急性胃粘膜病变治疗进展
山东省陵县人民医院内科 山东省 253500
项目负责人 孙九玲,253500,山东省,山东省陵县人民医院内科 收搞日期 1995-04-29 接收日期 1995-06-28
关键词 胃炎
孙九玲.急性胃粘膜病变治疗进展.新消化病学杂志，1996；4(4)：230-231
急性胃粘膜病变(acute gastric mucosal lesion, AGML)[4]是指机体受严重创伤或严重疾病处于应激状态以及胃肠接触某些物质引起胃肠粘膜发生浅表糜烂、出血、溃疡的统称.近年来，对AGML的发病率有了新的认识，各学者报告其在上消化道出血病因中所占比例不一，多数学者报告在20.0%左右，仅次于消化性溃疡，居于第2位.全国各地陆续报道该病发病率逐年升高，其治疗是目前研究的重要课题.
, 百拇医药
1 一般治疗
1.1 治疗原发病 首先积极治疗原发病、终止危险诱因，禁食、卧床休息、保暖、平卧位，并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，必要时氧气吸入，密切观察血压及脉率、神志及尿量.烦躁不安时给安定、异丙嗪等.
1.2 补充血容量改善组织灌流 患者如处于休克状态，应立即输注生理盐水、葡萄糖盐水或代血浆，以补充血容量维持肾脏滤过功能，同时积极准备输血.输血是补充血容量的有效治疗方法.输血指征[1-3]：收缩压下降至12kPa以下，脉搏增至120次/min以上，血红蛋白低于80g/L.其治疗有效指征为：①脉搏由快、弱到有力；②末梢循环改善，四肢温暖，红润；③收缩压升高，脉压差>4kPa；④每小时尿量>25ml；⑤中心静脉压恢复正常.
, 百拇医药
1.3 应用止血剂 胃内降温和血管收缩剂的应用[1-4].冰冻盐水洗胃，使胃内局部降温，使胃液分泌减少，胃粘膜血管收缩，有利于止血，包括口服或胃内灌注止血药物.方法为：①每次灌入3-5℃冰冻盐水500-800ml反复灌洗，总量为2000-3000ml.②每次将去甲肾上腺素8-12mg加入冰冻盐水100ml中，每30min灌洗1次，一般灌洗4-6次，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效.③孟氏液胃管注射[9]：孟氏液是碱性硫酸铁溶液，具有强力收敛作用，从而使血液凝固.经胃管注入10%孟氏液10-30ml，治疗无效4-6h可重复应用.④凝血酶胃管注射[3，5，10，12]：其作用直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，加强血液的凝固，达到止血目的.出血轻者可给予200-2000U加牛奶20ml，口服6-8h 1次；出血重时行胃管注射：先抽尽胃内容物，若为血性，可注入凝血酶2000-4000U，重时可给6000-10000U，必要时每1-2h重复1次，治愈率100%.⑤如同时合并凝血机制障碍，除补充血小板及多种凝血因子外，可选用立止血(reptilase)[12].它具有凝血激酶和凝血酶作用，只在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血.用法及用量：对出血病例可静注和肌注1U，重症病例6h后再肌肉注射1U，以后每日肌注1U，约2-3d，临床止血率一般为85.0%以上；⑥H2受体阻滞剂[4，10，12]：新近资料指出该药还可增加胃粘膜血流，对在应激情况下胃粘膜血流的减少有保护作用.西咪替丁200-400mg静注，每4-6h 1次，效果更好，有效率92.7%.⑦奥美拉唑[8]是一种新型的胃酸分泌抑制剂，用后使胃内pH值明显升高，此药最显著特点为症状消失快，急性胃粘膜病变愈合快，有效率98.0%.
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2 局部治疗
2.1 选择性动脉导管输注疗法[1，2，4] 用选择性动脉造影及血管加压素注射可以明确出血部位以达到止血目的.AGML的出血约8%来自胃左动脉，经胃左动脉或肠系膜上动脉灌注血管加压素(Pituitrin)对局灶性或弥漫性AGML出血都有治疗效果.
2.2 持续静脉输注胰泌素制剂[1-4] 近年来，国外应用此法获得显著效果，对AGML累计止血率在输注36h后为52.2%，72h后为95.7%，轻度或中度出血止血率100%，重度出血止血率97.3%；可经鼻胃管或内镜证实出血是否停止.胰泌素可抑制胃泌素刺激胃酸分泌，抑制胃肠道动力，使碳酸氢盐从十二指肠反流增加和胃pH值上升，刺激胃粘膜分泌碱性溶液.这些因素共同作用的结果是使胃内保持高pH，从而降低胃内酸度，使H+逆扩散减少，起到保护胃粘膜作用达到止血效果.
