肝硬变患者发热原因的探讨(附172例分析)
项目负责人:安子元.山西医学院第一附属医院消化内科副教授，本刊编委。[山西省太原市解放南路13号(030001)]
(1993-03-31 收稿 1993-08-15 修回)
摘要目的：探讨肝硬变患者发热原因。
方法：对组织学和临床诊断的肝硬变发热患者进行回顾性分析。
结果：421例肝硬变患者中，172例伴发热，占40.9%。以各种感染为最多，共75例(43.6%)，其他原因主要有结核性腹膜炎、慢性活动性肝炎、合并肝癌或其他癌症，消化道出血和未明原因发热(21例、12.2%)。住院期间死亡48例，同期住院不伴发热的肝硬变249例中死亡41例。
, 百拇医药
结论：肝硬变患者发热原因较多，其中以感染最为常见，伴发热的肝硬变患者预后更差。
主题词 肝硬化 发热 感染 结核 肝癌
安子元, 李全如, 赵增寿.肝硬变患者发热原因的探讨(附172例分析).新消化病学杂志,1994;2(1):23-25
AIM The causes of fever in cirrhotic patients were studied.
METHODS Four hundred and twenty two cases of liver cirrhosis were analysed retrospectively.
, 百拇医药
RESULTS Of 421 cases of liver cirrhosis 172 (40.9%) cases had fever. Various infections was the most important cause, others includedtuberculous peritonitis, chronic active hepatitis,associates hepatic carcinomaor other cancers,gastrointestinal tract bleeding and fever of unknown cause(21 cases, 12.2%). 48 of patients with fever died,compared to 41 patientsdied among 249 cirrhotic patients without fever within the same duration.
CONCLUSIONS Although cirrhotic patients had severalfactors that caused fever, infection was the most important one. The patientswith fever had poorer prognosis.
, 百拇医药
KEYWORDS Liver cirrhosis fever infection tuberculosis hepatic carcinoma
An ZY, Li QR, Zhao ZS. Study on causes of fever in cirrhotic patients:ananalysis of 172 cases. Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1994;2(1):23-25
肝硬变发热在临床上甚为常见，引起发热的原因亦甚多。发热使肝硬变病情加重。若不及时正确处理，则肝硬变的其他治疗措施很难奏效，或疾病反而恶化、后果严重。本文对我院近10年来收治的肝硬变发热患者做一病因分析。
1 临床资料
近10年来我院共收治肝硬变住院患者421例，其中伴发热者172例，占总数的40.9%。男125例，女47例，年龄16岁～72岁，平均年龄46.1岁。腹水、昏迷、血胆红素≥34.2μmol/L， 清蛋白<30g/L，四项中具有一项者即为失代偿期。本组8例为代偿期，164例为失代偿期。有腹水者127例，肝昏迷44例，上消化道出血76例，黄疸63例，贫血66例，肝肾综合征15例，并发肝癌24例，未梢血白细胞减少(<4×109/L)49例，血小板减少(<100×109/L) 91例，低蛋白血症(清蛋白<30g/L)45例，肝功能异常107例，HBsAg阳性27例。住院期间死亡48例，同期住院不伴发热的肝硬变249例中死亡41例，表明伴发热的肝硬变患者预后更差。
, 百拇医药
2 结果与分析
伴有发热的 172例肝硬变，经手术确诊31例，腹腔镜确诊24例，肝穿刺活检确诊13例，余者根据病史、体征、实验室检查、X线、内镜、B超和同位素扫描等诊断。本组肝硬变发热的原因见表1。 从表1中可知，各种感染是肝硬变患者发热的最主要原因。27例肺感染中，有4例伴右下肺的盘状不张， 8例仅表现为发热而无明显呼吸道症状及
表1 172例肝硬变的发热原因
, 百拇医药
*青年指16岁～35岁，中年指36岁～59岁，老年指60岁以上者.
