小切口胆囊切除的技术与问题
四川省成都市第六人民医院外科 610051
项目负责人 张光全,610051,四川省成都市第六人民医院外科 收搞日期 1995-11-01 接收日期 1996-01-12
Subject headings cholecystectomy
主题词 胆囊切除术
张光全,程泰煦.小切口胆囊切除的技术与问题.新消化病学杂志，1996；4(5)：283-284
小切口胆囊切除术(minicholecystectomy, MC),自1982年Dubois等[1]报告以来，近年随着低创伤外科(MIS)技术的迅速发展，MC在国内外文献中一直不断报告[2-7].但是，该技术目前仍存在着争议，根据我院1991年4月-1995年9月实施1050例MC.
, 百拇医药
1 适应证
由于MC切口小，照明及显露困难，手术视野及操作空间窄.因此，需要选择适当病例才能完成MC，其绝对适应证为：①单纯胆囊结石，②慢性胆囊炎，③胆囊良性息肉样病变.操作技术熟练后可扩大手术指征.相对适应证有：①急性胆囊炎，②胆囊萎缩，③合并单纯胆总管结石(术中需配合使用胆道镜).绝对禁忌证：①肝内胆囊，②合并肝硬变门脉高压，③Mirizzi综合征Ⅲ，Ⅳ型，④胆囊癌变，⑤需要进行腹部其它部位探查者.在技术水平提高后，MC也可完成下列情况，列为相对禁忌证：①肥胖患者，②上腹部手术史，③Mirizzi综合Ⅰ，Ⅱ型.
2 手术与技术
2.1 手术器械及照明 照明和灵巧器械是MC的基础，小切口没有良好的照明，手术困难且危险，用一般普通12孔无影子母手术灯是不够的，必须加辅助照明.我们采用深部灯直接照入切口内，有时也用带光源的深部拉钩，但目前国内带灯的拉钩制作较粗，又宽又厚，不能塑形，小切口有时难以放入，若以后能制成既薄又窄，又能塑形的带光源深部拉钩，会给本术式带来极大方便.Russell[8]报告用一个稳定带光源的环形牵开器(Bookwalte牵开器)，这种牵开器可随着可伸展性的刀片变化而得到不同的固定，并提供准确的暴露，并在没有助手的情况下完成MC.MC的操作器械应灵巧，作者常用三把深而呈直角的拉钩和一把薄而长的组织剪等普通较为灵巧器械可满意完成MC.张永奎[9]用三种特殊器械，其中一把带灯拉钩，一把小号自动牵开器(可用后颅凹牵开器代替)，一把特制长柄弯头电刀，电刀长15cm，且头呈三角形，既能电刀电灼又能作分离.Narendra等[10]利用腹腔镜器械施行MC积累较多经验和取得良好效果.
, 百拇医药
2.2 手术野显露及深部打结 本院采用右肋缘下直或斜形切口(多数病例长度为5-6cm)行MC，由于切口小，手术野的显示露是重要的技术问题，我们首先在腹膜切开后两角缝细线牵引，一张中型湿沙垫置肝下将横结肠、网膜及十二指肠隔开放入最宽(3-4cm)的拉钩，另一张较薄的长条形湿纱布放入肝门隔开胃及小网膜放入最窄(1.5-2cm)的拉钩，肋缘侧放入较宽(2-3cm)的拉钩.三把深长的直角拉钩放入切口后，深部灯照入其内或带灯的拉钩接上光源，胆囊即可清晰显露，操作过程中应按需要及时调整各拉钩方向.深部打结是MC术式的关键技术，若没有可靠的深部打结方法，MC难以施行，我们在实践中自制了一种深部打结器(一根长35cm，直径3mm的钢针，一端是手柄，一端有沟槽且圆顿的头端)能顺利地把结从腹腔外送到手术野深部(图1).具体操作方法是将缝合或圈套需结扎的组织先在腹腔外挽好第一个结后左右手拇食指各捏一线，然后左手拇食指捏的一线在手腕略往下用力便绕在左手中指和无名指小指之间，另一线从右手移到左手拇指捏紧，使两线交叉成30°角左右，右手用打结器前端的叉在拇食指捏紧的线上距线结1cm左右，保持此支点轻轻地把结推向深部直到超过需结扎的组织，中指和无名指小指之间绕住的线反向牵拉，两线同时绷紧打好第1个结，右手放下打结器，双手在腹腔外挽好第2个结，重复上述过程完成第2个结(图2).打结过程完全在直视下进行，熟练后便能掌握.
