肝硬变上消化道出血76例原因分析
项目负责人:祖毅, 632160, 四川省重庆市第二人民医院
Subject headings liver cirrhosis; gastrointestinal hemorrhage; esophageal and gastric varices
主题词 肝硬化；胃肠出血；食管和胃静脉曲张
祖毅, 张成芳, 欧序秋.肝硬变上消化道出血76例原因分析.新消化病学杂志，1995；3(1)：47-48
本文总结我科1987年1月-1993年12月间76例肝硬变合并急性上消化道出血患者的急诊内镜检查及部分患者胃粘膜活检结果，结合临床资料，分析其出血原因，了解门脉高压时胃粘膜的改变，评价肝硬变上消化道出血时急诊内镜检查的价值。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 76例肝硬变上消化道出血患者：男62例，女14例；年龄15-68岁；均有门脉高压表现；发生呕血伴黑便47例，仅黑便22例，大便潜血阳性7例；依呕血和黑便量及血红蛋白的变化，估计为大出血36例，中等量出血29例，少量出血11例；伴有失血性休克17例。
1.2 方法 急诊内镜检查均在出血48h内进行。出血量较大和有失血性休克者检查前予输血、止血、补液等急救处理。食管静脉曲张程度按照Ⅲ度分法[1]。10例患者在内镜直视下取胃窦及胃体大小弯侧粘膜共4块送病理检查。
2 结果
2.1 内镜所见 76例患者中，食管静脉曲张Ⅲ度61例，II度11例，I]度4例。合并食管炎7例(9.2%)；胃溃疡12例(15.8%)；十二指肠溃疡6例(7.9%)；复合性溃疡2例(2.6%)；急性胃粘膜病变24例(31.6%)，其中9例合并十二指肠糜烂。
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2.2 出血原因 70例镜下见到出血灶(新鲜出血或血痂)，阳性率92.1%。静脉曲张破裂出血(varices bleeding, VB)44例(57.9%)，其中出血部位在食管-胃结合部2-3cm内31例，胃底5例。非静脉曲张破裂出血(non_varices bleeding, NVB)26例(34.2%)，其中消化性溃疡11例(14.5%),急性胃粘膜病变13例(17.1%)，食管炎及胃息肉各1例。6例(7.9%)未找见明确出血原因，其中4例胃十二指肠内未发现病灶，2例胃十二指肠内虽有病变但与出血表现不符合。
2.3 胃粘膜活检 10例患者胃粘膜活检均显示粘膜及粘膜下广泛毛细血管及微静脉扩张，管腔内大量红细胞瘀积，有的可见纤维素血栓形成；其他表现为粘膜糜烂或溃疡，粘膜上皮细胞点片状坏死，粘膜下充血水肿，部分腺上皮细胞变性萎缩，固有膜明显水肿，间质内少许淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。7例伴有中-重度肠化。
3 讨论
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本组76例患者全部安全地耐受了急诊内镜检查，70例(92.1%)镜下见到出血灶，其中5例患者检查前诊为VB，因出血量较大予三腔双囊管压迫止血无效，急诊内镜检查发现3例为消化性溃疡，1例为胃粘膜病变，1例为胃息肉出血，纠正了诊断，指导临床进行针对性治疗，取得良好效果。由此可见，肝硬变上消化道出血时积极进行急诊内镜检查能及时明确出血原因，指导临床进行针对性治疗，提高抢救成功率。 近年来国内外对肝硬变门脉高压合并上消化道出血的病因进行了较多的观察研究，其结果不尽一致。许中伟等报道106例肝硬变合并上消化道出血中，NVB占49.1%，高于VB的34.9%，是其出血的主要原因。另一些学者[2]的报道至少约80%仍为VB所致。不同的结果可能与观察的病例及镜下(特别是对镜下未见出血灶或同时存在两种可能出血病灶)的判断标准不一有关。有学者提出镜下诊断VB的标准为：内镜下曲张静脉有出血的表现；未发现其他可能的出血灶。根据这个标准，本组76例中44例镜下见肯定的VB表现；4例胃十二指肠内未发现病灶，2例胃十二指肠虽有病变但与出血表现不符合，结合其出血形式和出血量，考虑出血来源仍为VB所致。所以本组肝硬变患者上消化道出血的原因65.8%(50/70)是静脉曲张破裂。对镜下未见出血的VB，可能是由于出血后曲张的静脉张力降低、血管收缩，出血间歇性或自发性停止而不易被观察到[2]。由此，我们认为：另一潜在出血灶的存在，仍不能完全除外VB的可能；特别是对镜下未发现明确出血病灶的肝硬变合并上消化道出血患者，应结合临床表现加以综合判断；而对镜下的表现亟待有一个统一的判定标准。在VB 44例中，发现出血部位在食管-胃结合部2-3cm内31例，占70.5%，这可能与其解剖和病理生理学特点有关。