2004年中国高血压防治指南(实用本)(续)中国高血压防治指南起草委员会
续2004年12月16日13版
血 压 测 量
诊所血压
1. 选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。
2.袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。
3. 被测量者至少安静休息5分钟。
4. 被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。
5.将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
6. 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。小于12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。
7. 应间隔1～2 分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mm Hg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。
动态血压
使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80 mm Hg，白昼平均值<135/85 mm Hg，夜间平均值 <125/75 mm Hg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%～20%。
高血压的治疗
治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医师在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。
治疗策略
检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医师应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。
非药物治疗(改变生活方式)
一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄入量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值或高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。
高血压的药物治疗
治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。
治疗原则：(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。(2)为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主要降压药物选用可临床参考表4。
5.降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
·利尿剂和β受体阻滞剂。
·利尿剂和ACEI或ARB。
·钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂。
·钙拮抗剂和ACEI或ARB。
·钙拮抗剂和利尿剂。
·α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
必要时也可用其他组合，包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。
合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；
采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。
未完待续
表4 主要降压药物选用的临床参考
禁忌证
类别适应证强制性可能
利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠
单纯收缩期高血压
利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾
β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律II-III度房室阻滞，哮喘，慢性周围血管病糖耐量减低
失常，充血性心力衰竭，妊娠阻塞性肺病运动员或经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压，周围血管病，妊娠，快速心律失常
单纯收缩期高血压，心绞痛充血性心力衰竭
颈动脉粥样硬化
钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化II-III度房室阻滞
(维拉帕米地尔硫)室上性心动过速充血性心力衰竭
ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，
左室功能不全，非糖尿病肾病，双侧肾动脉狭窄
1型糖尿病肾病，蛋白尿
ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾
糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚双侧肾动脉狭窄
ACEI所致咳嗽
α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭, 百拇医药
血 压 测 量
诊所血压
1. 选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。
2.袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。
3. 被测量者至少安静休息5分钟。
4. 被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。
5.将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
6. 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。小于12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。
7. 应间隔1～2 分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mm Hg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。
动态血压
使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80 mm Hg，白昼平均值<135/85 mm Hg，夜间平均值 <125/75 mm Hg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%～20%。
高血压的治疗
治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医师在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。
治疗策略
检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医师应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。
非药物治疗(改变生活方式)
一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄入量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值或高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。
高血压的药物治疗
治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。
治疗原则：(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。(2)为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主要降压药物选用可临床参考表4。
5.降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
·利尿剂和β受体阻滞剂。
·利尿剂和ACEI或ARB。
·钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂。
·钙拮抗剂和ACEI或ARB。
·钙拮抗剂和利尿剂。
·α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
必要时也可用其他组合，包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。
合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；
采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。
未完待续
表4 主要降压药物选用的临床参考
禁忌证
类别适应证强制性可能
利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠
单纯收缩期高血压
利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾
β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律II-III度房室阻滞，哮喘，慢性周围血管病糖耐量减低
失常，充血性心力衰竭，妊娠阻塞性肺病运动员或经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压，周围血管病，妊娠，快速心律失常
单纯收缩期高血压，心绞痛充血性心力衰竭
颈动脉粥样硬化
钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化II-III度房室阻滞
(维拉帕米地尔硫)室上性心动过速充血性心力衰竭
ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，
左室功能不全，非糖尿病肾病，双侧肾动脉狭窄
1型糖尿病肾病，蛋白尿
ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾
糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚双侧肾动脉狭窄
ACEI所致咳嗽
α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭, 百拇医药