胃癌内镜诊断和治疗
上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市 200025
项目负责人 吴云林, 200025, 上海市, 上海第二医科大学附属瑞金医院. 收搞日期 1995-06-25
吴云林.胃癌内镜诊断和治疗.新消化病学杂志，1996；4(2)：106-107
1 胃癌内镜诊断
胃炎样早期胃癌(gastritis-like type of EGC)的临床报道日见增多，回顾性研究资料表明这是一种快速生长型癌，提高内镜下对病灶的识别能力及正确的活检取材对及时诊断十分重要.日本Yoshida S认为胃炎样早期胃癌内镜下主要表现为褪色、充血性改变和/或粘膜不平整，常规内镜下仔细观察有时亦难以确定诊断.内镜染料喷洒法特别是应用0.1% indiocalmin作对比染色能有效地显示胃粘膜不规则改变，观察结果分成0级
, http://www.100md.com
(良性)、Ⅰ级(像良性)、Ⅱ级(像恶性)和Ⅲ级(恶性).常规内镜下胃炎样早期胃癌87%(20/23)为0级以及90%(36/40)为Ⅰ级的患者，indiocalmin喷洒后等级上升，39%(9/23)的0级和48%(19/40)的Ⅰ级居然增高至Ⅲ级(肯定恶性)，从而提示本法具有确定诊断作用.
日本Saigenji K报告红外线电子内镜(IREE)诊断胃癌的经验.IREE是观察胃壁血管的一种新工具，氙灯光源前光谱带经滤器以803±17nm波长输出，而ICG(吲哚氰绿)的最大光吸收为805nm.内镜活检前静脉注射ICG(3mg/kg)，然后经IREE观察，作者研究提示经红外线透见的胃静脉主要在粘膜下层，胃癌浸润边缘的粘膜下血管在红外线照射下发生中断，分别表现为血管逐渐变细、模糊和断裂，早期胃癌则可观察到凹陷病变上ICG染色.因此作者认为IREE能有效地估测胃癌浸润的范围.Tanabo S等静脉注射ICG 3mg/kg后经电子内镜作红外线检查，18例早期胃癌根据染色分成深黑染色、淡染色、不规则染色及没有染色4类.深黑染色表明肿瘤内血管丰富，反之没有染色则表明肿瘤血管少，而与浸润深度及组织类型无关.
, 百拇医药
智利Liorens P总结了内镜对胃癌诊断正确性和误诊的原因.1448例进展期胃癌首次内镜检查正确诊断者1410例(97.4%)，2.6%误诊为良性病变.在此1410例中31例(2.2%)镜下误诊为早期胃癌.在135例早期胃癌中，110例(81.5%)首次内镜检查即确诊，25例(18.5%)错判为良性病变.上述110例患者中，有关胃癌浸润深度方面，104例(94.5%)内镜下判断正确，6例(5.5%)误判为进展期胃癌.误判为良性病变的25例患者分别误诊为胃溃疡(52%)，增生性息肉(16%)、糜烂性胃炎(12%)、腺瘤(8%)、肠腺化生(8%)及粘膜下病变(4%).作者认为欲改善内镜下早期胃癌诊断正确性，喷洒美蓝或靛胭脂是有益的，特别对于Ⅱc型或Ⅱc+Ⅲ型早期胃癌.135例早期胃癌中131例经内镜活检证实，4例经手术证实.131例中121例(92.4%)首次活检即阳性；10例假阴性，其中9例第2次活检阳性.另1例第3次活检才找到癌细胞.作者的经验是貌似良性溃疡病灶亦应施行活检.作者同时报道100例原发性胃淋巴瘤，首次内镜检查作出正确诊断的仅38%，而54%误诊为胃癌，8%误诊为其他良性病变.
, 百拇医药
超声内镜对于浸润型胃癌的诊断、浸润深度及附近淋巴结转移的判断等方面有重要临床意义.日本Yasuda K等认为超声内镜显示的胃壁层次结构与组织学活检检查结果相符.应用超声内镜或经内镜置入7.5，12或20MHz的放射扫描转能仪，注入脱气水，有时能显示较原先5层更多的层次结构.作者报道641例胃癌，超声内镜显示的浸润深度和手术后组织学检查相符者为79.6%，早期胃癌为84.9%，局部淋巴结检出率为55.8%，对溃疡类病变判别上尚有困难.