肺部体征，只是在拍X线胸片时发现感染灶。胆道感染5例，1例表现为典型胆绞痛，4例表现为发热、黄疸、右上腹疼痛、肝区疼痛，B超检查胆囊肿大。泌尿系感染6例，尿化验可见大量白细胞，4例表现有尿频、尿急、尿痛，2例无明显症状。其他感染包括褥疮感染2例，脾切除术后膈下脓肿，皮肤丹毒，皮肤蜂窝织炎、化脓 性腹膜炎和肠结核各1例。败血症4例，血培养均有致病菌生长，其中2例伴休克，1例同时伴腹水感染。原发性腹膜炎(SBP)19例，诊断依据腹水化验白细胞≥500，中性白细胞≥50%。其中12例有典型腹膜炎体征，3例腹水培养有致病菌生长，4例突然腹水增多，其中2例伴休克，2例伴黄疸。我院同期住院的肝硬变腹水并发感染43例，表明SBP并非都有发热。结核性腹膜炎4例，临床表现与SBP相似，抗生素治疗无效后，均经腹腔镜检查并活检病理证实为结核。合并慢性活动性肝炎26例，诊断依据为肝功能异常，尤其是ALT升高，肝区叩痛，无其他发热原因可查，抗生素治疗无效。肝功能好转，热迹减退。本组4例肝穿活检有破屑样坏死等慢活肝的病理变化。合并肝癌20例，发热时间较长，表现为弛张热，有3例以发热待诊收住院。全部病例均有肝区疼痛，肝肿大，13例ALT升高，5例AFP对流免疫法测定阳性。上消化道出血后发热30例，多表现为低热或中等度热，一般持续1wk左右，如无再出血，则不再发热。本组有18例未查明发热原因，这些病例发热都在2wk以上，抗生素治疗及抗结核治疗均无效，而对小剂量类固醇激素或消炎痛反应良好。
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3 讨论
国内文献[1,2]报道肝硬变患者约2.5%～47.98%伴有发热。本文421例肝硬化中，172例有发热，占40.9%，与文献报道相符。肝硬变发热原因以各种感染为最常见，这是因为肝硬变患者，尤其肝功能失代偿患者，由于肝脏网状内皮系统功能减退，机体免疫功能低下，抵抗力降低，容易发生感染[3]。部分病例虽有感染而不发热，部分病例因同时有脾功能亢进，周围血白细胞减少，感染后虽有上升亦未超过正常范围，给诊断造成困难。本组伴有发热的感染中，有31例未稍血白细胞不升高。 肝硬变腹水时横膈抬高，肺受压使肺循环在结构上和功能上均发生异常，如动静脉短路，肺-门静脉分流，肺通气-灌注比例失调等，本组并有4例右下肺盘状不张，这些变化导致动脉血氧饱和度下降，加之长期卧床，抵抗力低下，分泌物吸入等，极易致呼吸道感染。本组有8例呼吸道感染者仅表现为发热而无明显呼吸道症状和体征。因此对即使无咳嗽等呼吸道表现的肝硬变发热患者，也应仔细检查肺部并做X线照相。肝硬变时解毒功能减弱，毒性产物随胆汁排入胆道，易致胆道感染。本文5例均有发热、黄疸、右上腹疼痛和肝区叩痛、B超检查发现胆囊肿大、囊壁增厚，一般诊断不难。因这些患者大多有腹水，又常有食管下端的静脉曲张，故做十二指肠引流会给患者造成很大痛苦，并有致食管曲张静脉破裂的危险，应该避免。 由于大量腹水压迫输尿管，加之全身抵抗力低下，易致尿路感染。本组共6例，其中有2例无膀胱刺激症状，但尿常规化验均发现有多数的白细胞，诊断不难，主要应与肝肾综合征鉴别，后者高氮质血症，少尿或无尿，低尿钠，而尿沉渣变化不大[4]。肠道感染是由于肝硬变时门脉压力增高，胃肠道瘀血，同时机体免疫机制障碍所致。本文7例，均有不同程度腹泻。 肝硬变门脉高压致胃肠瘀血，胃肠道粘膜屏障遭到破坏，肠内细菌易进入门静脉，而肝硬变时枯否细胞功能降低，进入肝内血中的细菌不易清除；并且由于侧枝循环的建立，含菌的门脉血可直接进入体循环，故易引起败血症。本组4例，在高热时血培养均有致病菌生长，2例伴休克，1例同时并存SBP。SBP 仅见于伴有腹水的肝硬变患者。细菌通过血液、淋巴或破坏的肠粘膜屏障进入腹水、在腹水中繁殖造成感染。典型者临床上表现为发热、腹痛、腹肌紧张、有压痛和反跳痛、腹水为渗出液，培养有致病菌生长。但由于肝硬变大量漏出性腹水的稀释，腹水可为漏出液或呈介于二者之间的中间型腹水，腹膜炎症状和体征亦可不明显，有的患者甚至没有发热，给诊断造成困难。本组421例肝硬变中有43例SBP，但仅19例表现发热，其中12例有典型腹膜炎体征，仅3例腹水细菌培养阳性。