44岁)96例(71.1%)，中年(45~59岁)30例(22.2%)，老年(60岁及以上)9例(6.7%)；入院诊断轻症59例(43.7%)，重症76例(56.3%)；治愈118例(87.4%)，好转12例(8.9%)，死亡5例(3.7%)；住院时间6~61 d，平均(41.7±12.9)d。13例并发MODS的SARS患者中男8例(61.5%)，女5例(38.5%)；年龄24～77岁，平均(56.08±15.28)岁；入院诊断轻症1例(7.7%)，重症12例(92.3%)，最后诊断均为重症；存活1例(7.7%)，死亡12例(92.3%)；住院时间19~56 d,平均(38.1±12.2)d。
2.2 临床特征
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2.2.1 症状：主要症状为发热、咳嗽、乏力、气促、胸闷、呼吸困难等，可伴肌痛、关节痛、腹泻等。13例重症患者均有发热，体温持续4~49 d，平均(16.1±13.6)d，热型均为不规则热，体温37.8~40.0 ℃，平均(38.7±0.7)℃；7例(53.8%)患者有再发热。
2.2.2 135例SARS患者的相关器官功能障碍情况(表1)：SARS可导致器官功能障碍，加重病情发展，使病死率增高。本组病例有77.0%(104例)发生器官功能障碍；54.8%(74例)累及2个或2个以上器官功能障碍，其中轻症为44.1%(26例)，重症为63.2%(48例)，具有显著性差异(χ2=4.887，P<0.05)，病情危重者可发生MOF，病死率高达66.7%。SARS相关器官功能障碍主要为ARDS、心脏损害、肝功能损害、糖代谢异常等。
2.2.2.1 呼吸功能障碍(表2)：SARS轻症、重症患者呼吸困难发生率依次为3.4%(2例)和28.9%(22例)，具有显著性差异(χ2=12.53，P<0.001)。血气分析表明，轻症、重症患者氧分压(PO2)、血氧饱和度(SO2)、脉搏容量血氧饱和度(SpO2)降低及二氧化碳分压(PCO2)升高的百分率分别增高，与病情严重度密切相关。ARDS是患者的主要死因。
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2.2.2.2 免疫系统损伤(表3)：T细胞亚群改变表明，SARS患者免疫功能下降，CD3、CD4、CD8绝对值下降；且轻症、重症患者CD3、CD4、CD8绝对值具有显著性差异，但CD4/CD8比值未见差异。
2.2.2.3 心脏损害：心电图的变化表明，轻症、重症患者的心电图异常率分别为7.1%(4/56例)和24.3%(18/74例)，具有显著性差异(χ2=6.69,P<0.01)，主要表现为心律失常及心肌缺血等改变，其中轻症、重症患者的心律失常发生率分别为12.5%(7/56例)和20.3%(15/74例，χ2=5.54,P=0.06)；心肌缺血发生率分别为3.6%(2/56例)和15.1%(11/74例)，有显著性差异(χ2=4.62,P<0.05)。
心肌酶谱改变表明(表4)，SARS患者的乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，且随病情加重，LDH、HBDH异常百分率依次增高，与病情严重度密切相关。
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2.2.2.4 肝、肾功能障碍(表5)：67.2%的患者出现肝功能受损，ALT、天冬氨酸转氨酶(AST)升高，血清总蛋白和白/球蛋白比值降低；且血清总蛋白降低、白/球蛋白比值降低的百分率与病情严重度密切相关。5例尿素氮(BUN)升高，轻症、重症间无显著性差异，另有1例SCr升高。
2.2.2.5 糖代谢障碍：轻症、重症患者糖代谢障碍发生率依次增高，血糖值异常升高率分别为5.1%(3例)和31.6%(24例)，两者比较具有显著性差异(χ2=15.066，P<0.01)。
2.2.3 13例并发MODS的SARS患者实验室检查结果如下。
2.2.3.1 血常规分析：①白细胞(13例)：正常者30.8%，降低者23.1%，升高者46.1%。②中性粒细胞(11例)：正常者18.2%，升高者81.8%。③淋巴细胞(10例)：正常者40.0%，升高者60.0%。
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2.2.3.2 T细胞亚群变化(表6)：正常者15.4%，降低者76.9%，升高者7.7%。
2.3.3 血气分析：①PO2：正常者30.8%，降低者23.1%,升高者46.1%。②PCO2：正常者30.8%，降低者23.1%，升高者46.1%。③动脉血氧饱和度(SaO2)：正常者30.8%，降低者69.2%。④SpO2：正常者23.1%，降低者76.9%。⑤PO2/FiO2：正常者7.7%,降低者92.3%。