, 百拇医药
2.3 内镜治疗[1，2，11] 通过急诊内镜明确出血部位，并给予局部止血治疗.可采用局部压迫止血，粘合剂局部喷洒，粘膜内注射止血药.最近有人用L-HS-EC利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，经内镜局部注射病灶处，然后辅以5.0%孟氏溶液喷洒.还可进行高频电凝止血、微波凝固止血、热探头止血、激光止血.
3 AGML粘膜保护药物
3.1 多巴胺[1，3] 经研究发现急性胃粘膜病变与多巴胺下降密切相关.多巴胺作用：①保护胃粘膜上皮细胞增强其抗损伤能力；②促进HCO3-分泌；③扩张血管改善胃粘膜血流量；④抑制胃酸分泌.临床表明多巴胺类似物有溴隐亭2.5mg，2次/d，治疗急性胃粘膜病变，近期愈合率90.0%，与法莫替丁疗效相似.
, 百拇医药
3.2 表皮生长因子(EGF)[6，13] 胃及小肠上皮细胞均有EGF受体，它是一种很强的致有丝分裂原，具有广泛的生物活性：①促进粘膜细胞DNA、RNA及蛋白的合成，促进上皮再生；②抑制胃酸分泌；③对多种刺激引起的胃粘膜损伤，具有细胞保护和治疗作用.其效果与雷尼替丁相似.国外已有基因重组的用于治疗溃疡病和烧伤的EGF制剂，是一种有希望的新型粘膜保护剂.
3.3 自由基清除剂[6，13] 自由基是缺血与再灌注损伤的一个重要因素，体内常见的自由基有氧自由基、氢自由基、过氧化脂质自由基等.其生物活性具有双重性，在生理情况下有增强白细胞对细菌吞噬、加强抗感染及免疫力作用，在病理情况下又可对组织细胞结构产生破坏和功能损害，引起炎症和溃疡.自由基清除剂超氧化物歧化酶、维生素E可保护胃粘膜，起到防治急性胃粘膜病变的作用.苏孝武报道维生素E 400mg，2次/d，治疗AGML近期愈合率达78%.
, 百拇医药
3.4 钙通道阻滞剂[7，13] 异搏定、硫氮唑酮和硝苯啶均有明显减轻化学性胃粘膜损伤的作用.硝苯啶预防大鼠应激性溃疡的效果与西咪替丁相似.陵县人民医院用硝苯啶30mg/d治疗AGML，近期愈合率为82.0%.其机制：①增加胃粘膜血流量，改善局部微循环；②抑制胃酸分泌；③促进氧化酶代谢，增加PG合成；④抑制肥大细胞脱粒使组织胺释放减少.
3.5 前列腺素(PG)[6，13] PG对胃粘膜的保护是通过增强粘膜防御系统的功能来实现的：①促进粘膜和HCO3-的分泌；②增加胃粘膜血流量；③刺激胃基底细胞向表面迁移，加快粘膜修复；④提高粘膜磷脂的含量，防止水溶性攻击因子的损伤.临床应用：①罗沙前列醇(Rusaprostol)每次口服500mg，4次/d；②米索前列醇200mg，4次/d或400mg，2次/d，治疗AGML，2周愈合率在80.0%以上；③奥诺前列素(Omoprostol)本品可显著增加胃粘膜血流量，每次5mg，4次/d，治疗AGML有效率73.8%.
, 百拇医药
3.6 阿米替林[13] 为一种抗抑郁药.近来发现还具有保护胃粘膜上皮细胞、减少胃酸分泌及稳定情绪、降低植物神经反应等作用，25mg，3次/d，近期AGML愈合率85.8%.该药具有止痛、愈合快，副作用轻，价格低等优点，值得推广.
3.7 麦滋林-S[7，13]是最新合成的一种具有消炎、保护胃粘膜及促进修复作用的细胞保护剂.能抑制多种致炎物质引起的炎症，此药国内正在进行临床试验.
3.8 纤维生长因子[4，13] 它能刺激纤维母细胞和上皮细胞的生长，在不抑制胃酸分泌的情况下，促进半胱胺致大鼠模型AGML的愈合.
