食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗
武警安徽总队医院内二科 安徽省合肥市 230041
项目负责人 蔡华, 230041, 安徽省合肥市, 武警安徽总队医院内二科. 收搞日期 1995-03-23
关键词 内窥镜术; 食管狭窄; 胃切除术后综合征
蔡华, 方道连, 马祖圣.食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗.新消化病学杂志，1996；4(2)：112-113
1 对象和方法
1.1 对象 1988年1月-1994年12月，在内镜直视下治疗食管胃吻合口狭窄52例，男42例，女10例，年龄为38-71岁，平均52岁.全部病例均行食管或胃部分切除术及食管、胃吻合术. 其中食管癌29例，贲门癌21例，食管平滑肌瘤2例.所有病例临床上均有严重吞咽困难症状，其程度按Stooler分级(0级：能进各种饮食，Ⅰ级：能进软食，Ⅱ级：能进半流质，Ⅲ级：仅能进流质，Ⅳ级：完全不能进食)[1]，其中Ⅱ级16例，Ⅲ级27例，Ⅳ级9例.内镜检查见吻合口明显狭窄，其直径0.1-0.5cm，其中吻合口良性狭窄37例，癌性狭窄15例，均经活检组织学证实.
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1.2 方法 ①微波凝固法：主要为吻合口良性狭窄，共治疗37例.选用功率40-100mA，时间5-10s.将电极以辐射方向凝固吻合口3-5处，并以手法使电极沿狭窄口作环形移动凝固.凝固结束可用内镜稍用力插入狭窄口作扩张治疗，如内镜不能通过，可再凝固扩张或1-2周重复治疗.②微波凝固加局部注射法：主要为吻合口癌性狭窄，共治疗15例.经内镜活检孔插入注射针，刺进肿瘤实体，分3-5点注入丝裂霉素2mg+5-FU 250mg，每点1-2ml.注射完毕，进行微波凝固治疗.1-2周后重复治疗.③置放食管支架法：选用内径为1.0cm，外径为1.2cm的硅胶管制成，上端呈漏斗状，下端为斜面，两端各有1突缘，以防置管后滑脱.主要为52例中经内镜微波凝固或微波凝固加局部注射治疗后吻合口再次狭窄的患者，共置放12例.其中良性狭窄7例，癌性狭窄5例.经内镜微波凝固扩张后，内镜插入狭窄部测量病变长度，选择合适的食管支架.将内镜退至狭窄上方，从活检孔插入导丝且越过狭窄部10cm，退出内镜.将食管支架装上内镜，穿入导丝，将内镜沿导丝缓慢推入食管，当食管支架头端突缘已越过狭窄部时停止推进，退出导丝和内镜.
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1.3 随访 治疗后15-90d门诊随访，观察近期疗效，以吞咽困难改善Ⅰ级为有效，Ⅱ级为显效，进食如常(0级)为痊愈.每年末全部随访以考核远期疗效.
2 结果
2.1 治疗次数 37例吻合口良性狭窄，微波凝固治疗共118次，平均3.4次/例.15例吻合口癌性狭窄，微波凝固加局部注射治疗共72次，平均4.8次/例.改用食管支架治疗的12例，其中10例经1次、2例各经2次置放成功.
2.2 近期疗效 微波凝固治疗的37例吻合口良性狭窄，吞咽困难改善Ⅰ级者2例(5%)，Ⅱ级者15例(41%)，痊愈者20例(54%)，总有效率为100%.微波凝固加局部注射治疗的15例吻合口癌性狭窄，改善Ⅰ级者3例(20%)，Ⅱ级者6例(40%)，痊愈者5例(33%)，总有效率为93%.改用食管支架治疗的12例，均获痊愈.
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2.3 随访结果 随访3-82个月，平均为2.8年.37例吻合口良性狭窄，微波凝固治疗后30-90d 10例再狭窄，复发率为27%.均为非肿瘤性复发，其中3例经微波凝固治疗2-3次未再复发.8例死于癌肿转移.余疗效稳定.另15例癌性狭窄，微波凝固加局部注射治疗后各20-60d症状复发，重复治疗仍有效，1例生存已26个月.改用食管支架治疗的12例，疗效稳定.其中2例已留置10个月.