, 百拇医药
图1 打结器
图2 打结器操作方法
2.3 处理Calot三角的经验 MC的基本操作规范与传统胆囊切除术(CC)一样，要从Calot三角解剖出胆囊动脉和胆囊管，辩认肝总管和胆总管的走行方向，尤其是看清三管(肝总管、胆总管、胆囊管)的T字形结构仍然是预防胆道损伤的重要步骤.具体方法是施术者左手用长阿时氏钳提起胆囊颈，右手持细长组织剪先剪开胆囊三角的后腹膜，用“花生米”或长平镊夹小纱布角轻推脂肪组织使管道显露相当有效.当胆囊动脉明显可用直角钳钩起套线双重结扎并贴胆囊切断，若胆囊动脉不明显时不强调先处理.作者主张先处理胆囊管是其基本经验，即用直角钳钩起胆囊管套线结扎不切断，然后将此线提起解剖游离出三管比较容易，三管“T”字形结构明晰后切断胆囊管，双重结扎近残端.用钳提起胆囊管远残端，使胆囊管颈处系膜组织有一定张力，再用细针线分次靠胆囊侧先缝合后结扎，贴胆囊粘膜剪开，多数情况下胆囊动脉可处理在缝扎的系膜中，完全游离起胆囊颈后Calot三角含血管的系膜都被结扎，安全可靠出血少，手术视野干净.胆囊管颈游离后视术中具体情况顺行或逆行剥离胆囊均可.
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3 并发症及评价
3.1 并发症及注意问题 百余年CC的实践证明胆囊切除是看起来简单而实际上存在着危险性的手术，MC由于受到切口的限制，便暴露出它的局限性和较大的潜在危险性是不能忽视的.我院1050例MC术中术后发生各种并发症72例(6.9%).虽然胆道损伤较少，但切口感染较高，显然是与切口小而过度牵拉有关，术中造成大出血及遗漏其它腹部疾病是本身术式的缺陷.MC应注意：①MC的施术者必须具有CC 100例以上的经验，否则并发症会较高；②手术操作过程中反复认定三管T字结构是本术式要强调的重要内容；③没有娴熟的助手配合、较困难的胆囊切除术行MC是危险的；④难度较大的胆囊切除术，不要为“小”字所困惑，必须以患者安全第一为原则，该延长切口时应毫不犹豫地延长，以免造成不必要的严重后果.
3.2 评价 与CC相比，MC具有创伤小，手术时间短，术中出血少，术后患者痛苦少，胃肠道功能恢复快，住院时间短，费用低，切口愈合后瘢痕细小美观，过期切口疼痛反应不明显等优点.缺点：①手术中不能探查胆囊以外的病变而易造成漏诊，但此点随现代影像诊断技术的进步而需要术中探查才能做出诊断的情况会越来越少；②切口小、视野窄，胆道、血管等损伤的潜在危险性机会较高.但张永奎[9]和耿万德等[11]共报告150例并无胆道及血管损伤，Dwyer等[12]报告的通过1个小的肋缘下横切口(4-6cm)行胆囊切除术是安全可行的，指出其优点并不亚于腹腔镜胆囊切除术(LC)，且随着照明及器械改进，胆囊切除术可望通过更小的切口施行.MC对腹壁的创伤小具有LC的优点，因不需要全麻，选择适应证范围宽于LC.MC虽然切口小，但操作完全在直视下进行，施术者容易把握和处理术中问题及意外情况，并能及时延长切口，此点优越于LC.永川宅和所在的医院同时开展了MC和LC，患者意愿80%以上接受了MC.今后的胆囊切除术，采用CC会越来越少，LC技术日趋成熟并发症降低后继续维持其优势，MC随着外科医生对其认识和态度的改变，开展的医院会增多，将以特有的技术优越性和疗效占有相当一部分胆囊切除术患者.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Dubois F, Barthelot G. Cholecystetomy par minilaprotomie. Nouv Presse Med, 1982;11(12):1139-1141