日本Okuda J等报道超声内镜估计175例原发性胃癌浸润深度，早期胃癌诊断正确性为71.4%，其中隆起型80.0%，凹陷型或混合型分别为69.6%和68.0%；进展期胃癌则为66.7%.作者认为超声内镜对贲门、幽门前及胃角部显像满意；凹陷型早期胃癌伴溃疡或溃疡疤痕者很难作出正确判断，壁内的播散型早期胃癌、弥漫散在早期胃癌难以判估.美国Karpen M D等应用超声内镜作胃腺癌的TNM分期，结果证实了T3型胃癌(特别是男性)外科术后复发危险性很大，应予新的治疗方案.日本Saito N等经内镜使用微型超声探头(MUP)判断胃癌浸润深度，结果粘膜癌诊断正确性78%(25/32)，粘膜下癌81%(13/16)，肌层癌100%(4/4)，总诊断正确率为81%(42/52).10例误诊，其中9例病灶中有溃疡病变.
, 百拇医药
此外，经内镜钳取活组织分子病理学检查(c-met、 c-erbB-2、 EGF受体、p53等)作胃癌辅助诊断亦有众多报道.罗马尼亚Banciu C等对556例患者(20-65岁)行内镜检查，检出肠腺化生81例(14.55)，对后者平均随访5年，13例(16%，平均59岁)发生胃癌，其中5例伴有萎缩性胃炎(AG)，8例伴有胃萎缩.作者认为Ⅰ型肠化(完全型)具有与正常小肠相似的上皮，Ⅱ型肠化(不完全型)缺乏吸收细胞.肠化的意义在于数年后与腺癌发生有关，因此伴肠化者应定期作肿瘤基因的监测.
中国Yao YR等报道208例疣状胃炎随访5年.结果4例在首次内镜检查诊断疣状胃炎后1-3年间出现早期胃癌并经手术病理证实，病灶范围均在原疣状胃炎区域内，其中1例为粘膜内管状腺癌，3例为粘膜内低分化腺癌.作者认为疣状胃炎应视为重要的癌前状态需作定期随访复查.委内瑞拉Aparcero M等介绍内镜检出4例直径<2cm胃类癌，占同期胃恶性肿瘤的0.93%，占17，389例上消化道内镜检查者的0.602%.巴西Sobreira R S等比较研究内镜下肉眼对良、恶性溃疡诊断的正确性，结果诊断正确的78.6%，16.1%为可疑，5.4%错误；活组织检查，87.5%确定诊断，12%假阴性；内镜细胞刷检，69.6%确定诊断，14.2%可疑，16.1%错误.作者认为内镜检查结合活检，对癌溃疡和胃癌诊断可靠性分别为96.8%和98.2%，而细胞刷检对溃疡型胃病并不十分重要.俄罗斯Braginskaja O V等采用内镜荧光素钠诊断胃癌，恶性肿瘤诊断符合率85%，<10mm的肿瘤94%的患者肿瘤内荧光素蓄积.英国Karat D等报道5例胃恶性肿瘤患者的恶性溃疡应用Omeprazole后临床症状缓解，病灶
, 百拇医药
“愈合”，因此认为40岁以上患者在未明确诊断之前(特别是对需排除胃恶性病变者)，除H2受体拮抗剂外，亦不应贸然投用omeprazole.
2 早期胃癌内镜切除术
有关内镜治疗胃癌方面，除少部分介绍Nd:YAG激光、微波、注射OK-432等治疗外，大量的论文则是介绍早期胃癌内镜下切除术的临床治疗
结果.
