选择性远端脾腔分流术治疗门静脉高压症
第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 630038
董家鸿，32岁，外科学博士，博士导师黄志强教授. 外科临床和实验研究的主要兴趣是多器官衰竭、门静脉高压症和急性坏死性胰腺炎.合作研究成果“门静脉高压症外科治疗的临床研究”获1991年度军队科技进步二等奖. 现承担国家自然科学基金和全军青年科学基金资助的4个研究课题.
项目负责人：董家鸿，630038，重庆市高滩岩，第三军医大学西南医院肝胆外科中心.
Tel.0086-664614
收稿日期 1992-12-30 修回日期 1993-01-30
AbstractDistal splenocaval shunting was performed in 42 patients for the treatment of variceal bleeding. The procedure was constructed by directly anastomosing the distal splenic vein to the infrarenal vena cava in a end to side manner togather with esophagogastric devascularization and splenopancreatic disconnection. Fourty of the operation were done electively and 2, emergently. The overall operative mortality rate was 9.5%, with 3.0% in the late 27 cases. Survival was 86.3%at 1 year, 82.4% at 3 years,and 74.8% at 5 years. Recurrent bleeding occurred in only one patient (2.4%). Hepatic encephalopathy did not develope in any patient up to date. Immediate shunt patency was docummented in 41 of 42 patients,all 11 shunt studied at 2 months were patent. The pressure of the splenic vein reduced markedly after shunting with simutaneous maintenance of portal hypertension and hepatopedal portal perfusion when studied at 2 months after shunting. Experience with these patients demonstrated that,when feasible,the distal splenocaval shunt is the preferred procedure under elective conditions in goodrisk patients with hepatopedal portalflow.
, http://www.100md.com
Subject headings hypertension, portal/surgery; portacavalshunt, surgical; liver cirrhosis
Dong JH，Cai JX and Wang AC.Distal splenocaval shunt for treatment ofportal hypertension.
Xin Xiaohua Bingxue Zazhi. 1993;1(2):79-81
摘 要本文总结近8年来施行的42例选择性远端脾腔分流术的临床疗效和血流动力学效应以评价此术在肝硬变门静脉高压症中的治疗价值. 本组门静脉高压症患者在分流术后仍维持术前的门静脉高压状态及门静脉向肝血流；而脾腔静脉吻合通畅率高，脾静脉压力显著下降. 术后患者只有1例发生早期再出血，肝功能稳定，无肝性脑病发生，患者生活质量佳. 本文结果表明，选择性远端脾腔分流术是一种较理想的选择性分流术式.
, 百拇医药
主题词 高血压，门静脉/外科学；门腔分流术，外科；肝硬化
董家鸿,蔡景修,王敖川.选择性远端脾腔分流术治疗门静脉高压症.新消化病学杂,1993;1(2):79-81
0 引言
门静脉高压症的手术治疗仍然是外科临床的难题之一，迄今尚无一公认为理想的手术方法.Warren创用的远端脾肾分流术(distal splenorenal shunt,DSRS)可选择性引流食管胃底曲张静脉血，同时保存了门静脉向肝血流. 与传统的门体分流术相比，DSRS在控制再出血和降低脑病发生率两方面均获得良好疗效，能显著提高非酒精性肝硬变门静脉高压症患者的存活率，因而已被广泛地作为治疗门静脉高压症的首选术式[1]. 但此术式的临床应用范围仍受到一定限制，约10%患者因左肾静脉解剖变异而无法采用这一术式；另约10%患者因术后吻合口栓塞或合并左肾静脉高压而发生早期再出血[2,3]. 为此，作者基于远端脾肾分流术和近端脾腔分流术原理和经验设计应用了选择性远端脾腔分流术(distal splenocaval shunt, DSCS)[4]，迄今已采用此术治疗门静脉高压症患者42例. 本文就这一术式对门静脉高压症的治疗价值作一评价.
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择 本组男35例，女7例，年龄26岁～55岁，平均年龄40.7岁. 全组病例门静脉高压症的发病原因均为肝炎后肝硬变. 37例术前有过食管胃底静脉曲张破裂出血史，5例有重度食管静脉曲张但无出血史. 26例肝功能定为Child A级，15例为B级，1例为C级. 择期手术40例，急症手术2例. 术中测量分流前后门静脉和脾静脉压力的变化. 术前、术后2mo及远期随访时行血管造影，观察门静脉向肝血流灌注、脾静脉及脾腔静脉吻合口.
