内镜与超声及门静脉造影相结合预测食管曲张静脉出血的意义
黑龙江省医院 1消化内科 2医学工程科 3老年病科 4超声室 黑龙江省哈尔滨市 150036
项目负责人：杨春菊，150036，黑龙江省医院消化内科.
收稿日期 1993-02-11
摘 要肝硬变并门静脉高压患者106例，经内镜确定为食管曲张静脉出血(EVB)组66例，非出血组40 例. 内镜见有红色征者，出血组明显高于非出血组(P<0.01)；两组形态差异不显著. 用超声(US)和门静脉造影(PG)测胃左静脉径(LGVD)，呈正相关性(r=0.94)，证实可用U S代替PG. 出血组LGVD，较非出血组粗，(P<0.001). 作者认为内镜有红色征，若US测 其LGVD>5mm有预测近期内发生EVB之价值，可采取预防性硬化疗法或手术.
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主题词 肝硬化/并发症；食管和胃静脉曲张/诊断；内窥镜检查
Subject headings liver cirrhosis/complications; esophageal and gastric varices/diagnosis; endoscopy
杨春菊, 朱虹, 唐秀芬, 佐天恩, 朱红, 王亚彬, 朱雅琪.内镜与超声及门静脉造影相结合预测食管曲张静脉出血的意义.
新消化病学杂志，1993;1(4):217-218
0 引言
食管曲张静脉出血(EVB)是肝硬变、门脉高压症(PVH)最常见的并发症. 在EVB前应采取预防性治疗. 本文以内镜所见为基础，结合超声(US)和门静脉造影(PG)测量胃左静脉内径(LGVD)、门静脉干径(PVD)和脾静脉径(SVD)，探讨其预测EVB的临床意义.
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1 材料和方法
1.1 材料 1984-01/1992-11，因肝硬变住院之患者106例，均经内镜检查有食管静脉曲张(EV)，其中肝炎后肝硬变93例(并肝细胞癌19例)，酒精性肝硬变13例，男93例，女13例. 平均年龄为48.4岁. 因EVB住院56例，住院中或出院后因EVB再次住院10例，此66例列为出血 组. 因肝功能失代偿或疑诊肝癌而住院者，有EV，但从未发生EVB的有40例，列为非出血 组.
1.2 方法
1.2.1 纤维内镜检查 出血组是依住院前后有出血史，内镜检查见有EV又能排除其他出血病因者；或出血中紧急内镜检查见到EV出血或在止血后1wk内检查见到EV上附着凝血块，白色或红色血栓者. EV记载标准按日本PVH研究会(1980)之规定.
1.2.2 US测门静脉系统血管径 106例全部做过US，并测定过PVD或SVD，然而选择其中由指定医师测LGVD又同时做门静脉造影的66例，依此为US研究对象. 其中出血组26例，非出血组40例. 所用超声仪为ALOK αSSO 500型，测定血管径与扫查方法按竹原等规定进行. LGVD：采用心窝部纵切～斜切扫查，在脾静脉至门静脉干移行部附近可见其头侧端分出之LGV，或加用半卧位利用肝脏之声窗在肝左叶之后方分出LGV. PVD：与SVD测定法同常规.
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1.2.3 PG测LGVD，SVD和PVD 直接门静脉造影：经皮 经肝门静脉造影(PTP)或经腹部小开窗，经回结肠静脉门静脉造影(TiP)有30例，均为出血组 之病例，其中26例造影后进行了栓塞术(PTO，TiO)，测栓塞前照片之血管径. 经动脉性门静脉造影16例，均为非出血组疑合并肝癌之病例. 为诊断和治疗之目的进行腹腔动脉造影和(或)肠系膜上动脉造影，继之做了肝动脉栓塞，测其门静脉相期照片之血管径，其中能见到LGV仅有10例.
2 结果
2.1 内镜所见 本文主要就EV之红色征与形态，对出血组66例与非出血组40例加以对比(见表1).
表1 EV 106例内镜检查所见
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由表1可见EV红色征的出现率，出血组明显高于非出血组(χ2=28.8，P<0.01)在EV形态上，出血组较非出血组F2+F3出现率略高，但两组差异不显著(P>0.05).