2.2.3.4 血清生化学改变：ALT升高者76.9%；AST升高者61.5%、降低者7.7%；血清总蛋白降低者92.3%，白/球蛋白比值降低者84.6%；BUN升高者61.5%，SCr升高者30.8%；CPK降低者7.7%、升高者30.8%，CK-MB升高者42.6%，LDH升高者100.0%，HBDH升高者100.0%；甘油三酯(TG)降低者7.7%、升高者15.4%，总胆固醇(CHL)降低者53.8%；血糖降低者7.7%、升高者76.9%；血钾降低者46.2%，血钠降低者15.4%、升高者15.4%，血氯降低者53.8%、升高者20.0%。11例患者检测血钙，其中有90.9%降低。
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2.2.3.5 胸部放射学检查：13例SARS患者中有38.5%的患者合并胸水，患者肺病变、肺叶受损、肺受损面积见表7。
2.2.3.6 心电图检查：重症患者多伴有心脏受累，13例中，11例进行了心电图检查，其中90.9%的患者心电图异常(心律失常者63.6%，心肌缺血改变者72.7%)。
2.3 13例重症SARS患者的治疗如下。
2.3.1 抗生素治疗：患者均应用抗生素治疗，使用时间1~57 d，平均34.2 d。
2.3.2 糖皮质激素治疗：患者均用甲基泼尼松龙治疗，剂量为40~1 000 mg，平均用量361.54 mg，大剂量冲击治疗时间平均2 d，糖皮质激素总使用时间为3~57 d，平均28.1 d。
2.3.3 抗病毒、抗真菌、免疫增强剂治疗：69.2%的患者使用了抗病毒治疗，抗病毒药物使用时间7~14 d，平均10.4 d；61.5%使用了抗真菌治疗，抗真菌药物使用时间3~7 d，平均4.6 d；38.5%使用了免疫增强剂治疗，使用时间21~28 d，平均19.4 d。
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2.3.4 中药治疗：23.1%的患者使用了中药治疗，使用时间7~19 d，平均13.3 d。
2.3.5 呼吸机治疗：61.5%患者用无创呼吸机治疗，平均6.6 d；38.5%用有创呼吸机治疗，平均7.2 d。
2.4 13例并发MODS的SARS患者器官或系统功能指标见表8，表9。
3 讨 论
SARS病毒的主要靶器官为肺，使肺发生炎性改变，表现为急性肺损伤，影响肺组织的气体交换功能，导致机体缺氧和CO2潴留。SARS病毒能引起级联反应，导致多器官或系统损伤或发生MODS，病情严重者较轻症患者更容易并发器官功能障碍，主要有ARDS、MODS以及免疫系统、心脏及肝功能损害等。SARS患者常有心电图改变，主要表现为心律失常、心肌缺血等。心肌酶谱异常，且LDH、HBDH异常百分率与病情严重度密切相关；CK-MB为心肌损伤特异性诊断指标，而LDH、CPK、HBDH等还可来自其他组织。重症SARS发生MODS患者心血管功能障碍主要表现为休克。ALT、AST升高以及血清总蛋白、白/球蛋白比值降低的百分率增高，表明SARS可合并肝功能障碍(5)，且血清总蛋白降低、白/球蛋白比值降低的百分率与病情严重度密切相关。SARS合并肝功能障碍可能与病毒引起全身炎症反应综合征(SIRS)(6，7)和代谢异常(8，9)等有关。免疫系统是SARS病毒主要损害的系统之一，重症、死亡患者外周血淋巴细胞计数降低、T淋巴细胞亚群计数降低均较轻症患者为重(10)。本研究发现，SARS患者免疫功能下降，CD3、CD4、CD8绝对值明显降低，与病情严重度密切相关。表明观察CD3、CD4、CD8绝对值的变化对判断SARS病情变化及严重程度具有重要意义。糖代谢障碍亦有发生，且血糖异常升高的百分率与病情严重度及预后相关，其原因可能与重症患者应激反应、肝脏受损致糖代谢异常以及患者应用较大剂量的糖皮质激素有关。脑组织对缺氧异常敏感，患者的精神障碍可能与SARS的缺氧性损伤密切有关；消化道出血可能与激素的应用有关。凝血功能障碍是脓毒症、MODS发生的重要机制之一(11)。本研究中，13例重症SARS合并MODS患者中有8例发生凝血功能障碍，可能与ARDS时肺微血管中出现血小板凝集和微血栓，以及合并重症感染有关。表明对于重症SARS患者，应注意其外周血小板计数，在抗感染同时进行必要的抗凝治疗，对降低重症SARS病死率可能具有一定价值。MODS时，肾功能障碍发生率较高。本研究表明，13例重症SARS合并MODS患者中有4例发生肾功能衰竭，因此，对重症SARS合并肾功能障碍患者进行肾脏替代治疗是有益的。MODS的病死率随着受累器官数目的增加而增高(12)。本研究显示，SARS并发多器官功能障碍的脏器数目为2~4个以上者，病死率为92.3%。提示在治疗中应加强脏器功能支持，减少脏器衰竭发生的数目，以降低SARS病死率。
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参考文献
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3 中华人民共和国卫生部办公厅.传染性非典型肺炎临床诊断标准(S).中华人民共和国卫生部，2003-05-03.4 Marshall J C,Cook D J,Christou N V,et al.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome(J).Crit Care Med,1995,23:1638-1652.
