消化道间叶性肿瘤的新认识
解放军总医院病理科 北京市 100853
项目负责人 赵海潞, 100853, 北京市, 中国人民解放军总医院病理科. 收搞日期 1995-02-10 接收日期 1995-04-10
关键词 消化系; 肿瘤; 间叶瘤
赵海潞, 纪小龙.消化道间叶性肿瘤的新认识.新消化病学杂志，1996；4(2)：100-101
由于在中国人群中胃癌、食管癌、大肠癌这3种上皮细胞来源的恶性肿瘤占据了消化道所有恶性肿瘤的很大比例，普遍受到人们的关注；而消化道间叶性肿瘤则一般不被人们所注意.近几年来，对于消化道间叶性肿瘤(mesenchymal tumors)的认识有了突破性进展，尤其是将传统上公认的绝大部分胃肠道平滑肌肿瘤更改为间质细胞肿瘤(stromal tumors) [1]，并对原有的许多观察进行了修正.因此，有必要将近年来消化道间叶性肿瘤的进展予以归纳和介绍.
, 百拇医药
1 消化道间叶细胞及其肿瘤的分类
间叶细胞又称间充质细胞，存在于消化道管壁各组织层内，包括粘膜固有层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、外(浆)膜层及其系膜层，多位于血管周围，常规HE染色光镜下观察与血管外皮细胞不易区分.间叶细胞形态上较为幼稚，缺乏分化特征.光镜下呈星芒状、短梭形或上皮样卵圆形，胞浆弱嗜碱性，核居中或偏心，可有核仁.免疫组织化学染色仅表达波形蛋白(vimentin)中间丝，而不表达上皮性标记物如keratin、 cytokeratin、EMA及肌源性标记物desmin、 actin、 myoglobin和神经源性标记物GFAP、S-100蛋白、neurofilament等.电镜下间叶细胞具有胞浆突起，只是短而少，线粒体、内质网等细胞器少而且发育不成熟，间叶细胞缺乏基膜.间叶细胞为非定向干细胞(uncommitted stem cells)，具有多向分化潜能，可进一步分化发育成为如下细胞：①肌纤维母细胞.②纤维母细胞、纤维细胞.③平滑肌母细胞、平滑肌细胞.④脂肪母细胞、脂肪细胞.⑤软骨母细胞、软骨细胞.⑥骨母细胞、骨细胞.⑦造釉母细胞、造釉细胞.⑧横纹肌母细胞、横纹肌细胞.⑨滑膜细胞.⑩血管外皮细胞、血管内皮细胞.间叶细胞的分化受细胞癌基因、多种生长因子、细胞因子的调控.因此，几乎所有软组织肿瘤均可见于消化道，尽管与上皮源性肿瘤相比，消化道间叶性肿瘤要少见得多，尤其是消化道恶性间叶肿瘤更要少见.
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消化道间叶性肿瘤的分类见表1 [2-5]，其中间质细胞肿瘤是较为特殊的一类消化道间叶性肿瘤[1].
2 间叶性肿瘤的特点
与消化道上皮源性肿瘤相比，消化道间叶性肿瘤虽然要少见得多，但是种类繁多，形态复杂.过去由于病理技术手段的限制，胃肠道许多梭形细胞性肿瘤中残存有平滑肌或神经束，因而被误诊为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤.近年来由于组织化学、免疫组织化学、电镜以及分子生物学技术的发展与应用，现已证实在1985年前文献中报道的胃肠道大部分梭形细胞性肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，是一种非定向分化的间质细胞肿瘤.目前大量研究证明，胃肠道间叶性肿瘤中以间质细胞肿瘤较为常见，相比之下胃肠道平滑肌源性肿瘤要少见，而胃肠道雪旺细胞瘤则更为少见[1].
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表1 消化道间叶性肿瘤的分类
, 百拇医药
同样，过去报道的胃肠道“奇异型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma)”、“stout瘤”、“平滑肌母细胞瘤(leimyo blastoma)”、“平滑肌源性肿瘤(smooth muscle tumor)“、“上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)”实质上多是上皮样间质细胞肿瘤，生物学行为上可以是恶性或良性.过去的胃肠道“富于细胞的平滑肌瘤(cellular leiomyoma)”现已证实大部分是良性富于细胞的间质细胞肿瘤，仅个别是丛状神经纤维瘤(plexiform neurofibroma).