, 百拇医药
3.9 胃肠肽[13] 许多胃肠肽类激素有明显的细胞保护作用.向大鼠脑室内注射小剂量神经降压素，可降低水浸AGML发生率.注射生长抑制素也能防止应激或乙醇引起的AGML损伤.
3.10 巯基化合物[6，13] 其作用：①维持粘膜血管完整性；②直接影响细胞的通透性；③阻断肥大细胞和巨噬细胞释放血管活性物质；④消除自由基.无论还原型SH类化合物(如半胱胺)或氧化型SH类化合物(如胱胺酸)均可防止各种有害物质引起的AGML，促进其愈合.
4 参考文献
, 百拇医药
1 袁孟彪，李君曼，吴广胜，等.危重消化病诊断与治疗.第1版.济南：济南出版社，1992：22-22
2 刘德坤，杜明，牟端起，等.内科危重病诊治与护理.第1版.山东：山东科学技术出版社，1991：139-140
3 刘桂蕊.内科病治疗荟萃.第1版.黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1990：188-192
4 黄孟威.急性胃粘膜病变的诊断与治疗进展.中级医刊，1991；26(3)：2-3
5 张海水，李小直，曹益，等.猪凝血酶治疗上消化道出血45例报道.临床荟萃，1994；9(8)：364
6 常江，邓长生，沈佩弟，等.前列腺素与胃粘膜保护.国外医学内科分册，1992；19(4)：169-172
, http://www.100md.com
7 王阿芳.硝苯啶治疗胃粘膜损伤30例疗效观察.临床荟萃，1994；9(11)：490
8 赵玲美，吴广明.奥美拉唑临床应用进展.综合临床医学，1993；9(4)：173
9 师秀梅.孟氏液治疗上消化道出血168例观察.中原医刊，1993；20(6)：8-9
10 张淑荣.凝血酶联合甲氯咪胍治疗上消化道出血30例.山东医药，1994；34(6)：27
11 胡永立.内镜治疗上消化道出血191例分析.医师进修杂志，1994；17(7)：20-21
12 宋国培.上消化道大出血药物止血治疗评价.中华消化杂志，1995；15(11)：2
13 许惠芳，刘志敏.胃粘膜保护的新概念与溃疡病的治疗进展.临床荟萃，1994；9(15)：676-678, 百拇医药
项目负责人 孙九玲,253500,山东省,山东省陵县人民医院内科 收搞日期 1995-04-29 接收日期 1995-06-28
关键词 胃炎
孙九玲.急性胃粘膜病变治疗进展.新消化病学杂志，1996；4(4)：230-231
急性胃粘膜病变(acute gastric mucosal lesion, AGML)[4]是指机体受严重创伤或严重疾病处于应激状态以及胃肠接触某些物质引起胃肠粘膜发生浅表糜烂、出血、溃疡的统称.近年来，对AGML的发病率有了新的认识，各学者报告其在上消化道出血病因中所占比例不一，多数学者报告在20.0%左右，仅次于消化性溃疡，居于第2位.全国各地陆续报道该病发病率逐年升高，其治疗是目前研究的重要课题.
, 百拇医药
1 一般治疗
1.1 治疗原发病 首先积极治疗原发病、终止危险诱因，禁食、卧床休息、保暖、平卧位，并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，必要时氧气吸入，密切观察血压及脉率、神志及尿量.烦躁不安时给安定、异丙嗪等.
1.2 补充血容量改善组织灌流 患者如处于休克状态，应立即输注生理盐水、葡萄糖盐水或代血浆，以补充血容量维持肾脏滤过功能，同时积极准备输血.输血是补充血容量的有效治疗方法.输血指征[1-3]：收缩压下降至12kPa以下，脉搏增至120次/min以上，血红蛋白低于80g/L.其治疗有效指征为：①脉搏由快、弱到有力；②末梢循环改善，四肢温暖，红润；③收缩压升高，脉压差>4kPa；④每小时尿量>25ml；⑤中心静脉压恢复正常.