我们体会，在肝硬变治疗过程中腹水突然增多，或病情无原因加重，或出现黄疸、发热、血压降低等都应考虑到SBP，若腹水WBC≥500，中性白细胞≥50%，则可确立诊断[5]。本文资料表明，SBP时腹水细菌培养的阳性率不高。肝硬变合并结核性腹膜炎的确切发病率尚不清楚，其临床表现酷似SBP，极易误诊[6]。往往长期按一般腹水感染治疗无效，最后才考虑到结核性腹膜炎。腹腔镜是诊断二者并存的最适用而可靠的方法。 消化道出血后发热多数表现为低热，如无其他并发症，一般不超过1wk。肝硬变合并慢活肝时发热时间较长，热度有时可达到39.0以上。对腹水较多的病例，可在积极利尿的同时，适当排放腹水后再行肝穿刺活检，则可获诊断。 合并肝癌的癌性发热多在37.5～38.0左右，有的也可高达39.以上，热型多不规则。本组20例合并肝癌，有6例为高热，持续达数月，还有3例以发热待诊收住院。发热原因一般多认为是与癌肿迅速生长压迫血管，引起肿瘤内部缺血性坏死，坏死产物吸收所致；也有认为肝癌患者体内2-5-表异雄酮不能与葡萄糖醛酸结合，而产生致热作用；或因肝功能不良，使胆固醇不能循正常途径降解为胆酸，而变为右胆酸，后者具有致热作用[7]。本组有21例未找到发热原因，其中7例因住院短期内死亡未来得及做有关检查；6例在1月内自行退热；8例长期间断发热达6mo，经各种检查未能明确原因，试验治疗亦无效，3例死亡，5例未随访到。文献报道[8]肝硬变时，由于C19一类固醇代谢紊乱，血中非结合原胆烷酮(etiocholanolone)增多，引起一种周期性发热，称特发性发热。典型病例每3wk～5wk发热一次，热退后一如往常。诊断主要根据发热高峰与无热期分别测血浆游离原胆烷醇酮，发热期明显增高并能除外其他器质性疾病。血浆抽出物作气色谱法检查也是一种特殊实验室诊断法。我们由于无条件做有关测定，故无法确诊。推测属于这一类发热，分别用强的松和消炎痛可取得暂时退热效果。
, 百拇医药
4 参考文献1 叶维法.临床肝胆病学.天津:天津科学技术出版社，1987:777-779
2 中山医学院编.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1975:60-61
3 储祥元.肝硬变发热原因的探讨—464例分析.临床内科杂志，1985；2(3)：16-18
4 Vesin P. Functional renal failure in cirrhosis of the liver and livercarcinoma.
Postgrad Med J, 1975;51:489-492
5 Cecil textbook of Medicine. 17th Ed. London, W.B. Saunders Company， 1985:844-845
6 Bockus, HL. Gastroenterology 3ed (4). philadelphia London, W.B. SaundersCompany, 1976:475-477
7 实用肿瘤学编辑委员会. 实用肿瘤学. 北京：人民卫生出版社，1979：112-113
8 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学. 北京：人民卫生出版社，1983：52-53, http://www.100md.com(安子元,李全如,赵增寿)
(1993-03-31 收稿 1993-08-15 修回)
摘要目的：探讨肝硬变患者发热原因。
方法：对组织学和临床诊断的肝硬变发热患者进行回顾性分析。
结果：421例肝硬变患者中，172例伴发热，占40.9%。以各种感染为最多，共75例(43.6%)，其他原因主要有结核性腹膜炎、慢性活动性肝炎、合并肝癌或其他癌症，消化道出血和未明原因发热(21例、12.2%)。住院期间死亡48例，同期住院不伴发热的肝硬变249例中死亡41例。
, 百拇医药
结论：肝硬变患者发热原因较多，其中以感染最为常见，伴发热的肝硬变患者预后更差。
主题词 肝硬化 发热 感染 结核 肝癌
安子元, 李全如, 赵增寿.肝硬变患者发热原因的探讨(附172例分析).新消化病学杂志,1994;2(1):23-25
AIM The causes of fever in cirrhotic patients were studied.