消化道的不同部位好发的间叶性肿瘤的种类不同.食管是典型平滑肌源性肿瘤、伴有肉瘤样间质分化的癌、纤维上皮性息肉(fibroepithelial polyp)的好发部位.胃是许多间叶性肿瘤和炎性纤维样息肉(inflammatory fibroid polyp)的好发部位.最大的炎性纤维性息肉则见于回肠末段.小肠段较长，是神经源性肿瘤及间质细胞肿瘤的好发部位.脂肪源性肿瘤则多见于大肠.消化道的恶性间叶性肿瘤较其良性肿瘤要罕见得多，其中文献中报道相对较多者为恶性间质细胞肿瘤、自主神经瘤/丛状肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、癌肉瘤，而骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤等多属个例报道.消化道间质细胞肿瘤的良恶性与其发生部位、肿瘤大小、细胞密度、核异型性、核分裂像、核DNA含量、生长行为等有关，值得强调的是核分裂在判断间质细胞肿瘤的良恶性方面具有重要意义.
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消化道间叶性肿瘤的临床表现与肿瘤的原发部位、大小、是否引起梗阻或套叠、良恶性等有关，其临床表现为疼痛、出血以及恶心、呕吐等非特异不适.恶性肿瘤可表现为肿块及体重下降.部分良性肿瘤可不出现任何症状，为偶然检查发现.部分间叶性肿瘤可作为人体某些综合征的一种组成成分，如见于Carney三联征的胃间质细胞肿瘤、神经纤维瘤病(von Recklinghausen病)、节细胞神经瘤病(ganglioneuro-matosis)等.消化道间叶性肿瘤可发生于各年龄段，而且无性别显著差异，男、女均可发病.
3 间叶性肿瘤的诊断与鉴别诊断
消化道间叶性肿瘤的病理诊断比较困难，表现在如下方面：①发生率低，病理形态不易被熟悉.②种类繁多，同一种肿瘤有时又形态多样化.③肿瘤多位于粘膜下层或肌层，甚至浆膜层或肠系膜，内镜活检难以肯定诊断.④上皮样间质细胞肿瘤在冰冻切片上与实性腺癌、大细胞淋巴瘤、类癌等难以区分.⑤肿瘤的良、恶性区分受肿瘤原发部位、大小、细胞密度、细胞异型性、核分裂像等多种指标影响，需广泛取材，综合评价才能最终确定.⑥十分罕见的恶性间叶性肿瘤的诊断应首先除外腹膜后或其他部位软组织肉瘤、骨肉瘤等的转移.⑦胃肠道间质细胞肿瘤尚缺乏特异性标记物，电镜下又缺乏分化特征，常常要经过免疫组化染色[7]、电镜观察除外平滑肌源性肿瘤、神经源性肿瘤后才能肯定诊断.
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除常规HE染色外，在消化道间叶性肿瘤的诊断与鉴别诊断中常用的病理技术有以下几种.①AB-PAS染色，包括经淀粉酶或透明质酸酶消化后的AB-PAS染色，用以与癌相鉴别.②免疫组织化学技术，常用标记物有cytokeratin、CEA,EMA,CgA,NSE, S-100蛋白，LCA，GFAP， neurofilament, desmin, actin, myoglobin, vimentin, CD31， CD34等.需强调的是，作为细胞表面糖蛋白，分子量为115KD的CD34抗原在胃肠道间质细胞肿瘤的诊断中具有重要参考价值[8，9].③电镜观察，以了解肿瘤细胞分化的超微结构特征，推断细胞起源.④流式细胞技术测定肿瘤细胞的DNA含量，有助于良恶性判定.⑤基因重组技术，可望将来能用以确定肿瘤细胞的起源与发生.因此，对于消化道间叶性肿瘤的疑难例子，应低温保存部分肿瘤组织，以备作电镜、流式细胞、免疫组化、基因重组等检查.