2.4 并发症 52例治疗均能耐受，部分患者有胸骨的或上腹部不适，但2-3d后即消失.无出血、穿孔等并发症.
3 讨论
随着内镜技术的发展，内镜下治疗食管胃吻合口狭窄广泛开展且方法较多，包括扩张器扩张、激光光凝及高频电切等，但均存在出血、穿孔、复发等问题[2，3].微波凝固就是将微波作用于生物体组织，以其很小范围的高温达到凝固治疗的目的，由于这一过程较缓慢，故比激光、高频等外部加热治疗危险性明显为小[4]，对吻合口狭窄的治疗亦较扩张器佳[2].本文37例吻合口良性狭窄进行微波凝固治疗，吞咽困难均得到一定程度改善，总有效率为100%，与文献[5]报告相符.37例中12例膜状狭窄经1-2次治疗即能正常饮食.随访观察平均2.8年，27%的患者狭窄复发，重复治疗仍有效.因此，我们认为微波凝固治疗吻合口良性狭窄操作简便、疗效可靠.值得提出 ，本文37例中10例在治疗后30-90d吻合口局部组织迅速增生，需要反复治疗，对于这种增生的原因和治疗待进一步探讨.
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微波凝固治疗肿瘤的作用不同于一般微波加温治疗，后者是使局部温度控制在41-45℃，以抑制肿瘤增殖.而微波凝固治疗产生肿瘤组织的凝固，其温度可达60-100℃，以造成肿瘤组织的直接变性和坏死.微波凝固治疗还有一定免疫效应，当肿瘤细胞被微波作用后，抗原从中释放，即变性的肿瘤蛋白质刺激了免疫系统，提高了免疫功能从而抑制肿瘤组织的生长[4，6，7].此外，微波还可使抗癌药的灭癌效应增强[8].本文15例吻合口癌性狭窄进行微波凝固加局部注射治疗，吞咽困难改善总有效率为93%.随访观察发现，一般在治疗后20-60d吞咽困难反复，重复治疗可进一步提高疗效，将狭窄“打通”.1例至今生存26个月.提示微波凝固加局部注射治疗吻合口癌性狭窄近期疗效满意.
1887年Symonds首先将人工食管插入狭窄部达到治疗目的.辛定一等应用聚氯乙烯导管从胃内插入，缝线固定导管治疗术后吻合口狭窄[2].作者对52例食管胃吻合口狭窄经内镜微波凝固或微波凝固加局部注射治疗后再狭窄的12例，在内镜介导下置放了食管支架.结果显示，置放食管支架后全部患者吞咽困难均获痊愈，共中2例已留置至今10个月.本法全过程均在内镜下操作，食管支架置放准确、安全.同时，食管支架可较长时间留置以缓解吞咽困难.患者经口正常饮食，营养状况改善，也为放疗、全身化疗等创造了条件.因此，推荐置放食管支架.