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9 关玉娟，唐小平，尹炽标，等.SARS患者的肝脏损害(J).中国危重病急救医学，2004，16：267-270.
10 阴赤贞宏，王超，汤哲，等.成人SARS病情严重度的临床研究(J).中国急救医学，2004，24:248-250.
11 程尉新，林洪远，盛志勇.凝血系统紊乱在多器官功能不全综合征发病中的作用(J).中国危重病急救医学，2000，12：632-635.
12 王超，张淑文，阴赤贞宏，等.多器官功能衰竭综合征的死亡危险因素分析(J).中华急诊医学杂志，2004，13：110-112
作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院(阴赤贞宏,王超,文艳,张淑文,王宝恩)；首都医科大学宣武医院(汤哲)
作者简介：阴赬宏(1965-)，男(汉族)，医学博士，副研究员，主要从事感染及危重病医学的临床与实验研究。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 对严重急性呼吸综合征(SARS)患者的相关器官功能障碍进行分析，探讨SARS患者并发多器官功能障碍综合征(MODS)的因素。方法回顾性分析135例SARS和13例并发MODS的SARS住院患者的临床资料。结果 SARS可导致器官功能障碍，主要有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、免疫系统损伤、心脏损害、肝功能损害、MODS等，发生率越高，病情越重，病死率越高。SARS引起MODS时，病死率高达92.3%，主要表现为ARDS(76.9%)、免疫系统损伤(92.3%)、心血管功能障碍(30.8%)、凝血功能障碍(61.5%)、肝功能损伤(38.5%)和肾功能障碍(53.8%)等。结论 SARS相关器官功能障碍与病情发展及预后密切相关。SARS并发MODS可能与SARS病毒所致免疫损伤、全身炎症反应综合征等有关。
【关键词】 严重急性呼吸综合征； 多器官功能障碍综合征； 临床分析
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Clinical analysis of multiple organ dysfunction syndrome in patients suffering from SARSYIN Cheng-hong, WANG Chao, TANG Zhe, WEN Yan, ZHANG Shu-wen, WANG Bao-en.
Beijing Friendship Hospital， Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China
【Abstract】 Objective To analyze the features of organ dysfunction in severe acute respiratory syndrome(SARS) and the factors inducing multiple organ dysfunction syndrome(MODS) in these patients. Methods The clinical data of 135 SARS patients and 13 patients with severe SARS complicated by MODS were studied retrospectively. Results SARS could result in organ dysfunction. Its incidence rate was high, the patients' condition was severe, and the mortality was higher. SARS could end in MODS and the mortality was 92.3%. The main dysfunctioning organs were the lung(76.9%), the immune system(92.3%), the cardiovascular system(30.8%), the blood system(61.5%), the liver(38.5%), and the kidney(53.8%). Conclusion Dysfunction of organs are closely correlated with prognosis of SARS. The causes of MODS in SARS are probably injury to the immune system and systemic inflammatory response syndrome.