2 O'Kelly JJ, Barr H, Nalley WR, et al. Cholectstectomy through a 5cm subcostal incision. Br J Surg, 1991;78(7):762
3 Baxter JN, O'Dwyer PT. Laparoscopic or minilaparotomy cholectstectomy? Br J Med, 1992;304(5):559-560
, 百拇医药 4 Schein A, Kopelman FCS. Minicholecystectomy vs conventional cholectstectomy: A prospective randomized trial-implications in
the laparoscopic era. World J Surg, 1993;176(6):755-759
5 张光全，程泰煦，王勇强，等.小切口胆囊切除术500例报告.中华医学杂志，1995；75(4)：246
6 张光全，程泰煦.1英寸小口开腹胆囊切除术.中国普通外科杂志，1995；4(1)：36-38
7 张光全，程泰煦，王勇强，等.小切口胆囊切除术.临床外科杂志，1995；3(2)：76-77
, 百拇医药
8 Russell R. The stabilisedring retractor: a techinque for cholectstectomy. Br J Surg, 1987;74(9):826-827
9 张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告.中国实用外科杂志，1993；13(9)：596-597
10 Tyagi S, Meredith C, Lumb C, et al. A new minimally invasive technique for cholectstectomy. Ann Surg, 1994;220(5):617-625
11 耿万德，张志国，王少斌，等.小切口胆囊切除术120例临床体会.中国普通外科杂志，1994；3(1)：18-19
12 O'Dwyer PJ, Murphy JJ, O'Higgins NJ. Cholectetectomy through a 5 cm subcostal incision. Br J Surg, 1990;77(10):1189-1190, 百拇医药(张光全 程泰煦)
项目负责人 张光全,610051,四川省成都市第六人民医院外科 收搞日期 1995-11-01 接收日期 1996-01-12
Subject headings cholecystectomy
主题词 胆囊切除术
张光全,程泰煦.小切口胆囊切除的技术与问题.新消化病学杂志，1996；4(5)：283-284
小切口胆囊切除术(minicholecystectomy, MC),自1982年Dubois等[1]报告以来，近年随着低创伤外科(MIS)技术的迅速发展，MC在国内外文献中一直不断报告[2-7].但是，该技术目前仍存在着争议，根据我院1991年4月-1995年9月实施1050例MC.
, 百拇医药
1 适应证
由于MC切口小，照明及显露困难，手术视野及操作空间窄.因此，需要选择适当病例才能完成MC，其绝对适应证为：①单纯胆囊结石，②慢性胆囊炎，③胆囊良性息肉样病变.操作技术熟练后可扩大手术指征.相对适应证有：①急性胆囊炎，②胆囊萎缩，③合并单纯胆总管结石(术中需配合使用胆道镜).绝对禁忌证：①肝内胆囊，②合并肝硬变门脉高压，③Mirizzi综合征Ⅲ，Ⅳ型，④胆囊癌变，⑤需要进行腹部其它部位探查者.在技术水平提高后，MC也可完成下列情况，列为相对禁忌证：①肥胖患者，②上腹部手术史，③Mirizzi综合Ⅰ，Ⅱ型.
