胃粘膜病理检查中易犯的错误
解放军总医院病理科 北京市 100853
项目负责人：纪小龙
收稿日期 1993-01-12 修回日期 1993-06-20
主题词 胃疾病/病理学；胃肿瘤/病理学；胃粘膜/病理学
Subject headings stomach diseases/pathology; stomach neoplasms/pathology; gastric mucosa/pathology
纪小龙,夏建增.胃粘膜病理检查中易犯的错误.新消化病学杂志，1993；1(3)：163-164
, 百拇医药
胃粘膜病变通过内镜活检，应该是准确的. 但有时可发生错误. 现将我院7.3万例次内镜检查中遇到的常见导致误诊的因素归纳如下：
1 将非癌病变误认为癌
1.1 溃疡边缘的再生腺体 消化性溃疡周边的粘膜腺体再生新形成的腺体不成熟，细胞增生活跃，可出现不典型性，如核大、深染、分裂象多等，再加上间质中炎细胞数目多，细胞成分丰富，还可以在新生的不典型腺管周围有肉芽组织背景，其中有新生的纤维母细胞，往往出现异型性，因而容易将此种形态改变诊断为低分化腺癌. 鉴别：有炎性坏死与肉芽组织的背景；将炎细胞和纤维母细胞排除后所剩下的腺管较稀疏，而不是腺管增多；③虽细胞较幼稚，但腺管大小较一致.
1.2 溃疡底部退变组织 溃疡面的坏死退变组织，形态表现为致密的核轮廓团块，深染，几乎无胞质，核结构不清. 这种形态容易误认为未分化小细胞癌. 鉴别要点：有坏死的背景；核结构不清.
, 百拇医药
1.3 肉芽组织中新生的幼稚细胞 肉芽组织，主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成. 毛细血管内皮细胞增生、肿胀而阻塞血管腔，酷似小腺管样结构，再加上幼稚的纤维母细胞呈现核大、深染、有明显异型性，故容易误认为低分化腺癌. 鉴别点：从不同成熟阶段的毛细血管的辨认排除类似腺管样结构的毛细血管，确认不是上皮性的；②异型性的纤维母细胞尽管核大、深染，但不是上皮性的；③肉芽组织中有炎细胞的背景.
1.4 固有膜内组织细胞浸润 在慢性胃炎时，尤其是较明显的肠上皮化生粘膜中，固有膜内可出现较多的组织细胞浸润，而且核较大，胞质丰富，胞质内含有吞噬类脂而呈空泡状，有时核并不位于细胞中央所而靠于一端，这样就与印戒细胞或粘液细胞相似，由于这种组织细胞在间质中散在或成群出现，而且PAS染色还可以在胞质中出现阳性物质，因此是很难与粘液细胞癌鉴别的. 如果取材很小，有时要做出明确诊断是不大可能的. 虽然①组织细胞之胞质呈细网空泡而粘液细胞癌呈粘液滴空泡②组织细胞核呈短杆状，大小较一致，染色较浅而癌细胞核异型性明显，如果鉴别困难，建议再取活检，得到较多组织做出明确判断为好.
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1.5 增生脱落的表面上皮胃粘膜 慢性炎症、溃疡、糜烂后修复时表面上皮增生，有时呈乳头状突向腔内，增生的上皮粘液胞质可减少，核增大，在内镜活检中，这种增生的表面上皮被活检钳刮取时在切片上表现为一堆粘液细胞，由于细胞杂乱堆积，切片上呈有一定异型性的粘液癌细胞表现而容易误诊. 鉴别点：①粘液细胞失去组织结构，不是在组织内浸润；②其中杂夹有较典型的高柱状表面上皮.
1.6 挤压的淋巴细胞 在胃固有膜内正常情况下可偶见淋巴滤泡，慢性炎症时可出现较多的淋巴滤泡而称滤泡性胃炎. 由于淋巴细胞缺乏胞质，活检钳夹时细胞呈较“脆”的状态，因而很容易挤压而出现一片核碎裂、核深染的细胞团，此时可误认为未分化小细胞癌浸润. 鉴别要点：①淋巴细胞往往可以找到从小淋巴→裂细胞→无裂细胞→免疫母细胞→浆细胞此分化过程中的不同阶段的细胞；②淋巴细胞核染色质分布不均，在高倍镜下调动细螺旋往往可见核的立体感，而未分化小细胞癌核染色质均匀，平面感. 当然，如果所有细胞都挤压成细线状核，则失去了鉴别的可能，必要时再取活检以明确诊断.