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【Key words】 severe acute respiratory syndrome; multiple organ dysfunction syndrome; clinical analysis
严重急性呼吸综合征(SARS)是由冠状病毒引起的强烈传染性呼吸道疾病(1)，部分SARS重症患者可发展致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，极少数患者终末期可出现多器官功能衰竭(MOF)(2)，但尚未见SARS并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的系统报道。本研究拟对135例SARS确诊患者相关器官功能障碍情况及13例并发MODS的SARS患者临床资料进行分析，总结其特征，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：本组SARS患者均符合世界卫生组织(WHO)及北京防治非典型肺炎联合工作小组拟定的SARS和重症SARS诊断标准(3)。剔除发病后60~120 d IgG抗体检测阴性者。135例SARS患者既往均体健；13例并发MODS的SARS患者中9例既往有慢性病史，其中高血压5例次，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)3例次，糖尿病1例次，消化道溃疡1例次，脑血管病1例次，肝病2例次，13例患者均无呼吸道疾病史。
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1.2 研究方法：患者入院后均进行详细的病史询问(包括流行病史)及体格检查，辅助检查包括血常规、血生化、血气分析、T淋巴细胞亚群检测和X线胸片等。MODS诊断参照Marshall等(4)的MODS诊断标准，以住院期间有关检查的最差值进行器官或系统功能障碍状况评价：凝血功能障碍标准为血小板计数(PLT)<100×109/L；呼吸功能障碍标准为氧合指数(PO2/FiO2)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；免功能障碍标准按照CD4计数<400个/μl判断；心血管功能障碍标准按照有无休克来判断；肾功能障碍的标准为血清肌酐(SCr)>176 μmol/L；肝功能障碍为丙氨酸转氨酶(ALT)>80 U/L。
1.3 统计学方法：数据统计采用SPSS 11.0统计软件包，用Descriptive模块中的Frequencies计算频数；用Descriptives计算均数;用Crosstabs计算两组率间差异。器官或系统功能障碍状况以住院期间有关检查的最差值进行评价。
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2 结 果
2.1 患者一般情况：135例SARS患者中男60例(44.4%)，女75例(55.6%)，无性别间差异(P>0.05)；年龄18～83岁，平均(37.05±13.91)岁，青壮年(18~44岁)96例(71.1%)，中年(45~59岁)30例(22.2%)，老年(60岁及以上)9例(6.7%)；入院诊断轻症59例(43.7%)，重症76例(56.3%)；治愈118例(87.4%)，好转12例(8.9%)，死亡5例(3.7%)；住院时间6~61 d，平均(41.7±12.9)d。13例并发MODS的SARS患者中男8例(61.5%)，女5例(38.5%)；年龄24～77岁，平均(56.08±15.28)岁；入院诊断轻症1例(7.7%)，重症12例(92.3%)，最后诊断均为重症；存活1例(7.7%)，死亡12例(92.3%)；住院时间19~56 d,平均(38.1±12.2)d。
2.2 临床特征
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2.2.1 症状：主要症状为发热、咳嗽、乏力、气促、胸闷、呼吸困难等，可伴肌痛、关节痛、腹泻等。13例重症患者均有发热，体温持续4~49 d，平均(16.1±13.6)d，热型均为不规则热，体温37.8~40.0 ℃，平均(38.7±0.7)℃；7例(53.8%)患者有再发热。