日本Teda M等发明了经内镜剥离活检术以治疗早期胃癌，其重要特点为电凝切除包括粘膜下层的大块粘膜，穿孔等并发症发生率很低，其适应证为粘膜浸润，直径<2cm的无溃疡性分化型腺癌.113例早期胃癌内镜切除后随访5年或以上，均未见局部复发，与外科手术治疗的33例对比，存活率亦无明显差异，随访期间两组患者均无死亡.Nakamura M等采用经内镜注射高渗盐水早期胃癌切除术(ERHSE)，62例患者单个圈套器早期胃癌切除率79%，治愈性切除占其中切除者的94%；副作用方面：1例患者发生心绞痛，2例发生术后出血，4例穿孔.Imamura A等采用粘膜下注射生理盐水后作肿瘤切除，5mm以下肿瘤完全切除为80.0%，10mm以下为71.4%，15mm以下为46.2%.
, 百拇医药
中国Zhou LY等经内镜切除14例早期胃癌，随访5-42个月，内镜复查及组织学检查表明并无胃癌残留和复发，完全切除率为93%.日本Ishigooka M等采用ERHSE法切除早期胃癌308例(324个癌灶)，成功率达95.5%，胃癌残留率为4.5%，五年存活率为100%；病灶<10mm治愈率为97.2%，20mm以下为94.0%；隆起性病灶治愈率为97.3%，凹陷性病灶则为92.2%.本手术穿孔率为1%.作者认为病灶上没有溃疡的粘膜内癌及高分化管状腺癌最适宜于本治疗.Daibo M等的经验则认为早期胃癌Ⅱa型超过11mm以及伴有诸如Ⅱa+Ⅱc凹陷性病变者应考虑外科手术治疗.委内瑞拉Castro D等应用内镜粘膜切除术(EMR)治疗16例，其中13例存活已超过8年，所有患者未见癌肿复发.
〖HT4XBS〗胃癌手术治疗进展
尹浩然 林言箴
, http://www.100md.com
〖HT5ZDX〗上海第二医科大学附属瑞金医院
上海市 200025
〖CDH10123〗〖HT5”BS〗
1 淋巴结分组
目前临床贯用日本胃癌研究会规范之16组淋巴结，且已于1995年第1版英文版中介绍，区域
淋巴结分组如下：①贲门右淋巴结；贲门左淋巴结；
②沿胃小弯侧淋巴结；
③沿胃大弯侧淋巴结，4Sa沿胃短血管淋巴结；4Sb沿胃网膜左血管淋巴结；4Sd沿胃网膜右
血管淋巴结；
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④幽门上淋巴结；
⑤幽门下淋巴结；
⑥沿胃左动脉旁淋巴结；
⑦沿肝总动脉旁淋巴结，8a前上组，8p后组；
⑧沿腹腔动脉旁淋巴结；
⑨脾门淋巴结；
⑩沿脾动脉旁淋巴结；
B11肝十二指肠韧带淋巴结；
B12胰头后淋巴结；
B13肠系膜根部淋巴结：14A沿肠系膜上动脉淋巴结，14V沿肠系膜上静脉淋巴结；
, 百拇医药
B14沿结肠中血管淋巴结；
B15腹主动脉旁淋巴结：16a1主动脉裂孔内淋巴结[lymph nodes in the aortic hiatu
s]，16a2腹主动脉旁淋巴结(从腹腔动脉干上缘至左肾静脉下缘，16ba腹主动脉旁淋巴结(
从左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘)，16b2腹主动脉旁淋巴结(以肠系膜下动脉上缘至腹主
动脉分叉)；
B16胰头前面淋巴结；
B17沿胰下缘淋巴结；
B18膈下淋巴结；
B19横膈食管裂孔内淋巴结；
, http://www.100md.com
B20上胸食管旁淋巴结；
B21胸内气管淋巴结；
B22气管分叉淋巴结；
B23胸中部食管旁淋巴结；
B24肺门淋巴结；
B25下胸部食管旁淋巴结；
B26膈上淋巴结；
B27后纵膈淋巴结.
2 早期胃癌手术之改进
过去我们常用resection一词，而延伸出R1、R2、R3、R4等相应符号，代表某种手
, 百拇医药
术之根治范围，目前，国际已改用dissection一词来代表，简称D1、D2、D3、D4等
.由于早期胃癌包括微小癌(0.5cm以下)，小胃癌(0.5-1.0cm)及>1cm之胃癌，故目
前有下列治疗方法.
