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百名博士中医临症精华:癌性疼痛中医论治八法
http://www.100md.com 2004年12月30日 《中国中医药报》 第2269期
     癌性疼痛是晚期肿瘤病人的常见症状。从临床上看癌痛的的病因病机可概括为“不通”、“不荣”两方面,表现为“虚”、“实”两种证候群。当然,它们并非绝对相分,就癌瘤发生的本质而言,在于本虚标实,虚实错杂,所以,癌痛的发生亦是多因素作用的结果,临床中亦常表现为虚实相兼。但由于肿瘤不同的阶段发展过程中病机有异,虚实亦有偏重之别,一般而言,肿瘤早期、中期以实痛为主,晚期以虚痛为主,或虚实并见。临床治法亦因癌痛病机的不同而异,就癌痛而言,主要治法如下:

    一、散寒止痛法

    寒邪凝滞,阳气不达,气血不畅,经气闭阻则可致疼痛的发生。中医学认为肿瘤为阴寒证,其本质在于“阴成形”,而癌瘤是产生癌性疼痛的病理基础,故癌痛的发生亦多与阴寒之邪有关。临床中常见:疼痛或缓或急,常有冷感,痛有定处,得温痛减,或喜按,遇寒加剧。兼有面色苍白、形寒神怯、四肢不温、大便溏薄、小便清长等全身症状。舌质淡暗、舌体胖大或有齿痕,舌苔薄白,脉沉细或濡。治以温阳散寒、通络止痛,常选用附子、肉桂、细辛、干姜、丁香、乌药、桂枝、川椒、荜茇、小茴香、吴茱萸、川乌等药。本法一般适应于肿瘤进展期或晚期患者。因寒为阴邪,其性凝滞,易阻碍气机,导致气滞血瘀,故临床中常加入活血化瘀之品,如:玄胡、川楝、木香、桃仁、红花等。

    二、活血止痛法

    瘀血疼痛在癌性疼痛中最为常见。中医学认为癌瘤是产生癌痛的重要的病理生理基础,而其与血瘀关系密切,血瘀既是癌瘤发生的病理机制之一,又是肿瘤病变过程中的病理产物,瘀血内阻每致络脉不通,不通则痛,因此,通常在不同肿瘤的各个阶段均可见瘀血作痛的征象。活血化瘀止痛不仅可以使瘀阻的络脉再通,疼痛缓解,亦可以通过化瘀消除癌瘤产生的病理因素,达到抑癌缩瘤、控制肿瘤发展的目的,从而解除癌痛发生的病理生理机制。

    瘀血疼痛的特征是痛如针刺,痛处固定,拒按,夜间痛甚。常兼有面色晦暗,形体消瘦,肌肤甲错或有瘀斑、瘀点,痛处常触及包块,舌暗或有瘀斑,舌底脉络迂曲,脉涩。治宜活血化瘀、通络止痛,药选丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药、益母草、土元、王不留行、当归等。临床使用活血化瘀药时亦应注意辨证施药,区分不同活血药的特点。同时,考虑到气血之间的关系,在应用此类药物时一定要配合行气药,这样,才能达到“气行则血行”,使活血药发挥更大的作用。

    三、行气止痛法

    气机郁结与肿瘤及癌痛有着极为密切的关系,可以说,行气止痛法不仅贯穿了肿瘤治疗的始末,亦在癌性疼痛的治疗中占有重要的地位。

    中医学认为引起气机郁滞的病因主要是七情所伤,七情与人体气血有着重要的关系,七情太过或不及均可引起体内气血运行失常,气机阻滞,血为之停,津为之凝,经络为之不通,气血津液结聚而不行,日久则导致各种癌痛的发生。气机郁结而致癌痛的特点:多见于内脏肿瘤,尤其是消化系统的肿瘤。疼痛性质多为胀痛,痛无定处,遇情志刺激加重。患者往往精神抑郁,或易激动、躁动不安。伴脘腹满闷、嗳气、食少纳呆、善太息,舌淡苔薄白,脉弦。治疗以疏肝理气、解郁止痛为法,药选柴胡、青皮、香附、佛手、陈皮、川楝子、乌药、厚朴、八月札、枳实、木香、姜黄、薤白等。临床应用理气止痛药时,应根据疼痛的部位、性质等结合不同理气药的特点,辨证施药。如:疼痛在胸肺者,选薤白、枳实、栝楼;疼在两胁者,选柴胡、香附、佛手、青皮、川楝子;疼痛在胃脘者,选延胡索、木香、厚朴、陈皮、乌药;疼痛在少腹者,选小茴香、莱菔子、荔枝核等。对于气滞疼痛,除选用理气止痛药外,亦应根据引起气郁的原因及兼证,进行合理配伍。本类药物多为辛温香燥之品,易耗气伤阴,故应中病即止,对于肿瘤病人,特别是晚期患者使用时应注意配伍益气养阴补血之品,以防更伤气阴。