METHODS Four hundred and twenty two cases of liver cirrhosis were analysed retrospectively.
, 百拇医药
RESULTS Of 421 cases of liver cirrhosis 172 (40.9%) cases had fever. Various infections was the most important cause, others includedtuberculous peritonitis, chronic active hepatitis,associates hepatic carcinomaor other cancers,gastrointestinal tract bleeding and fever of unknown cause(21 cases, 12.2%). 48 of patients with fever died,compared to 41 patientsdied among 249 cirrhotic patients without fever within the same duration.
CONCLUSIONS Although cirrhotic patients had severalfactors that caused fever, infection was the most important one. The patientswith fever had poorer prognosis.
, 百拇医药
KEYWORDS Liver cirrhosis fever infection tuberculosis hepatic carcinoma
An ZY, Li QR, Zhao ZS. Study on causes of fever in cirrhotic patients:ananalysis of 172 cases. Xin Xiaohuabingxue Zazhi,1994;2(1):23-25
肝硬变发热在临床上甚为常见，引起发热的原因亦甚多。发热使肝硬变病情加重。若不及时正确处理，则肝硬变的其他治疗措施很难奏效，或疾病反而恶化、后果严重。本文对我院近10年来收治的肝硬变发热患者做一病因分析。
1 临床资料
近10年来我院共收治肝硬变住院患者421例，其中伴发热者172例，占总数的40.9%。男125例，女47例，年龄16岁～72岁，平均年龄46.1岁。腹水、昏迷、血胆红素≥34.2μmol/L， 清蛋白<30g/L，四项中具有一项者即为失代偿期。本组8例为代偿期，164例为失代偿期。有腹水者127例，肝昏迷44例，上消化道出血76例，黄疸63例，贫血66例，肝肾综合征15例，并发肝癌24例，未梢血白细胞减少(<4×109/L)49例，血小板减少(<100×109/L) 91例，低蛋白血症(清蛋白<30g/L)45例，肝功能异常107例，HBsAg阳性27例。住院期间死亡48例，同期住院不伴发热的肝硬变249例中死亡41例，表明伴发热的肝硬变患者预后更差。
, 百拇医药
2 结果与分析
伴有发热的 172例肝硬变，经手术确诊31例，腹腔镜确诊24例，肝穿刺活检确诊13例，余者根据病史、体征、实验室检查、X线、内镜、B超和同位素扫描等诊断。本组肝硬变发热的原因见表1。 从表1中可知，各种感染是肝硬变患者发热的最主要原因。27例肺感染中，有4例伴右下肺的盘状不张， 8例仅表现为发热而无明显呼吸道症状及
表1 172例肝硬变的发热原因
| 发热原因 | n | * 合计 | ||
| 青年 | 中年 | 老年 | ||
| 一般感染 | 11 | 36 | 9 | 56 |
| 呼吸道感染 | 4 | 16 | 7 | 27 |
| 胆道感染 | 1 | 4 | 5 | |
| 泌尿道感染 | 1 | 3 | 2 | 6 |
| 肠道感染 | 2 | 5 | 7 | |
| 其他感染 | 2 | 5 | 7 | |
| 败血症 | 1 | 3 | 4 | |
| 自发性腹膜炎 | 4 | 13 | 2 | 19 |
| 结核性腹膜炎 | 4 | 4 | ||
| 慢性活动性肝炎 | 8 | 17 | 1 | 26 |
| 合并肝癌 | 1 | 17 | 2 | 20 |
| 合并其他癌症 | 1 | 1 | 2 | |
| 上消化道出血 | 11 | 16 | 3 | 30 |
| 两个或两个以上原因 | 4 | 12 | 2 | 18 |
| 特发或未明原因 | 4 | 16 | 1 | 21 |
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*青年指16岁～35岁，中年指36岁～59岁，老年指60岁以上者.