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4 参考文献
1 胡运虑，萧树东，刘文忠.食管、贲门部狭窄的扩张治疗.内镜，1991；8(1)：15-17
2 徐肇敏.食管狭窄的内镜治疗评估.中华消化杂志，1991；11(3)：170-171
3 毛雪华，林学德，陈强，等.内镜直视下电切治疗食管、胃吻合狭窄32例报告.内镜，1993；10(1)：27-28
4 许幼如，陆汉明.内镜微波凝固疗法进展.国外医学消化系疾病分册，1991；11(3)：172-174
5 蔡华，蒋美艳.内镜微波治疗术.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1992：92-93
6 蔡华，金乃时.内镜微波凝固治疗消化道疾病的临床应用研究.安徽医学，1991；12(6)：51-52
7 钱立平，林庚金.内镜-微波在消化道疾病中应用现状.内镜，1994；11(6)：343-345
8 顾金森，张祥连，王波，等.微波加温治疗消化系疾病的临床研究.中华消化杂志，1992；12(3)：180-181, http://www.100md.com(蔡华, 方道连,马祖圣)
项目负责人 蔡华, 230041, 安徽省合肥市, 武警安徽总队医院内二科. 收搞日期 1995-03-23
关键词 内窥镜术; 食管狭窄; 胃切除术后综合征
蔡华, 方道连, 马祖圣.食管胃吻合口狭窄52例内镜治疗.新消化病学杂志，1996；4(2)：112-113
1 对象和方法
1.1 对象 1988年1月-1994年12月，在内镜直视下治疗食管胃吻合口狭窄52例，男42例，女10例，年龄为38-71岁，平均52岁.全部病例均行食管或胃部分切除术及食管、胃吻合术. 其中食管癌29例，贲门癌21例，食管平滑肌瘤2例.所有病例临床上均有严重吞咽困难症状，其程度按Stooler分级(0级：能进各种饮食，Ⅰ级：能进软食，Ⅱ级：能进半流质，Ⅲ级：仅能进流质，Ⅳ级：完全不能进食)[1]，其中Ⅱ级16例，Ⅲ级27例，Ⅳ级9例.内镜检查见吻合口明显狭窄，其直径0.1-0.5cm，其中吻合口良性狭窄37例，癌性狭窄15例，均经活检组织学证实.
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1.2 方法 ①微波凝固法：主要为吻合口良性狭窄，共治疗37例.选用功率40-100mA，时间5-10s.将电极以辐射方向凝固吻合口3-5处，并以手法使电极沿狭窄口作环形移动凝固.凝固结束可用内镜稍用力插入狭窄口作扩张治疗，如内镜不能通过，可再凝固扩张或1-2周重复治疗.②微波凝固加局部注射法：主要为吻合口癌性狭窄，共治疗15例.经内镜活检孔插入注射针，刺进肿瘤实体，分3-5点注入丝裂霉素2mg+5-FU 250mg，每点1-2ml.注射完毕，进行微波凝固治疗.1-2周后重复治疗.③置放食管支架法：选用内径为1.0cm，外径为1.2cm的硅胶管制成，上端呈漏斗状，下端为斜面，两端各有1突缘，以防置管后滑脱.主要为52例中经内镜微波凝固或微波凝固加局部注射治疗后吻合口再次狭窄的患者，共置放12例.其中良性狭窄7例，癌性狭窄5例.经内镜微波凝固扩张后，内镜插入狭窄部测量病变长度，选择合适的食管支架.将内镜退至狭窄上方，从活检孔插入导丝且越过狭窄部10cm，退出内镜.将食管支架装上内镜，穿入导丝，将内镜沿导丝缓慢推入食管，当食管支架头端突缘已越过狭窄部时停止推进，退出导丝和内镜.
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1.3 随访 治疗后15-90d门诊随访，观察近期疗效，以吞咽困难改善Ⅰ级为有效，Ⅱ级为显效，进食如常(0级)为痊愈.每年末全部随访以考核远期疗效.
2 结果
2.1 治疗次数 37例吻合口良性狭窄，微波凝固治疗共118次，平均3.4次/例.15例吻合口癌性狭窄，微波凝固加局部注射治疗共72次，平均4.8次/例.改用食管支架治疗的12例，其中10例经1次、2例各经2次置放成功.
2.2 近期疗效 微波凝固治疗的37例吻合口良性狭窄，吞咽困难改善Ⅰ级者2例(5%)，Ⅱ级者15例(41%)，痊愈者20例(54%)，总有效率为100%.微波凝固加局部注射治疗的15例吻合口癌性狭窄，改善Ⅰ级者3例(20%)，Ⅱ级者6例(40%)，痊愈者5例(33%)，总有效率为93%.改用食管支架治疗的12例，均获痊愈.
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2.3 随访结果 随访3-82个月，平均为2.8年.37例吻合口良性狭窄，微波凝固治疗后30-90d 10例再狭窄，复发率为27%.均为非肿瘤性复发，其中3例经微波凝固治疗2-3次未再复发.8例死于癌肿转移.余疗效稳定.另15例癌性狭窄，微波凝固加局部注射治疗后各20-60d症状复发，重复治疗仍有效，1例生存已26个月.改用食管支架治疗的12例，疗效稳定.其中2例已留置10个月.