1.2 手术方法 本术式包含两个内容(见图1)：①分流 保留脾脏.用脾静脉远端与下腔静脉直接吻合，造成胃脾血管床低压区；②断流 通过门奇断流和脾胰断流，使门脉系统门肠区与胃脾区充分隔离，从而维持门肠区高压和门静脉向肝血流灌注，仅保留胃短血管与脾脏的连接以选择性引流食管胃底静脉血. 具体手术方式同前文报道[5].
, 百拇医药
图1 选择性远端脾腔分流术
1.下腔静脉 2.脾静脉 3.门静脉 4.肠系膜上静脉 5.胃冠状静脉 6.左肾静脉 7.肠系膜下静脉
2 结果
全组病例除住院死亡4例外均获随访，随访时间为3mo～8a,平均32.6mo±30.0mo. 除1例早期再出血(2.4%)外，其余病例食管静脉曲张出血均得到控制.术后1wk内发生腹水13例(31.0%)，均经非手术处理得到控制. 出院的38例肝功能稳定于术前水平或略有改善. 不需限制蛋白饮食.至今无1例有肝性脑病的临床表现，生活质量好.本组围手术期死亡4例，总手术死亡率为9.5%(4/42). 随手术技术的完善和围手术期处理经验的积累，近27例手术死亡率已降至3.0%(1/27). 死亡原因分别为：急症分流术后肝肾综合征，因术后吻合口栓塞而发生早期再出血，术后十二指肠球部溃疡穿孔形成弥漫性腹膜炎，术后脑卒中. 远期死亡3例. 1例手术后8mo死于原发性腹膜炎；1例术后3a死亡，原因不明；1例术后4a死于原发性肝癌.用寿命表法求得术后一、三和五年生存率分别为86.3%，82.4%，74.8%. 血流动力学效应 分流前后门静脉压力分别为3.77kPa±0.42kPa和3.55kPa±0.50kPa，两者之间无显著差异(P>0.05)，表明术后仍维持门静脉高压状态.分流前脾静脉压与门静脉压相近，分流后脾静脉平均压降至1.96kPa，平均下降2.16kPa；表明胃脾区血管床可得到选择性减压. 11例术后2mo血管造影，显示脾静脉和脾腔静脉吻合口均保持通畅；门静脉分枝灌注均维持于术前状态. 2例于手术后12mo或36mo行血管造影者也显示脾腔静脉吻合口通畅和门静脉向肝血流维持于术前水平.
, http://www.100md.com
3 讨论
区域性分流术的病理生理目标是将内脏静脉分隔成低压的胃脾系统与高压的门肠系统，前者选择性减低食管贲门区静脉压力而防止出血，后者则保持了门脉的高压以保证门脉向肝血流灌注[6]. DSCS保留了DSRS的选择性分流特征，并克服了DSRS的局限性. DSCS利用了下腔静脉容量大、压力低和位置恒定的特点，脾静脉顺位与腔静脉吻合，其吻合口大小不受限制，其对脾静脉和食管胃底静脉的分流减压效果优于DSRS者；而且克服了DSRS吻合口栓塞和术后早期再出血率较高的缺点. 本组仅有1例因脾腔吻合有张力而发生吻合口栓塞和早期再出血. 如能避免技术上失误，DSCS术后吻合口通畅率甚高. 为了减低吻合口张力，可更多地游离脾静脉与肠系膜上静脉的汇合部，并尽量靠近汇合部截断脾静脉，如此可保留更长的脾静脉；若脾静脉长度不够，可使用一般颈内静脉作中联，一端与脾静脉作端端吻合，另一端与下腔静脉作端侧吻合.由于脾静脉直接与腔静脉吻合. DSCS不受左肾静脉解剖变异限制，术后无并发左肾静脉高压的危险. 对于巨脾、脾静脉迂曲或低于左肾静脉水平而不宜选择DSRS的患者，也可采用DSCS.因而DSCS扩大了选择性分流术的临床应用范围.分流前后门静脉压力变化及血管造影的研究结果表明，DSCS术后早期可保存门静脉血流向肝灌注，这可能是此种手术取得满意疗效的主要病理生理基础. 除保存了门静脉高压这一重要代偿机制外，充分的门奇断流和脾胰断流对于维持DSCS术后门静脉血向肝灌流也具有重要意义.Warren等发现，DSCS术后逐渐丧失门静脉向肝血流的原因除门肠区与胃脾区之间产生侧枝循环外，主要是存在胰腺对肝血的虹吸作用[7]，而脾胰断流可预防此种侧支的形成[8]. DSCS在分流的同时合用较彻底的“双断流”即门奇断流和脾胰断流，使门肠区与胃脾区充分隔离，从而保证了门静脉向肝血流，并使胰源性肝营养因子仍然流注肝脏.DSCS术后主要合并症是术后早期腹水，本组腹水发生率为36.0%，与DSCS术后腹水发生率相近. 与DSCS一样，维持着门静脉高压状态是DSCS术后早期腹水发生率高的主要因素之一. 这一手术围手术期腹水的防治十分重要. 本组腹水病例采用限钠、适当利尿和输注清蛋白等处理后，腹水多于术后1wk内消失. 