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5 参考文献
1 Miettinen M, Virolainen M, Rikala MS. Gastrointestinal stromal tumors-value of CD34 antigen in their identification and separation
from true leiomyomas and schwannomas. Am J surg Pathol, 1995;19(2):207-216
2 Kolodzicjczyk P, Yaio T, Tsuneyoshi M. Inflammatory fibroid polyp of the stomach: A special reference to an immunohisto
, 百拇医药
chemical profile of 42 cases. Am J Surg Pathol, 1993;17(11):1159-1168
3 Rohcaroli F, Montivoni R, Feliciotti F, et al. Sarcomatoid carcinoma of the anorectal junction with neuroendocrine and
rhabdomyoblastic features. Am J Surg Pathol, 1995;19(2):217-223
4 Lauwers GY, Erlandson RA, Casper ES, et al. Gastrointestinal autonomic nerve tumors: A clinicopathological, immunohisto chemical
, 百拇医药
and ultrastructural study of 12 cases. Am J Surg Pathol, 1993;17(9):887-897
5 Min KW. Gastrointestinal autonomic nerve tumors and skeinoid fibers. Am J Surg Pathol, 1994;18(9):958-959
6 Shekitka KM, Sobin LH. Ganglioneuromas of the gastrointestinal tract: Relation to von Recklinghausen's disease and other
multiple tumor syndrome. Am J Surg Pathol, 1994;18(5):250-257
, 百拇医药
7 Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duodenum: A histologic and immunohistochemic study of 20 cases.
Am J Surg Pathol, 1995;19(1):71-80
8 Van de Rijn M, Hendrickson MR, Rouse RV. CD34 expression by gastrointestinal tract stromal tumors.
Hum Pathol, 1994;25(8):766-771
9 Monihan JM, Carr NJ, Sobin LN. CD34 immunoexpression in stromal tumors of the gastrointestinal tract and in the
mesenteric fibromatoses. Histopathology, 1994;25(5):469-473, 百拇医药(赵海潞, 纪小龙)
项目负责人 赵海潞, 100853, 北京市, 中国人民解放军总医院病理科. 收搞日期 1995-02-10 接收日期 1995-04-10
关键词 消化系; 肿瘤; 间叶瘤
赵海潞, 纪小龙.消化道间叶性肿瘤的新认识.新消化病学杂志，1996；4(2)：100-101
由于在中国人群中胃癌、食管癌、大肠癌这3种上皮细胞来源的恶性肿瘤占据了消化道所有恶性肿瘤的很大比例，普遍受到人们的关注；而消化道间叶性肿瘤则一般不被人们所注意.近几年来，对于消化道间叶性肿瘤(mesenchymal tumors)的认识有了突破性进展，尤其是将传统上公认的绝大部分胃肠道平滑肌肿瘤更改为间质细胞肿瘤(stromal tumors) [1]，并对原有的许多观察进行了修正.因此，有必要将近年来消化道间叶性肿瘤的进展予以归纳和介绍.
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1 消化道间叶细胞及其肿瘤的分类
间叶细胞又称间充质细胞，存在于消化道管壁各组织层内，包括粘膜固有层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、外(浆)膜层及其系膜层，多位于血管周围，常规HE染色光镜下观察与血管外皮细胞不易区分.间叶细胞形态上较为幼稚，缺乏分化特征.光镜下呈星芒状、短梭形或上皮样卵圆形，胞浆弱嗜碱性，核居中或偏心，可有核仁.免疫组织化学染色仅表达波形蛋白(vimentin)中间丝，而不表达上皮性标记物如keratin、 cytokeratin、EMA及肌源性标记物desmin、 actin、 myoglobin和神经源性标记物GFAP、S-100蛋白、neurofilament等.电镜下间叶细胞具有胞浆突起，只是短而少，线粒体、内质网等细胞器少而且发育不成熟，间叶细胞缺乏基膜.间叶细胞为非定向干细胞(uncommitted stem cells)，具有多向分化潜能，可进一步分化发育成为如下细胞：①肌纤维母细胞.②纤维母细胞、纤维细胞.③平滑肌母细胞、平滑肌细胞.④脂肪母细胞、脂肪细胞.⑤软骨母细胞、软骨细胞.⑥骨母细胞、骨细胞.⑦造釉母细胞、造釉细胞.⑧横纹肌母细胞、横纹肌细胞.⑨滑膜细胞.⑩血管外皮细胞、血管内皮细胞.间叶细胞的分化受细胞癌基因、多种生长因子、细胞因子的调控.因此，几乎所有软组织肿瘤均可见于消化道，尽管与上皮源性肿瘤相比，消化道间叶性肿瘤要少见得多，尤其是消化道恶性间叶肿瘤更要少见.
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消化道间叶性肿瘤的分类见表1 [2-5]，其中间质细胞肿瘤是较为特殊的一类消化道间叶性肿瘤[1].