    四、化痰止痛法

    适用于痰浊阻滞脏腑经络或结聚四肢百骸,经气不利而致的癌痛。中医学认为:肿瘤是癌痛的病理基础,而痰湿凝滞与肿瘤的发生关系密切。痰浊是水液代谢失调的产物,痰浊内停,聚而为瘤,阻碍气血运行而导致癌痛。疼痛多为钝痛、隐痛、胀痛、木痛等,同时伴有痰涎壅盛、呕吐痰浊、咽喉不利,舌苔厚腻,脉滑。治宜化痰通络、散结止痛,药选半夏、南星、贝母、昆布、僵蚕、皂荚、甘遂、山慈菇、栝楼等。

    五、清热止痛法

    火热之毒是恶性肿瘤发病的重要病理基础之一,亦是癌痛产生的主要病因。火热之邪,最易灼伤津血,壅塞经络,而至疼痛的发生。热毒内蕴而致的癌性疼痛多见于中晚期肿瘤患者,尤其是当肿瘤体积迅速增长,伴有坏死或继发感染时,更易发生。临床见痛势较剧,呈热痛,得冷稍减,或见局部红肿,或酿脓,皮肤变蜡黄色,溃破后流脓血,或出现高热等全身中毒症状。舌质红绛,苔薄黄,脉数。治宜清热解毒、泻火止痛,方选黄连解毒汤、清瘟败毒饮、当归芦荟丸等加减。常用药物半枝莲、黄连、黄柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英、石膏、山栀、白花蛇舌草、野菊花、败酱草、龙胆草、山豆根、蚤休、苦参、大黄、牛黄、青黛等。研究表明:清热解毒药能控制和消除肿瘤周围的炎症和感染,所以能减轻局部疼痛,在恶性肿瘤某一阶段起到一定程度的控制发展作用;同时,清热解毒药又具有较强的抗瘤活性,因此,清热解毒法是癌性疼痛治疗中的常用治法之一。本类药物大多苦寒,能败伤胃气,体质虚弱者,应用时勿忘调护胃气。此外,临床中,肿瘤患者所表现出来的热性证候往往极为复杂,须辨别热邪所在的部位和病情发展的不同阶段,以及不同的兼症,辨证地应用不同的清热解毒药,才能取得比较满意的效果。如:晚期肺癌病人出现胸痛、咳嗽、发热、咯血等证,辨证为热毒在肺,选用石上柏、鱼腥草、夏枯草、蒲公英等清热解毒药;若邪热炽盛,久必伤阴,须选用沙参、麦冬、玉竹等养阴清热,加用藕节、茅根、生地、地骨皮等凉血清热药。热毒蕴结于不同的部位,其选药亦不同。热在上焦,选黄芩;在胃肠,选黄连;在下焦,选黄柏;在肝胆,选龙胆草;而三焦热,选山栀等。根据不同的肿瘤所致的疼痛,作到“辨癌选药”,如肺癌痛,选鱼腥草、黄芩等;消化道肿瘤疼痛,选半枝莲、干蟾皮等。

    六、固涩止痛法

    适用于恶性肿瘤晚期,正气虚脱,经络脏腑失养而致疼痛者。在临床中,我们发现癌症患者到了晚期,伴随着恶液质的出现,机体元气大伤,正气欲脱,无力抗邪,癌细胞迅速扩散、浸润,是产生或加速癌性疼痛的重要因素之一。此阶段正气虚脱已成为矛盾的主要方面,依据中医"急则治标"的原则,予固涩之法以补之。通过固涩法一方面可固涩正气,使之不轻意耗散;其次间接固涩过度增长的肿瘤细胞,使之发展缓慢,并延缓癌细胞扩散转移。此类药多属甘涩、咸涩、苦涩之品,甘酸化阴,咸涩固精,甘助脾以生气血,咸助肾以保精液,正气得充,经脉得养,疼痛自止。常用方剂:桃花汤、乌梅丸、五味子丸等。常用药物:五味子、乌梅、龙骨、牡蛎、诃子、芡实、乌贼骨、赤石脂、莲子、罂粟壳、刺猥皮等。一般而言,固涩法的运用,只是治标之法,为及时收敛正气的耗散,防止因虚脱而致的正气衰竭,暂时缓解疼痛的发生或加剧。但产生这些症状的根本在于正气的虚弱,所以,需与相应的补益药配合应用,以期标本兼治,使气血津液得充,经络脏腑得养,从根本解除疼痛的发生。