至今对门静脉高压症术式选择的意见殊不一致. 多数学者同意应采取“个体化方案”，即根据患者的全身和肝功能状态、肝硬变病因、血流动力学改变、急诊或择期手术等，选择适合于具体患者的最佳术式. DSCS已被欧美等国广泛地作为治疗门静脉高压症的首选术式. 本研究表明，DSCS可能是更理想的选择性分流术式；作者认为此术可作为门静脉高压症伴食管胃底静脉曲张破裂出血的择期手术患者的首选术式. 根据作者采用DSCS治疗本组42例肝炎后肝硬变门静脉高压症的经验，选择适当病例对于取得满意疗效致关重要. DSCS主要适用于肝功能A级或B级、门静脉分支灌注为Ⅰ或Ⅱ级的肝炎后肝硬变门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血的择期手术患者.对于门静脉压力大于4.41kPa、脏侧门静脉与自由门静脉压的压差小于196kPa，血管造影显示门静脉分支灌注为Ⅲ级者，均不宜采用DSCS. 因为上述情况提示肝窦压过高、侧支循环分流量大而向肝血流量小，此时施行DSCS难以取得满意疗效，而应考虑非选择性分流或断流手术.综上所述，从本组42例DSCS的血流动力学效应和临床疗效看，本术式符合选择性分流的生理原则，在有效防止再出血的同时，可维持门静脉向肝血流及肝功能，术后肝性脑病发生率低，患者生活质量高. 据此作者认为DSCS可能是更理想的选择性分流术式，可作为肝炎肝硬变门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂出血患者的首选术式.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 Collini FJ, Bruce B. Portal hypertension. Surg Gynecol Obstet, 1990；170(2):177
2 Chuang VP, Mena CE, Hoskins PA. Congenital anomalies of the left renalvein:angiographic consideration.
Br J Radiol, 1974;47(556):214
3 Richards WO, Pearson TC, Henderson JM, et al. Evaluation and treatmentof early hemorrhage of the
alimentary tract after selective shunt procedure.Surg Gynecol Obstet, 1987;164(6):530
, 百拇医药
4 蔡景修，王敖川，王崇震，等.选择性远端脾腔分流治疗门静脉高压症.第三军医大学学报，1986；8(1)：8
5 蔡景修. 选择性远端脾腔分流术. 实用外科杂志，1990；10(4)：188
6 Warren WD. Control of variceal bleeding: reassessment of rational.Am JSurg, 1983;145(1):8
7 Henderson JM, Gong liang J, Galloway J, et al. Portaprival collateralsfollowing distal splenorenal
shunt:incidence,magnitude and associatedportal perfusion changes. J Hepatol, 1985;1(6):649
8 Warren WD, Millikan WJ Jr, Henderson JM, et al. Splenopancreaticdisconnection. Improved selectivity
of distal splenorenal shunt.Ann Surg,1986;204(4):346, http://www.100md.com
董家鸿，32岁，外科学博士，博士导师黄志强教授. 外科临床和实验研究的主要兴趣是多器官衰竭、门静脉高压症和急性坏死性胰腺炎.合作研究成果“门静脉高压症外科治疗的临床研究”获1991年度军队科技进步二等奖. 现承担国家自然科学基金和全军青年科学基金资助的4个研究课题.