2.2 门静脉血管径测定之结果 见表2.
表2 US和PG测门静脉系统血管径之结果
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US测LGVD，PVD和SVD-LGVD(平均值mm)：出血组(26例)≥4.0的25例；非出血组(40例)仅5例. 两组差异极显著(P<0.001). PVD(平均值mm)：出 血组(26例)≥15的24例(92.3%)；非出血组21例(30%). 两组差异显著(P<0.01). S VD(平均值mm)：出血组(22例)≥10的17例；非出血组(38例)17例. 前者较后者SVD宽(P<0.01).PG测LGVD，PVD和SVD LGVD(平均值mm)：出血组(30例)全例均>5(100%)，最宽为13；非出血组(10例)中仅2例，两组间差异极显著(T=7.3，P<0.001). PV D(平均值mm)：出血组(30例)均>15(100%)，最宽为32；非出血组(16例)>10的7例. 两组间 差异显著(P<0.01). SVD(平均值mm)：出血组30例均>10(100%)；非出血组(16例)中>10的51.7%. 两组间差异显著(P<0.01).
3 讨论
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据我院近7a的统计，EVB约占上消化道大出血住院患者的60%，居首位. 死于近期反复出血的约占15%. 因此预防EVB尤显重要.
3.1 内镜预测EVB之价值 日本学者推崇内镜所见之EV形态与红色征，对预测最有价值. 本文出血组中F2+F3几乎均有红色征，这与日本许多报道相符. 然而在非出血组有F2+F3者占47.5%，有红色征者也接近1/3(32.5%)，故缺乏特异性. 幕内[1]分析有红色征187例，其中有出血史的占53.5%，尚有近半数没有出血史；反之无红色征而发生出血的占26.8%(37/ 101)，欧美学者对红色征预测EVB的价值持怀疑态度[2].
3.2 LGVD，PVD和SVD对预测EVB之意义 竹原et al[3]用US测正常人LGVD(mm)为1.6±0.5；PVD为11.8±3.5；SVD为6.7±2.5. Hill et al[4]报告US对正常人能扫查出LGVD的仅占60%，其径为2mm～3mm；在正常人中没有>3mm的，一旦>4mm即可认定为扩张，>6mm则为高度扩张. 认为PVD不能真实地反映PVD的程度，他用US观察69例PVH，其中PVD>13mm的仅占48%. 奥田et al[5]指出PVH患者凡有脾 大、离肝性血流者，其EV程度轻而胃静脉曲张重，几乎均有胃—肾静脉短路，其PVD增宽不 著反而小于SVD. 尽管本资料PVD，SVD平均值在出血组均大于非出血组，差异显著，然而在 非出血组用US和PG分别测PVD，SVD如以大于正常最高值者分别为30%与43.5%和44.7%与51.7%，两者均占1/3～1/2左右. 因此作者认为依PVD和SVD预测EVB难以令人确信. Takashi报告[6]42例PTP，其EV径>3mm的41例,其中28例有出血史；44例EV<3mm，仅1例有出血史，可见EV径与出血有密切关系. 丰永et al[7]报告PG测LGVD，出血组为9.3mm±1.09mm，非出血组为6.3mm±0.43mm，与本文极相似；LGVD>10mm的11例中有8例近期内发生了EVB. EV是由LGV供血，T akashi et al研究，LGV的前支是供应EV主要血管，因此丰永等指出测LGVD对预测EVB有 重要价值. 本文有10例内镜见F2或F3并有红色征者在出血前US测LGVD>5mm，在住院后3wk～6wk内发生首次EVB有7例；尚有3例在出院后半年内发生了首次EVB. 由此可见LGVD可列为临床上预测EVB有价值之依据. 本文用US与PG所测三径之平均值，PG较US平均值大2mm～3mm，以LGVD两者相比，经统计学处理呈正相关性(r=0.94)，故可采用US取代PG，既属非创伤性检查，简易可行，又可重复，一般医院均可推广使用.本文作者认为，对内镜检查见有所谓高危性EV，用US测其LGVD>5mm又为Child C级者，可推荐做预防性硬化疗法(EIS)；对Child A，B级可选择为手术之对象，避免EVB的发生.