肺部体征，只是在拍X线胸片时发现感染灶。胆道感染5例，1例表现为典型胆绞痛，4例表现为发热、黄疸、右上腹疼痛、肝区疼痛，B超检查胆囊肿大。泌尿系感染6例，尿化验可见大量白细胞，4例表现有尿频、尿急、尿痛，2例无明显症状。其他感染包括褥疮感染2例，脾切除术后膈下脓肿，皮肤丹毒，皮肤蜂窝织炎、化脓 性腹膜炎和肠结核各1例。败血症4例，血培养均有致病菌生长，其中2例伴休克，1例同时伴腹水感染。原发性腹膜炎(SBP)19例，诊断依据腹水化验白细胞≥500，中性白细胞≥50%。其中12例有典型腹膜炎体征，3例腹水培养有致病菌生长，4例突然腹水增多，其中2例伴休克，2例伴黄疸。我院同期住院的肝硬变腹水并发感染43例，表明SBP并非都有发热。结核性腹膜炎4例，临床表现与SBP相似，抗生素治疗无效后，均经腹腔镜检查并活检病理证实为结核。合并慢性活动性肝炎26例，诊断依据为肝功能异常，尤其是ALT升高，肝区叩痛，无其他发热原因可查，抗生素治疗无效。肝功能好转，热迹减退。本组4例肝穿活检有破屑样坏死等慢活肝的病理变化。合并肝癌20例，发热时间较长，表现为弛张热，有3例以发热待诊收住院。全部病例均有肝区疼痛，肝肿大，13例ALT升高，5例AFP对流免疫法测定阳性。上消化道出血后发热30例，多表现为低热或中等度热，一般持续1wk左右，如无再出血，则不再发热。本组有18例未查明发热原因，这些病例发热都在2wk以上，抗生素治疗及抗结核治疗均无效，而对小剂量类固醇激素或消炎痛反应良好。
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3 讨论
国内文献[1,2]报道肝硬变患者约2.5%～47.98%伴有发热。本文421例肝硬化中，172例有发热，占40.9%，与文献报道相符。肝硬变发热原因以各种感染为最常见，这是因为肝硬变患者，尤其肝功能失代偿患者，由于肝脏网状内皮系统功能减退，机体免疫功能低下，抵抗力降低，容易发生感染[3]。部分病例虽有感染而不发热，部分病例因同时有脾功能亢进，周围血白细胞减少，感染后虽有上升亦未超过正常范围，给诊断造成困难。本组伴有发热的感染中，有31例未稍血白细胞不升高。 肝硬变腹水时横膈抬高，肺受压使肺循环在结构上和功能上均发生异常，如动静脉短路，肺-门静脉分流，肺通气-灌注比例失调等，本组并有4例右下肺盘状不张，这些变化导致动脉血氧饱和度下降，加之长期卧床，抵抗力低下，分泌物吸入等，极易致呼吸道感染。本组有8例呼吸道感染者仅表现为发热而无明显呼吸道症状和体征。因此对即使无咳嗽等呼吸道表现的肝硬变发热患者，也应仔细检查肺部并做X线照相。肝硬变时解毒功能减弱，毒性产物随胆汁排入胆道，易致胆道感染。本文5例均有发热、黄疸、右上腹疼痛和肝区叩痛、B超检查发现胆囊肿大、囊壁增厚，一般诊断不难。因这些患者大多有腹水，又常有食管下端的静脉曲张，故做十二指肠引流会给患者造成很大痛苦，并有致食管曲张静脉破裂的危险，应该避免。 由于大量腹水压迫输尿管，加之全身抵抗力低下，易致尿路感染。本组共6例，其中有2例无膀胱刺激症状，但尿常规化验均发现有多数的白细胞，诊断不难，主要应与肝肾综合征鉴别，后者高氮质血症，少尿或无尿，低尿钠，而尿沉渣变化不大[4]。肠道感染是由于肝硬变时门脉压力增高，胃肠道瘀血，同时机体免疫机制障碍所致。本文7例，均有不同程度腹泻。 肝硬变门脉高压致胃肠瘀血，胃肠道粘膜屏障遭到破坏，肠内细菌易进入门静脉，而肝硬变时枯否细胞功能降低，进入肝内血中的细菌不易清除；并且由于侧枝循环的建立，含菌的门脉血可直接进入体循环，故易引起败血症。本组4例，在高热时血培养均有致病菌生长，2例伴休克，1例同时并存SBP。SBP 仅见于伴有腹水的肝硬变患者。细菌通过血液、淋巴或破坏的肠粘膜屏障进入腹水、在腹水中繁殖造成感染。典型者临床上表现为发热、腹痛、腹肌紧张、有压痛和反跳痛、腹水为渗出液，培养有致病菌生长。