    七、安神止痛法

    适用于各种癌性疼痛,特别是伴有明显的心理因素的患者。中医学认为疼痛的发生与心理情志关系极为密切,情志变化对疼痛的影响,在癌痛中表现尤为突出。现代研究根据癌痛多因素概念提出,患者对痛的认识,对“死”的恐惧,情绪的忧伤,心理上的忧郁和绝望,都会影响癌痛的感觉,肿瘤病人常因紧张、焦虑、忧郁、愤怒等而发生疼痛。因此,临床中对癌痛的治疗,除了家庭单位、医护人员及朋友的体贴、关心、照顾外,药物治疗是不可缺少的。通过药物,可达到镇静安神、宁心定志的目的。常用方剂如朱砂安神丸、养心汤、远志丸等。常用药物:龙骨、酸枣仁、珍珠母、远志、琥珀、磁石、合欢皮等。当然,安神止痛亦只能作为一种辅助方法,在临床中亦应结合辨证,与其他方法配合应用,才能收到良好的治疗效果。

    八、补虚止痛法

    中医学认为肿瘤的基本病理在于正虚邪实。因此,正气不足,气血津液亏虚,脏腑经络失养而致“不荣则痛”、“因虚致痛”是癌痛发生的主要病机之一。其贯穿了癌性疼痛发展的始终,尤以肿瘤晚期更为突出。可见,补虚止痛法在癌性疼痛的治疗中具有重要的作用。

    临床中,因虚而痛的特点是痛势隐隐,绵绵不休,疲劳后尤剧,伴形体消瘦,面色无华,身倦乏力,神疲懒言,舌淡苔薄白,脉细弱等症。依据中医“损者益之”,“虚则补之”的原则,针对在气、在血、在阴、在阳、在脏、在腑的不同,分别施以不同的补法。如:气虚者,以补气止痛,常用药物如黄芪、党参、白术等;血虚而痛者,常选用当归、鸡血藤、白芍、何首乌等;阳虚而痛者,宜温阳止痛,常选用:补骨脂、杜仲、续断等;阴虚而痛者选用沙参、麦冬、黄精、女贞子、龟板等。对于气血阴阳俱虚者,宜气(阳)血(阴)双补,以期正气来复,发挥其营养、温煦的作用。在辨别气血阴阳不同的时侯,应注意结合脏腑辨证,一般认为癌痛的发生与脾、肾关系密切。有研究表明:健脾益气药物能增加肿瘤患者的抗痛能力,应用补肾药物有助于疼痛的控制。如:对肺癌造成的严重胸痛,在应用养阴药的同时,加仙灵脾、肉苁蓉、仙茅等补肾药,临床取得较好的效果。

    癌性疼痛的发生本身是多因素共同作用的结果。在其发病过程中,既存在病理性改变,又存在心理因素;既有“不荣则痛”的病机,又有“因实致痛”的病理等,因此,临床应用上述法则时,一定要注意结合辨证,综合分析,合理配伍,才能发挥更好的治疗效应。

    作者简介

    李忠,男,35岁,临床医学博士,副主任医师、副教授、硕士研究生导师。1997年毕业于北京中医药大学。现任中华中医药学会中医肿瘤分会委员,中华中医药学会外治分会副秘书长,中华中医药学会新型给药技术协作组秘书长。师从国内著名中医肿瘤专家王沛教授,长期从事中医药及中西医结合治疗恶性肿瘤的临床、科研和教学工作,尤其擅长于中医药治疗肺癌、肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤等多种恶性肿瘤,并在肿瘤术后预防复发、转移和癌性疼痛的治疗及肿瘤放、化疗中药增敏解毒方面有较为深入的研究。, 百拇医药(李 忠)