, 百拇医药
4 参考文献1 幕内博康，町村贵郎，田中丰，他.内视镜所见ウ病态.外科治疗，1989；60(2)：172-180
2 今井深，户岛恭一郎，植松干雄，他.食道静脉瘤の诊断治疗じすける问题点.最新医学，1990；45(6)：1108-1115
3 竹原晴明，秋本伸，木求邦夫.腹部ⅡのA B C.日本医师会杂志，1987；97(增刊)：209-210
4 Hill MC, Dach JL, Shaw Ker.TH: Gltrasonography in portal hypertension.
Clinics in Gastroenterology, 1985;14(1):80-104
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5 奥田邦雄.门脉压亢进症い关する基础知识.消化器外科，1986；9(5)：1347-1350
6 Takashi M.Igarashi M.Esophageal Varices correlatio of Left gastric Venography and endoscopy in patients
with portal hypertension.Radiology, 1985;155(4):327-330
7 丰永纯，井上林太郎.门脉造影かウ见左食道静脉瘤の发生.最新医学，1990；45(6)：1095-1101, 百拇医药(杨春菊,朱虹,唐秀芬,佐天恩,朱红,王亚彬,朱雅琪)
项目负责人：杨春菊，150036，黑龙江省医院消化内科.
收稿日期 1993-02-11
摘 要肝硬变并门静脉高压患者106例，经内镜确定为食管曲张静脉出血(EVB)组66例，非出血组40 例. 内镜见有红色征者，出血组明显高于非出血组(P<0.01)；两组形态差异不显著. 用超声(US)和门静脉造影(PG)测胃左静脉径(LGVD)，呈正相关性(r=0.94)，证实可用U S代替PG. 出血组LGVD，较非出血组粗，(P<0.001). 作者认为内镜有红色征，若US测 其LGVD>5mm有预测近期内发生EVB之价值，可采取预防性硬化疗法或手术.
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主题词 肝硬化/并发症；食管和胃静脉曲张/诊断；内窥镜检查
Subject headings liver cirrhosis/complications; esophageal and gastric varices/diagnosis; endoscopy
杨春菊, 朱虹, 唐秀芬, 佐天恩, 朱红, 王亚彬, 朱雅琪.内镜与超声及门静脉造影相结合预测食管曲张静脉出血的意义.
新消化病学杂志，1993;1(4):217-218
0 引言
食管曲张静脉出血(EVB)是肝硬变、门脉高压症(PVH)最常见的并发症. 在EVB前应采取预防性治疗. 本文以内镜所见为基础，结合超声(US)和门静脉造影(PG)测量胃左静脉内径(LGVD)、门静脉干径(PVD)和脾静脉径(SVD)，探讨其预测EVB的临床意义.
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1 材料和方法
1.1 材料 1984-01/1992-11，因肝硬变住院之患者106例，均经内镜检查有食管静脉曲张(EV)，其中肝炎后肝硬变93例(并肝细胞癌19例)，酒精性肝硬变13例，男93例，女13例. 平均年龄为48.4岁. 因EVB住院56例，住院中或出院后因EVB再次住院10例，此66例列为出血 组. 因肝功能失代偿或疑诊肝癌而住院者，有EV，但从未发生EVB的有40例，列为非出血 组.
1.2 方法
1.2.1 纤维内镜检查 出血组是依住院前后有出血史，内镜检查见有EV又能排除其他出血病因者；或出血中紧急内镜检查见到EV出血或在止血后1wk内检查见到EV上附着凝血块，白色或红色血栓者. EV记载标准按日本PVH研究会(1980)之规定.
1.2.2 US测门静脉系统血管径 106例全部做过US，并测定过PVD或SVD，然而选择其中由指定医师测LGVD又同时做门静脉造影的66例，依此为US研究对象. 其中出血组26例，非出血组40例. 所用超声仪为ALOK αSSO 500型，测定血管径与扫查方法按竹原等规定进行. LGVD：采用心窝部纵切～斜切扫查，在脾静脉至门静脉干移行部附近可见其头侧端分出之LGV，或加用半卧位利用肝脏之声窗在肝左叶之后方分出LGV. PVD：与SVD测定法同常规.