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1.3 应用止血剂 胃内降温和血管收缩剂的应用[1-4].冰冻盐水洗胃，使胃内局部降温，使胃液分泌减少，胃粘膜血管收缩，有利于止血，包括口服或胃内灌注止血药物.方法为：①每次灌入3-5℃冰冻盐水500-800ml反复灌洗，总量为2000-3000ml.②每次将去甲肾上腺素8-12mg加入冰冻盐水100ml中，每30min灌洗1次，一般灌洗4-6次，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效.③孟氏液胃管注射[9]：孟氏液是碱性硫酸铁溶液，具有强力收敛作用，从而使血液凝固.经胃管注入10%孟氏液10-30ml，治疗无效4-6h可重复应用.④凝血酶胃管注射[3，5，10，12]：其作用直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，加强血液的凝固，达到止血目的.出血轻者可给予200-2000U加牛奶20ml，口服6-8h 1次；出血重时行胃管注射：先抽尽胃内容物，若为血性，可注入凝血酶2000-4000U，重时可给6000-10000U，必要时每1-2h重复1次，治愈率100%.⑤如同时合并凝血机制障碍，除补充血小板及多种凝血因子外，可选用立止血(reptilase)[12].它具有凝血激酶和凝血酶作用，只在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血.用法及用量：对出血病例可静注和肌注1U，重症病例6h后再肌肉注射1U，以后每日肌注1U，约2-3d，临床止血率一般为85.0%以上；⑥H2受体阻滞剂[4，10，12]：新近资料指出该药还可增加胃粘膜血流，对在应激情况下胃粘膜血流的减少有保护作用.西咪替丁200-400mg静注，每4-6h 1次，效果更好，有效率92.7%.⑦奥美拉唑[8]是一种新型的胃酸分泌抑制剂，用后使胃内pH值明显升高，此药最显著特点为症状消失快，急性胃粘膜病变愈合快，有效率98.0%.
, 百拇医药
2 局部治疗
2.1 选择性动脉导管输注疗法[1，2，4] 用选择性动脉造影及血管加压素注射可以明确出血部位以达到止血目的.AGML的出血约8%来自胃左动脉，经胃左动脉或肠系膜上动脉灌注血管加压素(Pituitrin)对局灶性或弥漫性AGML出血都有治疗效果.
2.2 持续静脉输注胰泌素制剂[1-4] 近年来，国外应用此法获得显著效果，对AGML累计止血率在输注36h后为52.2%，72h后为95.7%，轻度或中度出血止血率100%，重度出血止血率97.3%；可经鼻胃管或内镜证实出血是否停止.胰泌素可抑制胃泌素刺激胃酸分泌，抑制胃肠道动力，使碳酸氢盐从十二指肠反流增加和胃pH值上升，刺激胃粘膜分泌碱性溶液.这些因素共同作用的结果是使胃内保持高pH，从而降低胃内酸度，使H+逆扩散减少，起到保护胃粘膜作用达到止血效果.
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2.3 内镜治疗[1，2，11] 通过急诊内镜明确出血部位，并给予局部止血治疗.可采用局部压迫止血，粘合剂局部喷洒，粘膜内注射止血药.最近有人用L-HS-EC利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，经内镜局部注射病灶处，然后辅以5.0%孟氏溶液喷洒.还可进行高频电凝止血、微波凝固止血、热探头止血、激光止血.
3 AGML粘膜保护药物
3.1 多巴胺[1，3] 经研究发现急性胃粘膜病变与多巴胺下降密切相关.多巴胺作用：①保护胃粘膜上皮细胞增强其抗损伤能力；②促进HCO3-分泌；③扩张血管改善胃粘膜血流量；④抑制胃酸分泌.临床表明多巴胺类似物有溴隐亭2.5mg，2次/d，治疗急性胃粘膜病变，近期愈合率90.0%，与法莫替丁疗效相似.
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3.2 表皮生长因子(EGF)[6，13] 胃及小肠上皮细胞均有EGF受体，它是一种很强的致有丝分裂原，具有广泛的生物活性：①促进粘膜细胞DNA、RNA及蛋白的合成，促进上皮再生；②抑制胃酸分泌；③对多种刺激引起的胃粘膜损伤，具有细胞保护和治疗作用.其效果与雷尼替丁相似.国外已有基因重组的用于治疗溃疡病和烧伤的EGF制剂，是一种有希望的新型粘膜保护剂.
3.3 自由基清除剂[6，13] 自由基是缺血与再灌注损伤的一个重要因素，体内常见的自由基有氧自由基、氢自由基、过氧化脂质自由基等.其生物活性具有双重性，在生理情况下有增强白细胞对细菌吞噬、加强抗感染及免疫力作用，在病理情况下又可对组织细胞结构产生破坏和功能损害，引起炎症和溃疡.自由基清除剂超氧化物歧化酶、维生素E可保护胃粘膜，起到防治急性胃粘膜病变的作用.苏孝武报道维生素E 400mg，2次/d，治疗AGML近期愈合率达78%.