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1.7 腺颈部被平切 内镜活检组织仅2mm左右，包埋时有时很难辨认粘膜表面，故切片上会出现组织平切的现象. 腺颈部细胞为具有增生潜能的细胞，核大、浆少、分裂象易见，腺腔不明显，此处被平切时，容易将其误认为管状腺癌，因为腺体密集，呈背靠背状，间质几乎很少. 鉴别点：寻找非腺颈部被横切的部分以推测组织是平切的缘故；②细胞虽核大、深染，但异型性不很明显；③腺管大小较一致.
2 将癌漏诊
2.1 癌组织太少 在活检组织中有时整个切片上仅见几个癌细胞浸润于组织中，如果阅片时不够仔细，是很容易忽略的. 唯一的办法是阅片时认真细致. 在我们的实践中，还没有仅以一个癌细胞来做诊断的，理论上来说即使是一个癌细胞也是可以诊断，但对于病理组织学诊断来说，则难以想象凭一个癌细胞就有充分的把握，我们倒遇到凭三、五个癌细胞浸润于小片活检组织中而诊断的.
2.2 粘液细胞癌散在组织中 粘液细胞癌(印戒细胞癌)分化很差时，往往不呈现癌巢，而呈“散芝麻”状浸润于胃壁全层，此时胃粘膜的固有结构还可以保存，仅在组织间出现一些核小、深染的细胞，有的有粘液样胞质. 由于组织固有结构的保存，癌细胞又小，故容易忽略这种类型的癌细胞而仅当作慢性炎细胞浸润而已. 有的病例甚至胃切除标本上还不敢诊断. 如果有了一次经验或教训，一旦遇到不能解释的间质细胞增多以及不明原因的间质纤维组织增生时，仔细寻找有粘液胞浆的间质内散在的细胞，诊断则不困难了.
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2.3 大片粘液出现 胃的粘液腺癌并不少见，在切除标本上呈粘液湖中漂浮着几簇粘液腺上皮结构. 如果在内镜小块活检中，常出现仅见粘液湖而不见癌上皮，此时只能怀疑为粘液腺癌而不能肯定诊断，但如果连切多捞. 则有可能找到个别癌上皮簇的，一旦找到，诊断就可以建立，找不到则仍是疑为癌而已.
2.4 高分化腺癌当作不典型增生的腺体 从理论上说，一旦成为癌组织，则具备了癌的侵袭性、异型性，与非癌性增生是不同的. 但实际上，高分化腺癌由于腺管周围都有完整的基底膜，异型性不明显，因而与非癌性增生是难以区别的.虽然病理医生通过大量的实践，归纳出：①高分化腺癌的腺管更不规则；②高分化腺癌与邻近非癌腺管分界清楚；③癌细胞极向紊乱；④癌细胞核大、深染、出现明显核仁；⑤癌周有间质纤维组织增生；⑥癌腺管内杯状细胞和潘氏细胞消失等鉴别点，对于判断高分化腺癌有一定帮助，但实际工作中，仍会有一些病例，很难做出肯定的判断，甚至同一张切片送给不同的有经验的病理医生会得出差别较大的结果. 我们认为，遇到这种病例，如有手术指征，宜行手术切除，以免较长时间做不了诊断，使一个较早阶段的高分化癌发展成中晚期癌而预后不良.