2 手术与技术
2.1 手术器械及照明 照明和灵巧器械是MC的基础，小切口没有良好的照明，手术困难且危险，用一般普通12孔无影子母手术灯是不够的，必须加辅助照明.我们采用深部灯直接照入切口内，有时也用带光源的深部拉钩，但目前国内带灯的拉钩制作较粗，又宽又厚，不能塑形，小切口有时难以放入，若以后能制成既薄又窄，又能塑形的带光源深部拉钩，会给本术式带来极大方便.Russell[8]报告用一个稳定带光源的环形牵开器(Bookwalte牵开器)，这种牵开器可随着可伸展性的刀片变化而得到不同的固定，并提供准确的暴露，并在没有助手的情况下完成MC.MC的操作器械应灵巧，作者常用三把深而呈直角的拉钩和一把薄而长的组织剪等普通较为灵巧器械可满意完成MC.张永奎[9]用三种特殊器械，其中一把带灯拉钩，一把小号自动牵开器(可用后颅凹牵开器代替)，一把特制长柄弯头电刀，电刀长15cm，且头呈三角形，既能电刀电灼又能作分离.Narendra等[10]利用腹腔镜器械施行MC积累较多经验和取得良好效果.
, 百拇医药
2.2 手术野显露及深部打结 本院采用右肋缘下直或斜形切口(多数病例长度为5-6cm)行MC，由于切口小，手术野的显示露是重要的技术问题，我们首先在腹膜切开后两角缝细线牵引，一张中型湿沙垫置肝下将横结肠、网膜及十二指肠隔开放入最宽(3-4cm)的拉钩，另一张较薄的长条形湿纱布放入肝门隔开胃及小网膜放入最窄(1.5-2cm)的拉钩，肋缘侧放入较宽(2-3cm)的拉钩.三把深长的直角拉钩放入切口后，深部灯照入其内或带灯的拉钩接上光源，胆囊即可清晰显露，操作过程中应按需要及时调整各拉钩方向.深部打结是MC术式的关键技术，若没有可靠的深部打结方法，MC难以施行，我们在实践中自制了一种深部打结器(一根长35cm，直径3mm的钢针，一端是手柄，一端有沟槽且圆顿的头端)能顺利地把结从腹腔外送到手术野深部(图1).具体操作方法是将缝合或圈套需结扎的组织先在腹腔外挽好第一个结后左右手拇食指各捏一线，然后左手拇食指捏的一线在手腕略往下用力便绕在左手中指和无名指小指之间，另一线从右手移到左手拇指捏紧，使两线交叉成30°角左右，右手用打结器前端的叉在拇食指捏紧的线上距线结1cm左右，保持此支点轻轻地把结推向深部直到超过需结扎的组织，中指和无名指小指之间绕住的线反向牵拉，两线同时绷紧打好第1个结，右手放下打结器，双手在腹腔外挽好第2个结，重复上述过程完成第2个结(图2).打结过程完全在直视下进行，熟练后便能掌握.
, 百拇医药
图1 打结器
图2 打结器操作方法
2.3 处理Calot三角的经验 MC的基本操作规范与传统胆囊切除术(CC)一样，要从Calot三角解剖出胆囊动脉和胆囊管，辩认肝总管和胆总管的走行方向，尤其是看清三管(肝总管、胆总管、胆囊管)的T字形结构仍然是预防胆道损伤的重要步骤.具体方法是施术者左手用长阿时氏钳提起胆囊颈，右手持细长组织剪先剪开胆囊三角的后腹膜，用“花生米”或长平镊夹小纱布角轻推脂肪组织使管道显露相当有效.当胆囊动脉明显可用直角钳钩起套线双重结扎并贴胆囊切断，若胆囊动脉不明显时不强调先处理.作者主张先处理胆囊管是其基本经验，即用直角钳钩起胆囊管套线结扎不切断，然后将此线提起解剖游离出三管比较容易，三管“T”字形结构明晰后切断胆囊管，双重结扎近残端.用钳提起胆囊管远残端，使胆囊管颈处系膜组织有一定张力，再用细针线分次靠胆囊侧先缝合后结扎，贴胆囊粘膜剪开，多数情况下胆囊动脉可处理在缝扎的系膜中，完全游离起胆囊颈后Calot三角含血管的系膜都被结扎，安全可靠出血少，手术视野干净.胆囊管颈游离后视术中具体情况顺行或逆行剥离胆囊均可.