, 百拇医药
3.4 钙通道阻滞剂[7，13] 异搏定、硫氮唑酮和硝苯啶均有明显减轻化学性胃粘膜损伤的作用.硝苯啶预防大鼠应激性溃疡的效果与西咪替丁相似.陵县人民医院用硝苯啶30mg/d治疗AGML，近期愈合率为82.0%.其机制：①增加胃粘膜血流量，改善局部微循环；②抑制胃酸分泌；③促进氧化酶代谢，增加PG合成；④抑制肥大细胞脱粒使组织胺释放减少.
3.5 前列腺素(PG)[6，13] PG对胃粘膜的保护是通过增强粘膜防御系统的功能来实现的：①促进粘膜和HCO3-的分泌；②增加胃粘膜血流量；③刺激胃基底细胞向表面迁移，加快粘膜修复；④提高粘膜磷脂的含量，防止水溶性攻击因子的损伤.临床应用：①罗沙前列醇(Rusaprostol)每次口服500mg，4次/d；②米索前列醇200mg，4次/d或400mg，2次/d，治疗AGML，2周愈合率在80.0%以上；③奥诺前列素(Omoprostol)本品可显著增加胃粘膜血流量，每次5mg，4次/d，治疗AGML有效率73.8%.
, 百拇医药
3.6 阿米替林[13] 为一种抗抑郁药.近来发现还具有保护胃粘膜上皮细胞、减少胃酸分泌及稳定情绪、降低植物神经反应等作用，25mg，3次/d，近期AGML愈合率85.8%.该药具有止痛、愈合快，副作用轻，价格低等优点，值得推广.
3.7 麦滋林-S[7，13]是最新合成的一种具有消炎、保护胃粘膜及促进修复作用的细胞保护剂.能抑制多种致炎物质引起的炎症，此药国内正在进行临床试验.
3.8 纤维生长因子[4，13] 它能刺激纤维母细胞和上皮细胞的生长，在不抑制胃酸分泌的情况下，促进半胱胺致大鼠模型AGML的愈合.
, 百拇医药
3.9 胃肠肽[13] 许多胃肠肽类激素有明显的细胞保护作用.向大鼠脑室内注射小剂量神经降压素，可降低水浸AGML发生率.注射生长抑制素也能防止应激或乙醇引起的AGML损伤.
3.10 巯基化合物[6，13] 其作用：①维持粘膜血管完整性；②直接影响细胞的通透性；③阻断肥大细胞和巨噬细胞释放血管活性物质；④消除自由基.无论还原型SH类化合物(如半胱胺)或氧化型SH类化合物(如胱胺酸)均可防止各种有害物质引起的AGML，促进其愈合.
4 参考文献
, 百拇医药
1 袁孟彪，李君曼，吴广胜，等.危重消化病诊断与治疗.第1版.济南：济南出版社，1992：22-22
2 刘德坤，杜明，牟端起，等.内科危重病诊治与护理.第1版.山东：山东科学技术出版社，1991：139-140
3 刘桂蕊.内科病治疗荟萃.第1版.黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1990：188-192
4 黄孟威.急性胃粘膜病变的诊断与治疗进展.中级医刊，1991；26(3)：2-3
5 张海水，李小直，曹益，等.猪凝血酶治疗上消化道出血45例报道.临床荟萃，1994；9(8)：364
6 常江，邓长生，沈佩弟，等.前列腺素与胃粘膜保护.国外医学内科分册，1992；19(4)：169-172
, http://www.100md.com
7 王阿芳.硝苯啶治疗胃粘膜损伤30例疗效观察.临床荟萃，1994；9(11)：490
8 赵玲美，吴广明.奥美拉唑临床应用进展.综合临床医学，1993；9(4)：173
9 师秀梅.孟氏液治疗上消化道出血168例观察.中原医刊，1993；20(6)：8-9
10 张淑荣.凝血酶联合甲氯咪胍治疗上消化道出血30例.山东医药，1994；34(6)：27
11 胡永立.内镜治疗上消化道出血191例分析.医师进修杂志，1994；17(7)：20-21
12 宋国培.上消化道大出血药物止血治疗评价.中华消化杂志，1995；15(11)：2
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