2.2.2 135例SARS患者的相关器官功能障碍情况(表1)：SARS可导致器官功能障碍，加重病情发展，使病死率增高。本组病例有77.0%(104例)发生器官功能障碍；54.8%(74例)累及2个或2个以上器官功能障碍，其中轻症为44.1%(26例)，重症为63.2%(48例)，具有显著性差异(χ2=4.887，P<0.05)，病情危重者可发生MOF，病死率高达66.7%。SARS相关器官功能障碍主要为ARDS、心脏损害、肝功能损害、糖代谢异常等。
2.2.2.1 呼吸功能障碍(表2)：SARS轻症、重症患者呼吸困难发生率依次为3.4%(2例)和28.9%(22例)，具有显著性差异(χ2=12.53，P<0.001)。血气分析表明，轻症、重症患者氧分压(PO2)、血氧饱和度(SO2)、脉搏容量血氧饱和度(SpO2)降低及二氧化碳分压(PCO2)升高的百分率分别增高，与病情严重度密切相关。ARDS是患者的主要死因。
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2.2.2.2 免疫系统损伤(表3)：T细胞亚群改变表明，SARS患者免疫功能下降，CD3、CD4、CD8绝对值下降；且轻症、重症患者CD3、CD4、CD8绝对值具有显著性差异，但CD4/CD8比值未见差异。
2.2.2.3 心脏损害：心电图的变化表明，轻症、重症患者的心电图异常率分别为7.1%(4/56例)和24.3%(18/74例)，具有显著性差异(χ2=6.69,P<0.01)，主要表现为心律失常及心肌缺血等改变，其中轻症、重症患者的心律失常发生率分别为12.5%(7/56例)和20.3%(15/74例，χ2=5.54,P=0.06)；心肌缺血发生率分别为3.6%(2/56例)和15.1%(11/74例)，有显著性差异(χ2=4.62,P<0.05)。
心肌酶谱改变表明(表4)，SARS患者的乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，且随病情加重，LDH、HBDH异常百分率依次增高，与病情严重度密切相关。
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2.2.2.4 肝、肾功能障碍(表5)：67.2%的患者出现肝功能受损，ALT、天冬氨酸转氨酶(AST)升高，血清总蛋白和白/球蛋白比值降低；且血清总蛋白降低、白/球蛋白比值降低的百分率与病情严重度密切相关。5例尿素氮(BUN)升高，轻症、重症间无显著性差异，另有1例SCr升高。
2.2.2.5 糖代谢障碍：轻症、重症患者糖代谢障碍发生率依次增高，血糖值异常升高率分别为5.1%(3例)和31.6%(24例)，两者比较具有显著性差异(χ2=15.066，P<0.01)。
2.2.3 13例并发MODS的SARS患者实验室检查结果如下。
2.2.3.1 血常规分析：①白细胞(13例)：正常者30.8%，降低者23.1%，升高者46.1%。②中性粒细胞(11例)：正常者18.2%，升高者81.8%。③淋巴细胞(10例)：正常者40.0%，升高者60.0%。
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2.2.3.2 T细胞亚群变化(表6)：正常者15.4%，降低者76.9%，升高者7.7%。
2.3.3 血气分析：①PO2：正常者30.8%，降低者23.1%,升高者46.1%。②PCO2：正常者30.8%，降低者23.1%，升高者46.1%。③动脉血氧饱和度(SaO2)：正常者30.8%，降低者69.2%。④SpO2：正常者23.1%，降低者76.9%。⑤PO2/FiO2：正常者7.7%,降低者92.3%。
2.2.3.4 血清生化学改变：ALT升高者76.9%；AST升高者61.5%、降低者7.7%；血清总蛋白降低者92.3%，白/球蛋白比值降低者84.6%；BUN升高者61.5%，SCr升高者30.8%；CPK降低者7.7%、升高者30.8%，CK-MB升高者42.6%，LDH升高者100.0%，HBDH升高者100.0%；甘油三酯(TG)降低者7.7%、升高者15.4%，总胆固醇(CHL)降低者53.8%；血糖降低者7.7%、升高者76.9%；血钾降低者46.2%，血钠降低者15.4%、升高者15.4%，血氯降低者53.8%、升高者20.0%。11例患者检测血钙，其中有90.9%降低。