该处被覆鳞状上皮最薄弱，静脉离门脉干及腔静脉最近，直接受压力影响较著，压力差亦最大，且该处易受食物刺激及反流的胃酸腐蚀等多种因素影响，故是VB最好发的部位。胃底VB 5例，占11.4%，因其药物疗效差，硬化治疗亦较困难，常需手术治疗。所以在肝硬变上消化道出血时的急诊内镜检查中应特别注意观察这两个部位。 肝硬变上消化道出血时急诊内镜检查的另一重要价值在于发现NVB。本组发现NVB 26例(34.2%)，其中消化性溃疡和急性胃粘膜病变所致出血占92.3%(24/26)，表明这两种病变不仅是肝硬变门脉高压的常见合并症，更是致其上消化道出血不可忽视的重要原因。文献报道肝硬变门脉高压时，消化性溃疡及急性胃粘膜病变发生率较一般人群显著增高，本组资料也证实其有较高的发生率，分别为26.3%(20/70)和31.6%(24/76)。目前认为其发生机制有以下几方面。门脉压力升高，胃粘膜下微小血管扩张，广泛动静脉短路，使胃粘膜有效血循环减少；门脉高压时，胃粘膜及固有膜充血水肿，组织缺氧，粘膜和腺上皮细胞变性坏死，血管壁发生缺陷，通透性增高，血浆外渗，营养物质丢失及代谢障碍；肝功能障碍，体内一些调节胃酸分泌的激素(如组胺、促胃液素)代谢紊乱，使胃酸分泌亢进、H+返渗增多、胃肠运动障碍及胆汁反流。上述因素使胃粘膜抗损能力明显减弱，对损伤因子的易感性增高，在同样损伤因子攻击下，较一般人群更易发生胃粘膜糜烂、溃疡及出血。造成这些改变的主要病因是门脉高压，故有人将之特称为门脉高压性胃病。本组10例患者胃粘膜活检也支持上述改变，故临床上应重视对其针对性治疗。
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4 参考文献1 Papazian A, Braillon A, Ldupas J, et al. Portal hypertensive gastric mucosa:an endoscopic study.
Gut, 1986;27(10):1199-1203
2 Tebilian N, Hill MC, Shawker TH, et al. Source of upper gastrointestinalbleeding in patients with
esophageal varices seen at endoscopy. J ClinGastroentrol, 1987;9(3):279-283, http://www.100md.com(祖毅,张成芳,欧序秋)
Subject headings liver cirrhosis; gastrointestinal hemorrhage; esophageal and gastric varices
主题词 肝硬化；胃肠出血；食管和胃静脉曲张
祖毅, 张成芳, 欧序秋.肝硬变上消化道出血76例原因分析.新消化病学杂志，1995；3(1)：47-48
本文总结我科1987年1月-1993年12月间76例肝硬变合并急性上消化道出血患者的急诊内镜检查及部分患者胃粘膜活检结果，结合临床资料，分析其出血原因，了解门脉高压时胃粘膜的改变，评价肝硬变上消化道出血时急诊内镜检查的价值。
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1 对象和方法
1.1 对象 76例肝硬变上消化道出血患者：男62例，女14例；年龄15-68岁；均有门脉高压表现；发生呕血伴黑便47例，仅黑便22例，大便潜血阳性7例；依呕血和黑便量及血红蛋白的变化，估计为大出血36例，中等量出血29例，少量出血11例；伴有失血性休克17例。
1.2 方法 急诊内镜检查均在出血48h内进行。出血量较大和有失血性休克者检查前予输血、止血、补液等急救处理。食管静脉曲张程度按照Ⅲ度分法[1]。10例患者在内镜直视下取胃窦及胃体大小弯侧粘膜共4块送病理检查。
2 结果
2.1 内镜所见 76例患者中，食管静脉曲张Ⅲ度61例，II度11例，I]度4例。合并食管炎7例(9.2%)；胃溃疡12例(15.8%)；十二指肠溃疡6例(7.9%)；复合性溃疡2例(2.6%)；急性胃粘膜病变24例(31.6%)，其中9例合并十二指肠糜烂。
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2.2 出血原因 70例镜下见到出血灶(新鲜出血或血痂)，阳性率92.1%。静脉曲张破裂出血(varices bleeding, VB)44例(57.9%)，其中出血部位在食管-胃结合部2-3cm内31例，胃底5例。非静脉曲张破裂出血(non_varices bleeding, NVB)26例(34.2%)，其中消化性溃疡11例(14.5%),急性胃粘膜病变13例(17.1%)，食管炎及胃息肉各1例。6例(7.9%)未找见明确出血原因，其中4例胃十二指肠内未发现病灶，2例胃十二指肠内虽有病变但与出血表现不符合。