2.5 未分化小细胞癌 由于未分化小细胞癌胞质少，活检时极易受到挤压而使细胞核成线状或碎块状，造成诊断上的困难. 如果认识了未分化小细胞癌的这一特征，只要看到受挤压的细胞核碎团能认真寻找还未被挤压的细胞进行与淋巴细胞的鉴别，排除了淋巴细胞后，就有把握做出小细胞癌的诊断了，其辨认要点在于：①核染色质均匀，呈平面感；②缺乏淋巴细胞分化过程中的不同阶段的淋巴细胞同时出现., 百拇医药
项目负责人：纪小龙
收稿日期 1993-01-12 修回日期 1993-06-20
主题词 胃疾病/病理学；胃肿瘤/病理学；胃粘膜/病理学
Subject headings stomach diseases/pathology; stomach neoplasms/pathology; gastric mucosa/pathology
纪小龙,夏建增.胃粘膜病理检查中易犯的错误.新消化病学杂志，1993；1(3)：163-164
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胃粘膜病变通过内镜活检，应该是准确的. 但有时可发生错误. 现将我院7.3万例次内镜检查中遇到的常见导致误诊的因素归纳如下：
1 将非癌病变误认为癌
1.1 溃疡边缘的再生腺体 消化性溃疡周边的粘膜腺体再生新形成的腺体不成熟，细胞增生活跃，可出现不典型性，如核大、深染、分裂象多等，再加上间质中炎细胞数目多，细胞成分丰富，还可以在新生的不典型腺管周围有肉芽组织背景，其中有新生的纤维母细胞，往往出现异型性，因而容易将此种形态改变诊断为低分化腺癌. 鉴别：有炎性坏死与肉芽组织的背景；将炎细胞和纤维母细胞排除后所剩下的腺管较稀疏，而不是腺管增多；③虽细胞较幼稚，但腺管大小较一致.
1.2 溃疡底部退变组织 溃疡面的坏死退变组织，形态表现为致密的核轮廓团块，深染，几乎无胞质，核结构不清. 这种形态容易误认为未分化小细胞癌. 鉴别要点：有坏死的背景；核结构不清.
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1.3 肉芽组织中新生的幼稚细胞 肉芽组织，主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成. 毛细血管内皮细胞增生、肿胀而阻塞血管腔，酷似小腺管样结构，再加上幼稚的纤维母细胞呈现核大、深染、有明显异型性，故容易误认为低分化腺癌. 鉴别点：从不同成熟阶段的毛细血管的辨认排除类似腺管样结构的毛细血管，确认不是上皮性的；②异型性的纤维母细胞尽管核大、深染，但不是上皮性的；③肉芽组织中有炎细胞的背景.
1.4 固有膜内组织细胞浸润 在慢性胃炎时，尤其是较明显的肠上皮化生粘膜中，固有膜内可出现较多的组织细胞浸润，而且核较大，胞质丰富，胞质内含有吞噬类脂而呈空泡状，有时核并不位于细胞中央所而靠于一端，这样就与印戒细胞或粘液细胞相似，由于这种组织细胞在间质中散在或成群出现，而且PAS染色还可以在胞质中出现阳性物质，因此是很难与粘液细胞癌鉴别的. 如果取材很小，有时要做出明确诊断是不大可能的. 虽然①组织细胞之胞质呈细网空泡而粘液细胞癌呈粘液滴空泡②组织细胞核呈短杆状，大小较一致，染色较浅而癌细胞核异型性明显，如果鉴别困难，建议再取活检，得到较多组织做出明确判断为好.
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1.5 增生脱落的表面上皮胃粘膜 慢性炎症、溃疡、糜烂后修复时表面上皮增生，有时呈乳头状突向腔内，增生的上皮粘液胞质可减少，核增大，在内镜活检中，这种增生的表面上皮被活检钳刮取时在切片上表现为一堆粘液细胞，由于细胞杂乱堆积，切片上呈有一定异型性的粘液癌细胞表现而容易误诊. 鉴别点：①粘液细胞失去组织结构，不是在组织内浸润；②其中杂夹有较典型的高柱状表面上皮.
1.6 挤压的淋巴细胞 在胃固有膜内正常情况下可偶见淋巴滤泡，慢性炎症时可出现较多的淋巴滤泡而称滤泡性胃炎. 由于淋巴细胞缺乏胞质，活检钳夹时细胞呈较“脆”的状态，因而很容易挤压而出现一片核碎裂、核深染的细胞团，此时可误认为未分化小细胞癌浸润. 鉴别要点：①淋巴细胞往往可以找到从小淋巴→裂细胞→无裂细胞→免疫母细胞→浆细胞此分化过程中的不同阶段的细胞；②淋巴细胞核染色质分布不均，在高倍镜下调动细螺旋往往可见核的立体感，而未分化小细胞癌核染色质均匀，平面感. 当然，如果所有细胞都挤压成细线状核，则失去了鉴别的可能，必要时再取活检以明确诊断.