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1.2.3 PG测LGVD，SVD和PVD 直接门静脉造影：经皮 经肝门静脉造影(PTP)或经腹部小开窗，经回结肠静脉门静脉造影(TiP)有30例，均为出血组 之病例，其中26例造影后进行了栓塞术(PTO，TiO)，测栓塞前照片之血管径. 经动脉性门静脉造影16例，均为非出血组疑合并肝癌之病例. 为诊断和治疗之目的进行腹腔动脉造影和(或)肠系膜上动脉造影，继之做了肝动脉栓塞，测其门静脉相期照片之血管径，其中能见到LGV仅有10例.
2 结果
2.1 内镜所见 本文主要就EV之红色征与形态，对出血组66例与非出血组40例加以对比(见表1).
表1 EV 106例内镜检查所见
| 因素判定 | 分型 | 出血组 | 非出血组 | ||
| n=66 | % | n=40 | % | ||
| 红 , 百拇医药 色 征 | 红色征(-) | 13 | 19.7 | 27 | 67.5 |
| 红色征(+) | 53 | 80.3 | 13 | 32.5 | |
| 红色蚯蚓样 | 16 | 30.2 | 8 | 61.5 | |
| 樱桃红斑样 | 27 | 50.9 | 5 | 38.5 | |
| 血泡状 | 9 | 17.0 | 0 | 0.0 | |
| 弥漫性发红 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | |
| 形 态 | F1直线状曲张 | 12 | 18.2 | 21 | 52.5 |
| F2连珠状曲张 | 26 | 39.4 | 10 | 25.0 | |
| F3结节状曲张 | 28 | 42.4 | 9 | 22.5 |
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由表1可见EV红色征的出现率，出血组明显高于非出血组(χ2=28.8，P<0.01)在EV形态上，出血组较非出血组F2+F3出现率略高，但两组差异不显著(P>0.05).
2.2 门静脉血管径测定之结果 见表2.
表2 US和PG测门静脉系统血管径之结果
| 出血组 | 非出血组 | ||||
| n | x-±s | n | x-±s | ||
| LGVD | US | 26 | 4.7±0.5 | 40 | 3.6±0.6 |
| PG | 30 | 8.0±2.3 | 10 | 5.1±1.2 | |
| PVD | US | 26 | 16.6±3.9 | 40 | 13.6±2.6 |
| PG | 30 | 19.5±1.3 | 16 | 14.5±4.4 | |
| SVD | US | 22 | 12.1±3.0 | 38 | 9.9±3.1 |
| PG | 30 | 15.1±1.2 | 16 | 11.2±2.7 |
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US测LGVD，PVD和SVD-LGVD(平均值mm)：出血组(26例)≥4.0的25例；非出血组(40例)仅5例. 两组差异极显著(P<0.001). PVD(平均值mm)：出 血组(26例)≥15的24例(92.3%)；非出血组21例(30%). 两组差异显著(P<0.01). S VD(平均值mm)：出血组(22例)≥10的17例；非出血组(38例)17例. 前者较后者SVD宽(P<0.01).PG测LGVD，PVD和SVD LGVD(平均值mm)：出血组(30例)全例均>5(100%)，最宽为13；非出血组(10例)中仅2例，两组间差异极显著(T=7.3，P<0.001). PV D(平均值mm)：出血组(30例)均>15(100%)，最宽为32；非出血组(16例)>10的7例. 两组间 差异显著(P<0.01). SVD(平均值mm)：出血组30例均>10(100%)；非出血组(16例)中>10的51.7%. 两组间差异显著(P<0.01).
3 讨论
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据我院近7a的统计，EVB约占上消化道大出血住院患者的60%，居首位. 死于近期反复出血的约占15%. 因此预防EVB尤显重要.