2.3 胃粘膜活检 10例患者胃粘膜活检均显示粘膜及粘膜下广泛毛细血管及微静脉扩张，管腔内大量红细胞瘀积，有的可见纤维素血栓形成；其他表现为粘膜糜烂或溃疡，粘膜上皮细胞点片状坏死，粘膜下充血水肿，部分腺上皮细胞变性萎缩，固有膜明显水肿，间质内少许淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。7例伴有中-重度肠化。
3 讨论
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本组76例患者全部安全地耐受了急诊内镜检查，70例(92.1%)镜下见到出血灶，其中5例患者检查前诊为VB，因出血量较大予三腔双囊管压迫止血无效，急诊内镜检查发现3例为消化性溃疡，1例为胃粘膜病变，1例为胃息肉出血，纠正了诊断，指导临床进行针对性治疗，取得良好效果。由此可见，肝硬变上消化道出血时积极进行急诊内镜检查能及时明确出血原因，指导临床进行针对性治疗，提高抢救成功率。 近年来国内外对肝硬变门脉高压合并上消化道出血的病因进行了较多的观察研究，其结果不尽一致。许中伟等报道106例肝硬变合并上消化道出血中，NVB占49.1%，高于VB的34.9%，是其出血的主要原因。另一些学者[2]的报道至少约80%仍为VB所致。不同的结果可能与观察的病例及镜下(特别是对镜下未见出血灶或同时存在两种可能出血病灶)的判断标准不一有关。有学者提出镜下诊断VB的标准为：内镜下曲张静脉有出血的表现；未发现其他可能的出血灶。根据这个标准，本组76例中44例镜下见肯定的VB表现；4例胃十二指肠内未发现病灶，2例胃十二指肠虽有病变但与出血表现不符合，结合其出血形式和出血量，考虑出血来源仍为VB所致。所以本组肝硬变患者上消化道出血的原因65.8%(50/70)是静脉曲张破裂。对镜下未见出血的VB，可能是由于出血后曲张的静脉张力降低、血管收缩，出血间歇性或自发性停止而不易被观察到[2]。由此，我们认为：另一潜在出血灶的存在，仍不能完全除外VB的可能；特别是对镜下未发现明确出血病灶的肝硬变合并上消化道出血患者，应结合临床表现加以综合判断；而对镜下的表现亟待有一个统一的判定标准。在VB 44例中，发现出血部位在食管-胃结合部2-3cm内31例，占70.5%，这可能与其解剖和病理生理学特点有关。该处被覆鳞状上皮最薄弱，静脉离门脉干及腔静脉最近，直接受压力影响较著，压力差亦最大，且该处易受食物刺激及反流的胃酸腐蚀等多种因素影响，故是VB最好发的部位。胃底VB 5例，占11.4%，因其药物疗效差，硬化治疗亦较困难，常需手术治疗。所以在肝硬变上消化道出血时的急诊内镜检查中应特别注意观察这两个部位。 肝硬变上消化道出血时急诊内镜检查的另一重要价值在于发现NVB。本组发现NVB 26例(34.2%)，其中消化性溃疡和急性胃粘膜病变所致出血占92.3%(24/26)，表明这两种病变不仅是肝硬变门脉高压的常见合并症，更是致其上消化道出血不可忽视的重要原因。文献报道肝硬变门脉高压时，消化性溃疡及急性胃粘膜病变发生率较一般人群显著增高，本组资料也证实其有较高的发生率，分别为26.3%(20/70)和31.6%(24/76)。目前认为其发生机制有以下几方面。门脉压力升高，胃粘膜下微小血管扩张，广泛动静脉短路，使胃粘膜有效血循环减少；门脉高压时，胃粘膜及固有膜充血水肿，组织缺氧，粘膜和腺上皮细胞变性坏死，血管壁发生缺陷，通透性增高，血浆外渗，营养物质丢失及代谢障碍；肝功能障碍，体内一些调节胃酸分泌的激素(如组胺、促胃液素)代谢紊乱，使胃酸分泌亢进、H+返渗增多、胃肠运动障碍及胆汁反流。上述因素使胃粘膜抗损能力明显减弱，对损伤因子的易感性增高，在同样损伤因子攻击下，较一般人群更易发生胃粘膜糜烂、溃疡及出血。造成这些改变的主要病因是门脉高压，故有人将之特称为门脉高压性胃病。本组10例患者胃粘膜活检也支持上述改变，故临床上应重视对其针对性治疗。
, 百拇医药
4 参考文献1 Papazian A, Braillon A, Ldupas J, et al. Portal hypertensive gastric mucosa:an endoscopic study.
Gut, 1986;27(10):1199-1203
2 Tebilian N, Hill MC, Shawker TH, et al. Source of upper gastrointestinalbleeding in patients with
esophageal varices seen at endoscopy. J ClinGastroentrol, 1987;9(3):279-283, http://www.100md.com(祖毅,张成芳,欧序秋)