2 间叶性肿瘤的特点
与消化道上皮源性肿瘤相比，消化道间叶性肿瘤虽然要少见得多，但是种类繁多，形态复杂.过去由于病理技术手段的限制，胃肠道许多梭形细胞性肿瘤中残存有平滑肌或神经束，因而被误诊为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤.近年来由于组织化学、免疫组织化学、电镜以及分子生物学技术的发展与应用，现已证实在1985年前文献中报道的胃肠道大部分梭形细胞性肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，是一种非定向分化的间质细胞肿瘤.目前大量研究证明，胃肠道间叶性肿瘤中以间质细胞肿瘤较为常见，相比之下胃肠道平滑肌源性肿瘤要少见，而胃肠道雪旺细胞瘤则更为少见[1].
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表1 消化道间叶性肿瘤的分类
| 间质细胞肿瘤(无特异分化证据) 良性间质细胞肿瘤 良性梭形间质细胞肿瘤 良性上皮样间质细胞肿瘤 富于细胞的间质细胞肿瘤 潜在恶性间质细胞肿瘤 恶性间质细胞肿瘤 恶性梭形间质细胞肿瘤 , 百拇医药 恶性上皮样间质细胞肿瘤 多形性肉瘤 平滑肌源性肿瘤 平滑肌瘤 上皮样平滑肌瘤 富于细胞的平滑肌瘤 血管球瘤 平滑肌瘤病 平滑肌肉瘤 婴儿型平滑肌肉瘤 神经源性肿瘤 雪旺细胞瘤 , 百拇医药 节细胞性神经瘤 丛状神经纤维瘤 副节瘤 自主神经瘤/丛状肉瘤 恶性神经鞘瘤/恶性神经纤维瘤 脂肪源性肿瘤 脂肪瘤 脂肪瘤样增生症 脂肪瘤病 | 纤维组织细胞性肿瘤 良性纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 硬纤维瘤 , http://www.100md.com 纤维上皮性息肉 炎性假瘤 假瘤性肠炎 弹力纤维瘤 纤维肉瘤 组织细胞增生症 恶性组织细胞增生症 真性组织细胞淋巴瘤 血管源性肿瘤 血管瘤 血管肉瘤 kaposi's肉瘤 , 百拇医药 淋巴管瘤 动脉静脉畸形 横纹肌源性肿瘤 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 炎性纤维样息肉 颗粒细胞瘤 滑膜肉瘤 骨肉瘤 软骨肉瘤 癌间质成分肉瘤分化 梭形细胞癌 癌肉瘤脂肪肉瘤 |
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同样，过去报道的胃肠道“奇异型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma)”、“stout瘤”、“平滑肌母细胞瘤(leimyo blastoma)”、“平滑肌源性肿瘤(smooth muscle tumor)“、“上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma)”实质上多是上皮样间质细胞肿瘤，生物学行为上可以是恶性或良性.过去的胃肠道“富于细胞的平滑肌瘤(cellular leiomyoma)”现已证实大部分是良性富于细胞的间质细胞肿瘤，仅个别是丛状神经纤维瘤(plexiform neurofibroma).
消化道的不同部位好发的间叶性肿瘤的种类不同.食管是典型平滑肌源性肿瘤、伴有肉瘤样间质分化的癌、纤维上皮性息肉(fibroepithelial polyp)的好发部位.胃是许多间叶性肿瘤和炎性纤维样息肉(inflammatory fibroid polyp)的好发部位.最大的炎性纤维性息肉则见于回肠末段.小肠段较长，是神经源性肿瘤及间质细胞肿瘤的好发部位.脂肪源性肿瘤则多见于大肠.消化道的恶性间叶性肿瘤较其良性肿瘤要罕见得多，其中文献中报道相对较多者为恶性间质细胞肿瘤、自主神经瘤/丛状肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、癌肉瘤，而骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤等多属个例报道.消化道间质细胞肿瘤的良恶性与其发生部位、肿瘤大小、细胞密度、核异型性、核分裂像、核DNA含量、生长行为等有关，值得强调的是核分裂在判断间质细胞肿瘤的良恶性方面具有重要意义.
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消化道间叶性肿瘤的临床表现与肿瘤的原发部位、大小、是否引起梗阻或套叠、良恶性等有关，其临床表现为疼痛、出血以及恶心、呕吐等非特异不适.恶性肿瘤可表现为肿块及体重下降.部分良性肿瘤可不出现任何症状，为偶然检查发现.部分间叶性肿瘤可作为人体某些综合征的一种组成成分，如见于Carney三联征的胃间质细胞肿瘤、神经纤维瘤病(von Recklinghausen病)、节细胞神经瘤病(ganglioneuro-matosis)等.消化道间叶性肿瘤可发生于各年龄段，而且无性别显著差异，男、女均可发病.