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1.7 腺颈部被平切 内镜活检组织仅2mm左右，包埋时有时很难辨认粘膜表面，故切片上会出现组织平切的现象. 腺颈部细胞为具有增生潜能的细胞，核大、浆少、分裂象易见，腺腔不明显，此处被平切时，容易将其误认为管状腺癌，因为腺体密集，呈背靠背状，间质几乎很少. 鉴别点：寻找非腺颈部被横切的部分以推测组织是平切的缘故；②细胞虽核大、深染，但异型性不很明显；③腺管大小较一致.
2 将癌漏诊
2.1 癌组织太少 在活检组织中有时整个切片上仅见几个癌细胞浸润于组织中，如果阅片时不够仔细，是很容易忽略的. 唯一的办法是阅片时认真细致. 在我们的实践中，还没有仅以一个癌细胞来做诊断的，理论上来说即使是一个癌细胞也是可以诊断，但对于病理组织学诊断来说，则难以想象凭一个癌细胞就有充分的把握，我们倒遇到凭三、五个癌细胞浸润于小片活检组织中而诊断的.
2.2 粘液细胞癌散在组织中 粘液细胞癌(印戒细胞癌)分化很差时，往往不呈现癌巢，而呈“散芝麻”状浸润于胃壁全层，此时胃粘膜的固有结构还可以保存，仅在组织间出现一些核小、深染的细胞，有的有粘液样胞质. 由于组织固有结构的保存，癌细胞又小，故容易忽略这种类型的癌细胞而仅当作慢性炎细胞浸润而已. 有的病例甚至胃切除标本上还不敢诊断. 如果有了一次经验或教训，一旦遇到不能解释的间质细胞增多以及不明原因的间质纤维组织增生时，仔细寻找有粘液胞浆的间质内散在的细胞，诊断则不困难了.
, 百拇医药
2.3 大片粘液出现 胃的粘液腺癌并不少见，在切除标本上呈粘液湖中漂浮着几簇粘液腺上皮结构. 如果在内镜小块活检中，常出现仅见粘液湖而不见癌上皮，此时只能怀疑为粘液腺癌而不能肯定诊断，但如果连切多捞. 则有可能找到个别癌上皮簇的，一旦找到，诊断就可以建立，找不到则仍是疑为癌而已.
2.4 高分化腺癌当作不典型增生的腺体 从理论上说，一旦成为癌组织，则具备了癌的侵袭性、异型性，与非癌性增生是不同的. 但实际上，高分化腺癌由于腺管周围都有完整的基底膜，异型性不明显，因而与非癌性增生是难以区别的.虽然病理医生通过大量的实践，归纳出：①高分化腺癌的腺管更不规则；②高分化腺癌与邻近非癌腺管分界清楚；③癌细胞极向紊乱；④癌细胞核大、深染、出现明显核仁；⑤癌周有间质纤维组织增生；⑥癌腺管内杯状细胞和潘氏细胞消失等鉴别点，对于判断高分化腺癌有一定帮助，但实际工作中，仍会有一些病例，很难做出肯定的判断，甚至同一张切片送给不同的有经验的病理医生会得出差别较大的结果. 我们认为，遇到这种病例，如有手术指征，宜行手术切除，以免较长时间做不了诊断，使一个较早阶段的高分化癌发展成中晚期癌而预后不良.
2.5 未分化小细胞癌 由于未分化小细胞癌胞质少，活检时极易受到挤压而使细胞核成线状或碎块状，造成诊断上的困难. 如果认识了未分化小细胞癌的这一特征，只要看到受挤压的细胞核碎团能认真寻找还未被挤压的细胞进行与淋巴细胞的鉴别，排除了淋巴细胞后，就有把握做出小细胞癌的诊断了，其辨认要点在于：①核染色质均匀，呈平面感；②缺乏淋巴细胞分化过程中的不同阶段的淋巴细胞同时出现., 百拇医药