2.1 内镜下胃癌切除术(内镜组介绍)
2.2 腹腔镜早癌切除术
①腹腔镜下胃楔形切除术；②腹腔镜下胃内粘膜切除术；③腹腔镜下D2胃切除术
：目前已在欧美国家开展.意大利学者Hüscher C，等报道14例胃癌作全胃切除，R2清除
淋巴结.作者经验，腹腔镜胃癌根治术，损伤小，并发症低，其缺点为肿瘤种植于trochar
, 百拇医药
部位.
2.3 早期胃癌局限性切除
日本作者报道较多，一般适用于2-3cm以内早期癌，最好为隆起型，无淋巴结转移，作者
报告有下列优点：手术高度安全；术后并发症很少；体重和营养状况改变很少；住
院时间短、经费少.
综上所述，目前对早期胃癌手术切除之范围有逐渐变小之势，日本学者Miwa报道，D2，D
3胃切除，不改善早期胃癌总的生存率，但它能防止早期癌患者的复发.
3 进展期胃癌之手术治疗
标准的D2术式，目前已被广泛采用，该术式的指征为局限于粘膜下的早期胃癌和无浆膜侵
, 百拇医药
犯的进展期胃癌，该术式的要点在于沿肝总动脉，胃左动脉和腹腔动脉淋巴结的整块切除.
至今以D2为基础，各国学者又延伸出各自的改良型D2，如英国学者Sue-Ling HM等提出
保留脾、胰的根治性D2胃切除术，他们应用该手术后，手术死亡率从9%下降至3%，5年生
存率：Ⅰ期为93%，Ⅱ期为70%，Ⅲ期为28%，总的5年生存率达60%.
日本学者，对浆膜侵犯的进展期胃癌，或ⅢaⅢb及Ⅳa、b期胃癌行腹主动脉旁淋
巴结清除术(paro-aortic lymph node Dissection).在本次大会上，具体介绍了：①16组
淋巴结亚组之划分(已前述)；②研究了淋巴流向问题；③介绍了各种16组淋巴结清除之入路
及手术方法.最后，日本学者一致认为，16组淋巴结的清除，能提高进展期胃癌的
生存率.〖JY〗〖HT5”F〗(收稿) , 百拇医药(吴云林)
项目负责人 吴云林, 200025, 上海市, 上海第二医科大学附属瑞金医院. 收搞日期 1995-06-25
吴云林.胃癌内镜诊断和治疗.新消化病学杂志，1996；4(2)：106-107
1 胃癌内镜诊断
胃炎样早期胃癌(gastritis-like type of EGC)的临床报道日见增多，回顾性研究资料表明这是一种快速生长型癌，提高内镜下对病灶的识别能力及正确的活检取材对及时诊断十分重要.日本Yoshida S认为胃炎样早期胃癌内镜下主要表现为褪色、充血性改变和/或粘膜不平整，常规内镜下仔细观察有时亦难以确定诊断.内镜染料喷洒法特别是应用0.1% indiocalmin作对比染色能有效地显示胃粘膜不规则改变，观察结果分成0级
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(良性)、Ⅰ级(像良性)、Ⅱ级(像恶性)和Ⅲ级(恶性).常规内镜下胃炎样早期胃癌87%(20/23)为0级以及90%(36/40)为Ⅰ级的患者，indiocalmin喷洒后等级上升，39%(9/23)的0级和48%(19/40)的Ⅰ级居然增高至Ⅲ级(肯定恶性)，从而提示本法具有确定诊断作用.
日本Saigenji K报告红外线电子内镜(IREE)诊断胃癌的经验.IREE是观察胃壁血管的一种新工具，氙灯光源前光谱带经滤器以803±17nm波长输出，而ICG(吲哚氰绿)的最大光吸收为805nm.内镜活检前静脉注射ICG(3mg/kg)，然后经IREE观察，作者研究提示经红外线透见的胃静脉主要在粘膜下层，胃癌浸润边缘的粘膜下血管在红外线照射下发生中断，分别表现为血管逐渐变细、模糊和断裂，早期胃癌则可观察到凹陷病变上ICG染色.因此作者认为IREE能有效地估测胃癌浸润的范围.Tanabo S等静脉注射ICG 3mg/kg后经电子内镜作红外线检查，18例早期胃癌根据染色分成深黑染色、淡染色、不规则染色及没有染色4类.深黑染色表明肿瘤内血管丰富，反之没有染色则表明肿瘤血管少，而与浸润深度及组织类型无关.