项目负责人：董家鸿，630038，重庆市高滩岩，第三军医大学西南医院肝胆外科中心.
Tel.0086-664614
收稿日期 1992-12-30 修回日期 1993-01-30
AbstractDistal splenocaval shunting was performed in 42 patients for the treatment of variceal bleeding. The procedure was constructed by directly anastomosing the distal splenic vein to the infrarenal vena cava in a end to side manner togather with esophagogastric devascularization and splenopancreatic disconnection. Fourty of the operation were done electively and 2, emergently. The overall operative mortality rate was 9.5%, with 3.0% in the late 27 cases. Survival was 86.3%at 1 year, 82.4% at 3 years,and 74.8% at 5 years. Recurrent bleeding occurred in only one patient (2.4%). Hepatic encephalopathy did not develope in any patient up to date. Immediate shunt patency was docummented in 41 of 42 patients,all 11 shunt studied at 2 months were patent. The pressure of the splenic vein reduced markedly after shunting with simutaneous maintenance of portal hypertension and hepatopedal portal perfusion when studied at 2 months after shunting. Experience with these patients demonstrated that,when feasible,the distal splenocaval shunt is the preferred procedure under elective conditions in goodrisk patients with hepatopedal portalflow.
, http://www.100md.com
Subject headings hypertension, portal/surgery; portacavalshunt, surgical; liver cirrhosis
Dong JH，Cai JX and Wang AC.Distal splenocaval shunt for treatment ofportal hypertension.
Xin Xiaohua Bingxue Zazhi. 1993;1(2):79-81
摘 要本文总结近8年来施行的42例选择性远端脾腔分流术的临床疗效和血流动力学效应以评价此术在肝硬变门静脉高压症中的治疗价值. 本组门静脉高压症患者在分流术后仍维持术前的门静脉高压状态及门静脉向肝血流；而脾腔静脉吻合通畅率高，脾静脉压力显著下降. 术后患者只有1例发生早期再出血，肝功能稳定，无肝性脑病发生，患者生活质量佳. 本文结果表明，选择性远端脾腔分流术是一种较理想的选择性分流术式.
, 百拇医药
主题词 高血压，门静脉/外科学；门腔分流术，外科；肝硬化
董家鸿,蔡景修,王敖川.选择性远端脾腔分流术治疗门静脉高压症.新消化病学杂,1993;1(2):79-81
0 引言
门静脉高压症的手术治疗仍然是外科临床的难题之一，迄今尚无一公认为理想的手术方法.Warren创用的远端脾肾分流术(distal splenorenal shunt,DSRS)可选择性引流食管胃底曲张静脉血，同时保存了门静脉向肝血流. 与传统的门体分流术相比，DSRS在控制再出血和降低脑病发生率两方面均获得良好疗效，能显著提高非酒精性肝硬变门静脉高压症患者的存活率，因而已被广泛地作为治疗门静脉高压症的首选术式[1]. 但此术式的临床应用范围仍受到一定限制，约10%患者因左肾静脉解剖变异而无法采用这一术式；另约10%患者因术后吻合口栓塞或合并左肾静脉高压而发生早期再出血[2,3]. 为此，作者基于远端脾肾分流术和近端脾腔分流术原理和经验设计应用了选择性远端脾腔分流术(distal splenocaval shunt, DSCS)[4]，迄今已采用此术治疗门静脉高压症患者42例. 本文就这一术式对门静脉高压症的治疗价值作一评价.
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择 本组男35例，女7例，年龄26岁～55岁，平均年龄40.7岁. 全组病例门静脉高压症的发病原因均为肝炎后肝硬变. 37例术前有过食管胃底静脉曲张破裂出血史，5例有重度食管静脉曲张但无出血史. 26例肝功能定为Child A级，15例为B级，1例为C级. 择期手术40例，急症手术2例. 术中测量分流前后门静脉和脾静脉压力的变化. 术前、术后2mo及远期随访时行血管造影，观察门静脉向肝血流灌注、脾静脉及脾腔静脉吻合口.