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2.2.3.5 胸部放射学检查：13例SARS患者中有38.5%的患者合并胸水，患者肺病变、肺叶受损、肺受损面积见表7。
2.2.3.6 心电图检查：重症患者多伴有心脏受累，13例中，11例进行了心电图检查，其中90.9%的患者心电图异常(心律失常者63.6%，心肌缺血改变者72.7%)。
2.3 13例重症SARS患者的治疗如下。
2.3.1 抗生素治疗：患者均应用抗生素治疗，使用时间1~57 d，平均34.2 d。
2.3.2 糖皮质激素治疗：患者均用甲基泼尼松龙治疗，剂量为40~1 000 mg，平均用量361.54 mg，大剂量冲击治疗时间平均2 d，糖皮质激素总使用时间为3~57 d，平均28.1 d。
2.3.3 抗病毒、抗真菌、免疫增强剂治疗：69.2%的患者使用了抗病毒治疗，抗病毒药物使用时间7~14 d，平均10.4 d；61.5%使用了抗真菌治疗，抗真菌药物使用时间3~7 d，平均4.6 d；38.5%使用了免疫增强剂治疗，使用时间21~28 d，平均19.4 d。
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2.3.4 中药治疗：23.1%的患者使用了中药治疗，使用时间7~19 d，平均13.3 d。
2.3.5 呼吸机治疗：61.5%患者用无创呼吸机治疗，平均6.6 d；38.5%用有创呼吸机治疗，平均7.2 d。
2.4 13例并发MODS的SARS患者器官或系统功能指标见表8，表9。
3 讨 论
SARS病毒的主要靶器官为肺，使肺发生炎性改变，表现为急性肺损伤，影响肺组织的气体交换功能，导致机体缺氧和CO2潴留。SARS病毒能引起级联反应，导致多器官或系统损伤或发生MODS，病情严重者较轻症患者更容易并发器官功能障碍，主要有ARDS、MODS以及免疫系统、心脏及肝功能损害等。SARS患者常有心电图改变，主要表现为心律失常、心肌缺血等。心肌酶谱异常，且LDH、HBDH异常百分率与病情严重度密切相关；CK-MB为心肌损伤特异性诊断指标，而LDH、CPK、HBDH等还可来自其他组织。重症SARS发生MODS患者心血管功能障碍主要表现为休克。ALT、AST升高以及血清总蛋白、白/球蛋白比值降低的百分率增高，表明SARS可合并肝功能障碍(5)，且血清总蛋白降低、白/球蛋白比值降低的百分率与病情严重度密切相关。SARS合并肝功能障碍可能与病毒引起全身炎症反应综合征(SIRS)(6，7)和代谢异常(8，9)等有关。免疫系统是SARS病毒主要损害的系统之一，重症、死亡患者外周血淋巴细胞计数降低、T淋巴细胞亚群计数降低均较轻症患者为重(10)。本研究发现，SARS患者免疫功能下降，CD3、CD4、CD8绝对值明显降低，与病情严重度密切相关。表明观察CD3、CD4、CD8绝对值的变化对判断SARS病情变化及严重程度具有重要意义。糖代谢障碍亦有发生，且血糖异常升高的百分率与病情严重度及预后相关，其原因可能与重症患者应激反应、肝脏受损致糖代谢异常以及患者应用较大剂量的糖皮质激素有关。脑组织对缺氧异常敏感，患者的精神障碍可能与SARS的缺氧性损伤密切有关；消化道出血可能与激素的应用有关。凝血功能障碍是脓毒症、MODS发生的重要机制之一(11)。本研究中，13例重症SARS合并MODS患者中有8例发生凝血功能障碍，可能与ARDS时肺微血管中出现血小板凝集和微血栓，以及合并重症感染有关。表明对于重症SARS患者，应注意其外周血小板计数，在抗感染同时进行必要的抗凝治疗，对降低重症SARS病死率可能具有一定价值。MODS时，肾功能障碍发生率较高。本研究表明，13例重症SARS合并MODS患者中有4例发生肾功能衰竭，因此，对重症SARS合并肾功能障碍患者进行肾脏替代治疗是有益的。MODS的病死率随着受累器官数目的增加而增高(12)。本研究显示，SARS并发多器官功能障碍的脏器数目为2~4个以上者，病死率为92.3%。提示在治疗中应加强脏器功能支持，减少脏器衰竭发生的数目，以降低SARS病死率。
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作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院(阴赤贞宏,王超,文艳,张淑文,王宝恩)；首都医科大学宣武医院(汤哲)
作者简介：阴赬宏(1965-)，男(汉族)，医学博士，副研究员，主要从事感染及危重病医学的临床与实验研究。, http://www.100md.com