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智利Liorens P总结了内镜对胃癌诊断正确性和误诊的原因.1448例进展期胃癌首次内镜检查正确诊断者1410例(97.4%)，2.6%误诊为良性病变.在此1410例中31例(2.2%)镜下误诊为早期胃癌.在135例早期胃癌中，110例(81.5%)首次内镜检查即确诊，25例(18.5%)错判为良性病变.上述110例患者中，有关胃癌浸润深度方面，104例(94.5%)内镜下判断正确，6例(5.5%)误判为进展期胃癌.误判为良性病变的25例患者分别误诊为胃溃疡(52%)，增生性息肉(16%)、糜烂性胃炎(12%)、腺瘤(8%)、肠腺化生(8%)及粘膜下病变(4%).作者认为欲改善内镜下早期胃癌诊断正确性，喷洒美蓝或靛胭脂是有益的，特别对于Ⅱc型或Ⅱc+Ⅲ型早期胃癌.135例早期胃癌中131例经内镜活检证实，4例经手术证实.131例中121例(92.4%)首次活检即阳性；10例假阴性，其中9例第2次活检阳性.另1例第3次活检才找到癌细胞.作者的经验是貌似良性溃疡病灶亦应施行活检.作者同时报道100例原发性胃淋巴瘤，首次内镜检查作出正确诊断的仅38%，而54%误诊为胃癌，8%误诊为其他良性病变.
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超声内镜对于浸润型胃癌的诊断、浸润深度及附近淋巴结转移的判断等方面有重要临床意义.日本Yasuda K等认为超声内镜显示的胃壁层次结构与组织学活检检查结果相符.应用超声内镜或经内镜置入7.5，12或20MHz的放射扫描转能仪，注入脱气水，有时能显示较原先5层更多的层次结构.作者报道641例胃癌，超声内镜显示的浸润深度和手术后组织学检查相符者为79.6%，早期胃癌为84.9%，局部淋巴结检出率为55.8%，对溃疡类病变判别上尚有困难.
日本Okuda J等报道超声内镜估计175例原发性胃癌浸润深度，早期胃癌诊断正确性为71.4%，其中隆起型80.0%，凹陷型或混合型分别为69.6%和68.0%；进展期胃癌则为66.7%.作者认为超声内镜对贲门、幽门前及胃角部显像满意；凹陷型早期胃癌伴溃疡或溃疡疤痕者很难作出正确判断，壁内的播散型早期胃癌、弥漫散在早期胃癌难以判估.美国Karpen M D等应用超声内镜作胃腺癌的TNM分期，结果证实了T3型胃癌(特别是男性)外科术后复发危险性很大，应予新的治疗方案.日本Saito N等经内镜使用微型超声探头(MUP)判断胃癌浸润深度，结果粘膜癌诊断正确性78%(25/32)，粘膜下癌81%(13/16)，肌层癌100%(4/4)，总诊断正确率为81%(42/52).10例误诊，其中9例病灶中有溃疡病变.
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此外，经内镜钳取活组织分子病理学检查(c-met、 c-erbB-2、 EGF受体、p53等)作胃癌辅助诊断亦有众多报道.罗马尼亚Banciu C等对556例患者(20-65岁)行内镜检查，检出肠腺化生81例(14.55)，对后者平均随访5年，13例(16%，平均59岁)发生胃癌，其中5例伴有萎缩性胃炎(AG)，8例伴有胃萎缩.作者认为Ⅰ型肠化(完全型)具有与正常小肠相似的上皮，Ⅱ型肠化(不完全型)缺乏吸收细胞.肠化的意义在于数年后与腺癌发生有关，因此伴肠化者应定期作肿瘤基因的监测.