3.1 内镜预测EVB之价值 日本学者推崇内镜所见之EV形态与红色征，对预测最有价值. 本文出血组中F2+F3几乎均有红色征，这与日本许多报道相符. 然而在非出血组有F2+F3者占47.5%，有红色征者也接近1/3(32.5%)，故缺乏特异性. 幕内[1]分析有红色征187例，其中有出血史的占53.5%，尚有近半数没有出血史；反之无红色征而发生出血的占26.8%(37/ 101)，欧美学者对红色征预测EVB的价值持怀疑态度[2].
3.2 LGVD，PVD和SVD对预测EVB之意义 竹原et al[3]用US测正常人LGVD(mm)为1.6±0.5；PVD为11.8±3.5；SVD为6.7±2.5. Hill et al[4]报告US对正常人能扫查出LGVD的仅占60%，其径为2mm～3mm；在正常人中没有>3mm的，一旦>4mm即可认定为扩张，>6mm则为高度扩张. 认为PVD不能真实地反映PVD的程度，他用US观察69例PVH，其中PVD>13mm的仅占48%. 奥田et al[5]指出PVH患者凡有脾 大、离肝性血流者，其EV程度轻而胃静脉曲张重，几乎均有胃—肾静脉短路，其PVD增宽不 著反而小于SVD. 尽管本资料PVD，SVD平均值在出血组均大于非出血组，差异显著，然而在 非出血组用US和PG分别测PVD，SVD如以大于正常最高值者分别为30%与43.5%和44.7%与51.7%，两者均占1/3～1/2左右. 因此作者认为依PVD和SVD预测EVB难以令人确信. Takashi报告[6]42例PTP，其EV径>3mm的41例,其中28例有出血史；44例EV<3mm，仅1例有出血史，可见EV径与出血有密切关系. 丰永et al[7]报告PG测LGVD，出血组为9.3mm±1.09mm，非出血组为6.3mm±0.43mm，与本文极相似；LGVD>10mm的11例中有8例近期内发生了EVB. EV是由LGV供血，T akashi et al研究，LGV的前支是供应EV主要血管，因此丰永等指出测LGVD对预测EVB有 重要价值. 本文有10例内镜见F2或F3并有红色征者在出血前US测LGVD>5mm，在住院后3wk～6wk内发生首次EVB有7例；尚有3例在出院后半年内发生了首次EVB. 由此可见LGVD可列为临床上预测EVB有价值之依据. 本文用US与PG所测三径之平均值，PG较US平均值大2mm～3mm，以LGVD两者相比，经统计学处理呈正相关性(r=0.94)，故可采用US取代PG，既属非创伤性检查，简易可行，又可重复，一般医院均可推广使用.本文作者认为，对内镜检查见有所谓高危性EV，用US测其LGVD>5mm又为Child C级者，可推荐做预防性硬化疗法(EIS)；对Child A，B级可选择为手术之对象，避免EVB的发生.
, 百拇医药
4 参考文献1 幕内博康，町村贵郎，田中丰，他.内视镜所见ウ病态.外科治疗，1989；60(2)：172-180
2 今井深，户岛恭一郎，植松干雄，他.食道静脉瘤の诊断治疗じすける问题点.最新医学，1990；45(6)：1108-1115
3 竹原晴明，秋本伸，木求邦夫.腹部ⅡのA B C.日本医师会杂志，1987；97(增刊)：209-210
4 Hill MC, Dach JL, Shaw Ker.TH: Gltrasonography in portal hypertension.
Clinics in Gastroenterology, 1985;14(1):80-104
, http://www.100md.com
5 奥田邦雄.门脉压亢进症い关する基础知识.消化器外科，1986；9(5)：1347-1350
6 Takashi M.Igarashi M.Esophageal Varices correlatio of Left gastric Venography and endoscopy in patients
with portal hypertension.Radiology, 1985;155(4):327-330
7 丰永纯，井上林太郎.门脉造影かウ见左食道静脉瘤の发生.最新医学，1990；45(6)：1095-1101, 百拇医药(杨春菊,朱虹,唐秀芬,佐天恩,朱红,王亚彬,朱雅琪)