, http://www.100md.com
3 并发症及评价
3.1 并发症及注意问题 百余年CC的实践证明胆囊切除是看起来简单而实际上存在着危险性的手术，MC由于受到切口的限制，便暴露出它的局限性和较大的潜在危险性是不能忽视的.我院1050例MC术中术后发生各种并发症72例(6.9%).虽然胆道损伤较少，但切口感染较高，显然是与切口小而过度牵拉有关，术中造成大出血及遗漏其它腹部疾病是本身术式的缺陷.MC应注意：①MC的施术者必须具有CC 100例以上的经验，否则并发症会较高；②手术操作过程中反复认定三管T字结构是本术式要强调的重要内容；③没有娴熟的助手配合、较困难的胆囊切除术行MC是危险的；④难度较大的胆囊切除术，不要为“小”字所困惑，必须以患者安全第一为原则，该延长切口时应毫不犹豫地延长，以免造成不必要的严重后果.
3.2 评价 与CC相比，MC具有创伤小，手术时间短，术中出血少，术后患者痛苦少，胃肠道功能恢复快，住院时间短，费用低，切口愈合后瘢痕细小美观，过期切口疼痛反应不明显等优点.缺点：①手术中不能探查胆囊以外的病变而易造成漏诊，但此点随现代影像诊断技术的进步而需要术中探查才能做出诊断的情况会越来越少；②切口小、视野窄，胆道、血管等损伤的潜在危险性机会较高.但张永奎[9]和耿万德等[11]共报告150例并无胆道及血管损伤，Dwyer等[12]报告的通过1个小的肋缘下横切口(4-6cm)行胆囊切除术是安全可行的，指出其优点并不亚于腹腔镜胆囊切除术(LC)，且随着照明及器械改进，胆囊切除术可望通过更小的切口施行.MC对腹壁的创伤小具有LC的优点，因不需要全麻，选择适应证范围宽于LC.MC虽然切口小，但操作完全在直视下进行，施术者容易把握和处理术中问题及意外情况，并能及时延长切口，此点优越于LC.永川宅和所在的医院同时开展了MC和LC，患者意愿80%以上接受了MC.今后的胆囊切除术，采用CC会越来越少，LC技术日趋成熟并发症降低后继续维持其优势，MC随着外科医生对其认识和态度的改变，开展的医院会增多，将以特有的技术优越性和疗效占有相当一部分胆囊切除术患者.
, 百拇医药
4 参考文献
1 Dubois F, Barthelot G. Cholecystetomy par minilaprotomie. Nouv Presse Med, 1982;11(12):1139-1141
2 O'Kelly JJ, Barr H, Nalley WR, et al. Cholectstectomy through a 5cm subcostal incision. Br J Surg, 1991;78(7):762
3 Baxter JN, O'Dwyer PT. Laparoscopic or minilaparotomy cholectstectomy? Br J Med, 1992;304(5):559-560
, 百拇医药 4 Schein A, Kopelman FCS. Minicholecystectomy vs conventional cholectstectomy: A prospective randomized trial-implications in
the laparoscopic era. World J Surg, 1993;176(6):755-759
5 张光全，程泰煦，王勇强，等.小切口胆囊切除术500例报告.中华医学杂志，1995；75(4)：246
6 张光全，程泰煦.1英寸小口开腹胆囊切除术.中国普通外科杂志，1995；4(1)：36-38
7 张光全，程泰煦，王勇强，等.小切口胆囊切除术.临床外科杂志，1995；3(2)：76-77
, 百拇医药
8 Russell R. The stabilisedring retractor: a techinque for cholectstectomy. Br J Surg, 1987;74(9):826-827
9 张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告.中国实用外科杂志，1993；13(9)：596-597
10 Tyagi S, Meredith C, Lumb C, et al. A new minimally invasive technique for cholectstectomy. Ann Surg, 1994;220(5):617-625
11 耿万德，张志国，王少斌，等.小切口胆囊切除术120例临床体会.中国普通外科杂志，1994；3(1)：18-19
12 O'Dwyer PJ, Murphy JJ, O'Higgins NJ. Cholectetectomy through a 5 cm subcostal incision. Br J Surg, 1990;77(10):1189-1190, 百拇医药(张光全 程泰煦)