2.4 并发症 52例治疗均能耐受，部分患者有胸骨的或上腹部不适，但2-3d后即消失.无出血、穿孔等并发症.
3 讨论
随着内镜技术的发展，内镜下治疗食管胃吻合口狭窄广泛开展且方法较多，包括扩张器扩张、激光光凝及高频电切等，但均存在出血、穿孔、复发等问题[2，3].微波凝固就是将微波作用于生物体组织，以其很小范围的高温达到凝固治疗的目的，由于这一过程较缓慢，故比激光、高频等外部加热治疗危险性明显为小[4]，对吻合口狭窄的治疗亦较扩张器佳[2].本文37例吻合口良性狭窄进行微波凝固治疗，吞咽困难均得到一定程度改善，总有效率为100%，与文献[5]报告相符.37例中12例膜状狭窄经1-2次治疗即能正常饮食.随访观察平均2.8年，27%的患者狭窄复发，重复治疗仍有效.因此，我们认为微波凝固治疗吻合口良性狭窄操作简便、疗效可靠.值得提出 ，本文37例中10例在治疗后30-90d吻合口局部组织迅速增生，需要反复治疗，对于这种增生的原因和治疗待进一步探讨.
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微波凝固治疗肿瘤的作用不同于一般微波加温治疗，后者是使局部温度控制在41-45℃，以抑制肿瘤增殖.而微波凝固治疗产生肿瘤组织的凝固，其温度可达60-100℃，以造成肿瘤组织的直接变性和坏死.微波凝固治疗还有一定免疫效应，当肿瘤细胞被微波作用后，抗原从中释放，即变性的肿瘤蛋白质刺激了免疫系统，提高了免疫功能从而抑制肿瘤组织的生长[4，6，7].此外，微波还可使抗癌药的灭癌效应增强[8].本文15例吻合口癌性狭窄进行微波凝固加局部注射治疗，吞咽困难改善总有效率为93%.随访观察发现，一般在治疗后20-60d吞咽困难反复，重复治疗可进一步提高疗效，将狭窄“打通”.1例至今生存26个月.提示微波凝固加局部注射治疗吻合口癌性狭窄近期疗效满意.
1887年Symonds首先将人工食管插入狭窄部达到治疗目的.辛定一等应用聚氯乙烯导管从胃内插入，缝线固定导管治疗术后吻合口狭窄[2].作者对52例食管胃吻合口狭窄经内镜微波凝固或微波凝固加局部注射治疗后再狭窄的12例，在内镜介导下置放了食管支架.结果显示，置放食管支架后全部患者吞咽困难均获痊愈，共中2例已留置至今10个月.本法全过程均在内镜下操作，食管支架置放准确、安全.同时，食管支架可较长时间留置以缓解吞咽困难.患者经口正常饮食，营养状况改善，也为放疗、全身化疗等创造了条件.因此，推荐置放食管支架.
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4 参考文献
1 胡运虑，萧树东，刘文忠.食管、贲门部狭窄的扩张治疗.内镜，1991；8(1)：15-17
2 徐肇敏.食管狭窄的内镜治疗评估.中华消化杂志，1991；11(3)：170-171
3 毛雪华，林学德，陈强，等.内镜直视下电切治疗食管、胃吻合狭窄32例报告.内镜，1993；10(1)：27-28
4 许幼如，陆汉明.内镜微波凝固疗法进展.国外医学消化系疾病分册，1991；11(3)：172-174
5 蔡华，蒋美艳.内镜微波治疗术.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1992：92-93
6 蔡华，金乃时.内镜微波凝固治疗消化道疾病的临床应用研究.安徽医学，1991；12(6)：51-52
7 钱立平，林庚金.内镜-微波在消化道疾病中应用现状.内镜，1994；11(6)：343-345
8 顾金森，张祥连，王波，等.微波加温治疗消化系疾病的临床研究.中华消化杂志，1992；12(3)：180-181, http://www.100md.com(蔡华, 方道连,马祖圣)