中国Yao YR等报道208例疣状胃炎随访5年.结果4例在首次内镜检查诊断疣状胃炎后1-3年间出现早期胃癌并经手术病理证实，病灶范围均在原疣状胃炎区域内，其中1例为粘膜内管状腺癌，3例为粘膜内低分化腺癌.作者认为疣状胃炎应视为重要的癌前状态需作定期随访复查.委内瑞拉Aparcero M等介绍内镜检出4例直径<2cm胃类癌，占同期胃恶性肿瘤的0.93%，占17，389例上消化道内镜检查者的0.602%.巴西Sobreira R S等比较研究内镜下肉眼对良、恶性溃疡诊断的正确性，结果诊断正确的78.6%，16.1%为可疑，5.4%错误；活组织检查，87.5%确定诊断，12%假阴性；内镜细胞刷检，69.6%确定诊断，14.2%可疑，16.1%错误.作者认为内镜检查结合活检，对癌溃疡和胃癌诊断可靠性分别为96.8%和98.2%，而细胞刷检对溃疡型胃病并不十分重要.俄罗斯Braginskaja O V等采用内镜荧光素钠诊断胃癌，恶性肿瘤诊断符合率85%，<10mm的肿瘤94%的患者肿瘤内荧光素蓄积.英国Karat D等报道5例胃恶性肿瘤患者的恶性溃疡应用Omeprazole后临床症状缓解，病灶
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“愈合”，因此认为40岁以上患者在未明确诊断之前(特别是对需排除胃恶性病变者)，除H2受体拮抗剂外，亦不应贸然投用omeprazole.
2 早期胃癌内镜切除术
有关内镜治疗胃癌方面，除少部分介绍Nd:YAG激光、微波、注射OK-432等治疗外，大量的论文则是介绍早期胃癌内镜下切除术的临床治疗
结果.
日本Teda M等发明了经内镜剥离活检术以治疗早期胃癌，其重要特点为电凝切除包括粘膜下层的大块粘膜，穿孔等并发症发生率很低，其适应证为粘膜浸润，直径<2cm的无溃疡性分化型腺癌.113例早期胃癌内镜切除后随访5年或以上，均未见局部复发，与外科手术治疗的33例对比，存活率亦无明显差异，随访期间两组患者均无死亡.Nakamura M等采用经内镜注射高渗盐水早期胃癌切除术(ERHSE)，62例患者单个圈套器早期胃癌切除率79%，治愈性切除占其中切除者的94%；副作用方面：1例患者发生心绞痛，2例发生术后出血，4例穿孔.Imamura A等采用粘膜下注射生理盐水后作肿瘤切除，5mm以下肿瘤完全切除为80.0%，10mm以下为71.4%，15mm以下为46.2%.
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中国Zhou LY等经内镜切除14例早期胃癌，随访5-42个月，内镜复查及组织学检查表明并无胃癌残留和复发，完全切除率为93%.日本Ishigooka M等采用ERHSE法切除早期胃癌308例(324个癌灶)，成功率达95.5%，胃癌残留率为4.5%，五年存活率为100%；病灶<10mm治愈率为97.2%，20mm以下为94.0%；隆起性病灶治愈率为97.3%，凹陷性病灶则为92.2%.本手术穿孔率为1%.作者认为病灶上没有溃疡的粘膜内癌及高分化管状腺癌最适宜于本治疗.Daibo M等的经验则认为早期胃癌Ⅱa型超过11mm以及伴有诸如Ⅱa+Ⅱc凹陷性病变者应考虑外科手术治疗.委内瑞拉Castro D等应用内镜粘膜切除术(EMR)治疗16例，其中13例存活已超过8年，所有患者未见癌肿复发.