1.2 手术方法 本术式包含两个内容(见图1)：①分流 保留脾脏.用脾静脉远端与下腔静脉直接吻合，造成胃脾血管床低压区；②断流 通过门奇断流和脾胰断流，使门脉系统门肠区与胃脾区充分隔离，从而维持门肠区高压和门静脉向肝血流灌注，仅保留胃短血管与脾脏的连接以选择性引流食管胃底静脉血. 具体手术方式同前文报道[5].
, 百拇医药
图1 选择性远端脾腔分流术
1.下腔静脉 2.脾静脉 3.门静脉 4.肠系膜上静脉 5.胃冠状静脉 6.左肾静脉 7.肠系膜下静脉
2 结果
全组病例除住院死亡4例外均获随访，随访时间为3mo～8a,平均32.6mo±30.0mo. 除1例早期再出血(2.4%)外，其余病例食管静脉曲张出血均得到控制.术后1wk内发生腹水13例(31.0%)，均经非手术处理得到控制. 出院的38例肝功能稳定于术前水平或略有改善. 不需限制蛋白饮食.至今无1例有肝性脑病的临床表现，生活质量好.本组围手术期死亡4例，总手术死亡率为9.5%(4/42). 随手术技术的完善和围手术期处理经验的积累，近27例手术死亡率已降至3.0%(1/27). 死亡原因分别为：急症分流术后肝肾综合征，因术后吻合口栓塞而发生早期再出血，术后十二指肠球部溃疡穿孔形成弥漫性腹膜炎，术后脑卒中. 远期死亡3例. 1例手术后8mo死于原发性腹膜炎；1例术后3a死亡，原因不明；1例术后4a死于原发性肝癌.用寿命表法求得术后一、三和五年生存率分别为86.3%，82.4%，74.8%. 血流动力学效应 分流前后门静脉压力分别为3.77kPa±0.42kPa和3.55kPa±0.50kPa，两者之间无显著差异(P>0.05)，表明术后仍维持门静脉高压状态.分流前脾静脉压与门静脉压相近，分流后脾静脉平均压降至1.96kPa，平均下降2.16kPa；表明胃脾区血管床可得到选择性减压. 11例术后2mo血管造影，显示脾静脉和脾腔静脉吻合口均保持通畅；门静脉分枝灌注均维持于术前状态. 2例于手术后12mo或36mo行血管造影者也显示脾腔静脉吻合口通畅和门静脉向肝血流维持于术前水平.
, http://www.100md.com
3 讨论
区域性分流术的病理生理目标是将内脏静脉分隔成低压的胃脾系统与高压的门肠系统，前者选择性减低食管贲门区静脉压力而防止出血，后者则保持了门脉的高压以保证门脉向肝血流灌注[6]. DSCS保留了DSRS的选择性分流特征，并克服了DSRS的局限性. DSCS利用了下腔静脉容量大、压力低和位置恒定的特点，脾静脉顺位与腔静脉吻合，其吻合口大小不受限制，其对脾静脉和食管胃底静脉的分流减压效果优于DSRS者；而且克服了DSRS吻合口栓塞和术后早期再出血率较高的缺点. 本组仅有1例因脾腔吻合有张力而发生吻合口栓塞和早期再出血. 如能避免技术上失误，DSCS术后吻合口通畅率甚高. 为了减低吻合口张力，可更多地游离脾静脉与肠系膜上静脉的汇合部，并尽量靠近汇合部截断脾静脉，如此可保留更长的脾静脉；若脾静脉长度不够，可使用一般颈内静脉作中联，一端与脾静脉作端端吻合，另一端与下腔静脉作端侧吻合.由于脾静脉直接与腔静脉吻合. DSCS不受左肾静脉解剖变异限制，术后无并发左肾静脉高压的危险. 对于巨脾、脾静脉迂曲或低于左肾静脉水平而不宜选择DSRS的患者，也可采用DSCS.因而DSCS扩大了选择性分流术的临床应用范围.分流前后门静脉压力变化及血管造影的研究结果表明，DSCS术后早期可保存门静脉血流向肝灌注，这可能是此种手术取得满意疗效的主要病理生理基础. 除保存了门静脉高压这一重要代偿机制外，充分的门奇断流和脾胰断流对于维持DSCS术后门静脉血向肝灌流也具有重要意义.Warren等发现，DSCS术后逐渐丧失门静脉向肝血流的原因除门肠区与胃脾区之间产生侧枝循环外，主要是存在胰腺对肝血的虹吸作用[7]，而脾胰断流可预防此种侧支的形成[8]. DSCS在分流的同时合用较彻底的“双断流”即门奇断流和脾胰断流，使门肠区与胃脾区充分隔离，从而保证了门静脉向肝血流，并使胰源性肝营养因子仍然流注肝脏.DSCS术后主要合并症是术后早期腹水，本组腹水发生率为36.0%，与DSCS术后腹水发生率相近. 