3 间叶性肿瘤的诊断与鉴别诊断
消化道间叶性肿瘤的病理诊断比较困难，表现在如下方面：①发生率低，病理形态不易被熟悉.②种类繁多，同一种肿瘤有时又形态多样化.③肿瘤多位于粘膜下层或肌层，甚至浆膜层或肠系膜，内镜活检难以肯定诊断.④上皮样间质细胞肿瘤在冰冻切片上与实性腺癌、大细胞淋巴瘤、类癌等难以区分.⑤肿瘤的良、恶性区分受肿瘤原发部位、大小、细胞密度、细胞异型性、核分裂像等多种指标影响，需广泛取材，综合评价才能最终确定.⑥十分罕见的恶性间叶性肿瘤的诊断应首先除外腹膜后或其他部位软组织肉瘤、骨肉瘤等的转移.⑦胃肠道间质细胞肿瘤尚缺乏特异性标记物，电镜下又缺乏分化特征，常常要经过免疫组化染色[7]、电镜观察除外平滑肌源性肿瘤、神经源性肿瘤后才能肯定诊断.
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除常规HE染色外，在消化道间叶性肿瘤的诊断与鉴别诊断中常用的病理技术有以下几种.①AB-PAS染色，包括经淀粉酶或透明质酸酶消化后的AB-PAS染色，用以与癌相鉴别.②免疫组织化学技术，常用标记物有cytokeratin、CEA,EMA,CgA,NSE, S-100蛋白，LCA，GFAP， neurofilament, desmin, actin, myoglobin, vimentin, CD31， CD34等.需强调的是，作为细胞表面糖蛋白，分子量为115KD的CD34抗原在胃肠道间质细胞肿瘤的诊断中具有重要参考价值[8，9].③电镜观察，以了解肿瘤细胞分化的超微结构特征，推断细胞起源.④流式细胞技术测定肿瘤细胞的DNA含量，有助于良恶性判定.⑤基因重组技术，可望将来能用以确定肿瘤细胞的起源与发生.因此，对于消化道间叶性肿瘤的疑难例子，应低温保存部分肿瘤组织，以备作电镜、流式细胞、免疫组化、基因重组等检查.
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5 参考文献
1 Miettinen M, Virolainen M, Rikala MS. Gastrointestinal stromal tumors-value of CD34 antigen in their identification and separation
from true leiomyomas and schwannomas. Am J surg Pathol, 1995;19(2):207-216
2 Kolodzicjczyk P, Yaio T, Tsuneyoshi M. Inflammatory fibroid polyp of the stomach: A special reference to an immunohisto
, 百拇医药
chemical profile of 42 cases. Am J Surg Pathol, 1993;17(11):1159-1168
3 Rohcaroli F, Montivoni R, Feliciotti F, et al. Sarcomatoid carcinoma of the anorectal junction with neuroendocrine and
rhabdomyoblastic features. Am J Surg Pathol, 1995;19(2):217-223
4 Lauwers GY, Erlandson RA, Casper ES, et al. Gastrointestinal autonomic nerve tumors: A clinicopathological, immunohisto chemical
, 百拇医药
and ultrastructural study of 12 cases. Am J Surg Pathol, 1993;17(9):887-897
5 Min KW. Gastrointestinal autonomic nerve tumors and skeinoid fibers. Am J Surg Pathol, 1994;18(9):958-959
6 Shekitka KM, Sobin LH. Ganglioneuromas of the gastrointestinal tract: Relation to von Recklinghausen's disease and other
multiple tumor syndrome. Am J Surg Pathol, 1994;18(5):250-257
, 百拇医药
7 Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duodenum: A histologic and immunohistochemic study of 20 cases.
Am J Surg Pathol, 1995;19(1):71-80
8 Van de Rijn M, Hendrickson MR, Rouse RV. CD34 expression by gastrointestinal tract stromal tumors.
Hum Pathol, 1994;25(8):766-771
9 Monihan JM, Carr NJ, Sobin LN. CD34 immunoexpression in stromal tumors of the gastrointestinal tract and in the
mesenteric fibromatoses. Histopathology, 1994;25(5):469-473, 百拇医药(赵海潞, 纪小龙)