〖HT4XBS〗胃癌手术治疗进展
尹浩然 林言箴
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上海市 200025
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1 淋巴结分组
目前临床贯用日本胃癌研究会规范之16组淋巴结，且已于1995年第1版英文版中介绍，区域
淋巴结分组如下：①贲门右淋巴结；贲门左淋巴结；
②沿胃小弯侧淋巴结；
③沿胃大弯侧淋巴结，4Sa沿胃短血管淋巴结；4Sb沿胃网膜左血管淋巴结；4Sd沿胃网膜右
血管淋巴结；
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④幽门上淋巴结；
⑤幽门下淋巴结；
⑥沿胃左动脉旁淋巴结；
⑦沿肝总动脉旁淋巴结，8a前上组，8p后组；
⑧沿腹腔动脉旁淋巴结；
⑨脾门淋巴结；
⑩沿脾动脉旁淋巴结；
B11肝十二指肠韧带淋巴结；
B12胰头后淋巴结；
B13肠系膜根部淋巴结：14A沿肠系膜上动脉淋巴结，14V沿肠系膜上静脉淋巴结；
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B14沿结肠中血管淋巴结；
B15腹主动脉旁淋巴结：16a1主动脉裂孔内淋巴结[lymph nodes in the aortic hiatu
s]，16a2腹主动脉旁淋巴结(从腹腔动脉干上缘至左肾静脉下缘，16ba腹主动脉旁淋巴结(
从左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘)，16b2腹主动脉旁淋巴结(以肠系膜下动脉上缘至腹主
动脉分叉)；
B16胰头前面淋巴结；
B17沿胰下缘淋巴结；
B18膈下淋巴结；
B19横膈食管裂孔内淋巴结；
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B20上胸食管旁淋巴结；
B21胸内气管淋巴结；
B22气管分叉淋巴结；
B23胸中部食管旁淋巴结；
B24肺门淋巴结；
B25下胸部食管旁淋巴结；
B26膈上淋巴结；
B27后纵膈淋巴结.
2 早期胃癌手术之改进
过去我们常用resection一词，而延伸出R1、R2、R3、R4等相应符号，代表某种手
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术之根治范围，目前，国际已改用dissection一词来代表，简称D1、D2、D3、D4等
.由于早期胃癌包括微小癌(0.5cm以下)，小胃癌(0.5-1.0cm)及>1cm之胃癌，故目
前有下列治疗方法.
2.1 内镜下胃癌切除术(内镜组介绍)
2.2 腹腔镜早癌切除术
①腹腔镜下胃楔形切除术；②腹腔镜下胃内粘膜切除术；③腹腔镜下D2胃切除术
：目前已在欧美国家开展.意大利学者Hüscher C，等报道14例胃癌作全胃切除，R2清除
淋巴结.作者经验，腹腔镜胃癌根治术，损伤小，并发症低，其缺点为肿瘤种植于trochar
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部位.
2.3 早期胃癌局限性切除
日本作者报道较多，一般适用于2-3cm以内早期癌，最好为隆起型，无淋巴结转移，作者
报告有下列优点：手术高度安全；术后并发症很少；体重和营养状况改变很少；住
院时间短、经费少.
综上所述，目前对早期胃癌手术切除之范围有逐渐变小之势，日本学者Miwa报道，D2，D
3胃切除，不改善早期胃癌总的生存率，但它能防止早期癌患者的复发.
3 进展期胃癌之手术治疗
标准的D2术式，目前已被广泛采用，该术式的指征为局限于粘膜下的早期胃癌和无浆膜侵
, 百拇医药
犯的进展期胃癌，该术式的要点在于沿肝总动脉，胃左动脉和腹腔动脉淋巴结的整块切除.
至今以D2为基础，各国学者又延伸出各自的改良型D2，如英国学者Sue-Ling HM等提出
保留脾、胰的根治性D2胃切除术，他们应用该手术后，手术死亡率从9%下降至3%，5年生
存率：Ⅰ期为93%，Ⅱ期为70%，Ⅲ期为28%，总的5年生存率达60%.
日本学者，对浆膜侵犯的进展期胃癌，或ⅢaⅢb及Ⅳa、b期胃癌行腹主动脉旁淋
巴结清除术(paro-aortic lymph node Dissection).在本次大会上，具体介绍了：①16组
淋巴结亚组之划分(已前述)；②研究了淋巴流向问题；③介绍了各种16组淋巴结清除之入路
及手术方法.最后，日本学者一致认为，16组淋巴结的清除，能提高进展期胃癌的
生存率.〖JY〗〖HT5”F〗(收稿) , 百拇医药(吴云林)