与DSCS一样，维持着门静脉高压状态是DSCS术后早期腹水发生率高的主要因素之一. 这一手术围手术期腹水的防治十分重要. 本组腹水病例采用限钠、适当利尿和输注清蛋白等处理后，腹水多于术后1wk内消失. 至今对门静脉高压症术式选择的意见殊不一致. 多数学者同意应采取“个体化方案”，即根据患者的全身和肝功能状态、肝硬变病因、血流动力学改变、急诊或择期手术等，选择适合于具体患者的最佳术式. DSCS已被欧美等国广泛地作为治疗门静脉高压症的首选术式. 本研究表明，DSCS可能是更理想的选择性分流术式；作者认为此术可作为门静脉高压症伴食管胃底静脉曲张破裂出血的择期手术患者的首选术式. 根据作者采用DSCS治疗本组42例肝炎后肝硬变门静脉高压症的经验，选择适当病例对于取得满意疗效致关重要. DSCS主要适用于肝功能A级或B级、门静脉分支灌注为Ⅰ或Ⅱ级的肝炎后肝硬变门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血的择期手术患者.对于门静脉压力大于4.41kPa、脏侧门静脉与自由门静脉压的压差小于196kPa，血管造影显示门静脉分支灌注为Ⅲ级者，均不宜采用DSCS. 因为上述情况提示肝窦压过高、侧支循环分流量大而向肝血流量小，此时施行DSCS难以取得满意疗效，而应考虑非选择性分流或断流手术.综上所述，从本组42例DSCS的血流动力学效应和临床疗效看，本术式符合选择性分流的生理原则，在有效防止再出血的同时，可维持门静脉向肝血流及肝功能，术后肝性脑病发生率低，患者生活质量高. 据此作者认为DSCS可能是更理想的选择性分流术式，可作为肝炎肝硬变门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂出血患者的首选术式.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 Collini FJ, Bruce B. Portal hypertension. Surg Gynecol Obstet, 1990；170(2):177
2 Chuang VP, Mena CE, Hoskins PA. Congenital anomalies of the left renalvein:angiographic consideration.
Br J Radiol, 1974;47(556):214
3 Richards WO, Pearson TC, Henderson JM, et al. Evaluation and treatmentof early hemorrhage of the
alimentary tract after selective shunt procedure.Surg Gynecol Obstet, 1987;164(6):530
, 百拇医药
4 蔡景修，王敖川，王崇震，等.选择性远端脾腔分流治疗门静脉高压症.第三军医大学学报，1986；8(1)：8
5 蔡景修. 选择性远端脾腔分流术. 实用外科杂志，1990；10(4)：188
6 Warren WD. Control of variceal bleeding: reassessment of rational.Am JSurg, 1983;145(1):8
7 Henderson JM, Gong liang J, Galloway J, et al. Portaprival collateralsfollowing distal splenorenal
shunt:incidence,magnitude and associatedportal perfusion changes. J Hepatol, 1985;1(6):649
8 Warren WD, Millikan WJ Jr, Henderson JM, et al. Splenopancreaticdisconnection. Improved selectivity
of distal splenorenal shunt.Ann Surg,1986;204(4):346, http://www.100md.com