但由于肝硬变大量漏出性腹水的稀释，腹水可为漏出液或呈介于二者之间的中间型腹水，腹膜炎症状和体征亦可不明显，有的患者甚至没有发热，给诊断造成困难。本组421例肝硬变中有43例SBP，但仅19例表现发热，其中12例有典型腹膜炎体征，仅3例腹水细菌培养阳性。我们体会，在肝硬变治疗过程中腹水突然增多，或病情无原因加重，或出现黄疸、发热、血压降低等都应考虑到SBP，若腹水WBC≥500，中性白细胞≥50%，则可确立诊断[5]。本文资料表明，SBP时腹水细菌培养的阳性率不高。肝硬变合并结核性腹膜炎的确切发病率尚不清楚，其临床表现酷似SBP，极易误诊[6]。往往长期按一般腹水感染治疗无效，最后才考虑到结核性腹膜炎。腹腔镜是诊断二者并存的最适用而可靠的方法。 消化道出血后发热多数表现为低热，如无其他并发症，一般不超过1wk。肝硬变合并慢活肝时发热时间较长，热度有时可达到39.0以上。对腹水较多的病例，可在积极利尿的同时，适当排放腹水后再行肝穿刺活检，则可获诊断。 合并肝癌的癌性发热多在37.5～38.0左右，有的也可高达39.以上，热型多不规则。本组20例合并肝癌，有6例为高热，持续达数月，还有3例以发热待诊收住院。发热原因一般多认为是与癌肿迅速生长压迫血管，引起肿瘤内部缺血性坏死，坏死产物吸收所致；也有认为肝癌患者体内2-5-表异雄酮不能与葡萄糖醛酸结合，而产生致热作用；或因肝功能不良，使胆固醇不能循正常途径降解为胆酸，而变为右胆酸，后者具有致热作用[7]。本组有21例未找到发热原因，其中7例因住院短期内死亡未来得及做有关检查；6例在1月内自行退热；8例长期间断发热达6mo，经各种检查未能明确原因，试验治疗亦无效，3例死亡，5例未随访到。文献报道[8]肝硬变时，由于C19一类固醇代谢紊乱，血中非结合原胆烷酮(etiocholanolone)增多，引起一种周期性发热，称特发性发热。典型病例每3wk～5wk发热一次，热退后一如往常。诊断主要根据发热高峰与无热期分别测血浆游离原胆烷醇酮，发热期明显增高并能除外其他器质性疾病。血浆抽出物作气色谱法检查也是一种特殊实验室诊断法。我们由于无条件做有关测定，故无法确诊。推测属于这一类发热，分别用强的松和消炎痛可取得暂时退热效果。
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4 参考文献1 叶维法.临床肝胆病学.天津:天津科学技术出版社，1987:777-779
2 中山医学院编.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1975:60-61
3 储祥元.肝硬变发热原因的探讨—464例分析.临床内科杂志，1985；2(3)：16-18
4 Vesin P. Functional renal failure in cirrhosis of the liver and livercarcinoma.
Postgrad Med J, 1975;51:489-492
5 Cecil textbook of Medicine. 17th Ed. London, W.B. Saunders Company， 1985:844-845
6 Bockus, HL. Gastroenterology 3ed (4). philadelphia London, W.B. SaundersCompany, 1976:475-477
7 实用肿瘤学编辑委员会. 实用肿瘤学. 北京：人民卫生出版社，1979：112-113
8 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学. 北京：人民卫生出版社，1983：52-53, http://www.100md.com(安子元,李全如,赵增寿)