胆囊胃大口吻合治疗晚期胰头癌44例
陕西省人民医院肝胆外科 西安市 710068
项目负责人 吴智才,710068,西安市,陕西省人民医院肝胆外科 收搞日期 1995-09-17 接收日期 1996-01-02
Subject headings pancreatic neoplasms/surgery anastomosis, surgical
主题词 胰腺肿瘤/外科学;吻合术，外科
吴智才,胡稳心.胆囊胃大口吻合治疗晚期胰头癌44例.新消化病学杂志，1996；4(9)：531-532
, 百拇医药
我院自1984年7月-1993年7月对44例经手术或病理切片证实的晚期胰头癌患者行胆囊胃大口吻合，以解除胆道梗阻，延长生命.经2-4年随访观察，效果较好，分析如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组共44例.男25例，女19例.年龄34-70岁.发病到确诊在1月以内者16例，1-2月18例，2月以上10例.主要症状：纳差、乏力、尿黄17例，上腹或后背痛15例，消瘦、皮肤搔痒、灰白便12例.体检均见黄疸及胆囊肿大，肝大31例，上腹肿块14例，腹水9例.血清胆红素呈现不同程度增高，68.4-171μmol/L 9例,172-342μmol/L 24例，342μmol/L以上11例.ALT异常39例，750-1667μkat/L 26例，1667μkat/L以上13例.AKP增高41例，γ-GT增高20例，CT扫描37例显示胰头低密度或与胰腺等密度肿块、肝内外胆管扩张、胆囊胀大.ERCP检查39例，除肝内外胆管扩张外，26例胰管扩张，13例胰管不规则狭窄、中断.B型超声均见胰头宽大不规则声波、回声反射增强.
, 百拇医药
1.2 方法 右上腹经腹直肌切口入腹，探查腹腔及胰腺病变，根据全身情况及癌肿大小、范围及转移情况判定不能行根治性胰十二指肠切除时，可实施胆囊胃大口吻合术.于胆囊体前壁切开7-9cm，吸净腔内胆汁.胃体前壁横形全层切开相应长度切口，吸除胃内容，粘膜下缝扎止血.距切口约2cm处用肠钳分别夹持胆囊体及胃体，两切口靠拢，以细丝线间断全层缝合吻合口后壁与前壁，浆肌层间断包埋，完成胆囊胃大口吻合.吻合后胆囊壁成为部分胃壁，形成胆囊胃壁化.手术关键要保证吻合口足够大(>6cm)，没有张力、血运良好.若胆囊周围有粘连，位置偏高或胃体有粘连，可松解粘连，减少张力.网膜孔置引流管或烟卷.
2 结果
术后黄疸逐渐减轻，2周后血清胆红素下降51.3-171μmol/L者26例，171-273.6μmol/L 18例，平均下降1368μmol/L.ALT下降750-1000μkat/L 28例，1000μkat/L以上10例.AKP下降40例，γ-GT下降18例.术后3周行上消化道钡餐检查40例，胆囊管及胆总管均未见钡剂逆流.术后6月复查43例，无1例出现胆管炎症状.黄疸消退或显著减轻，血清胆红素在17.1-60.4μmol/L 15例，<17.1μmol/L 28例.ALT及AKP恢复正常31例.上消化道钡餐检查胆管无钡剂存留.内镜检查39例，吻合口通畅.存活6-12月者8例，13-24月26例，25-36月7例，36月以上2例.中位存活期17个月.存活时间与同期行胰十二指肠切除术21例比较，差别不大(表1).
, 百拇医药
表1 胰癌胆囊胃大口吻合与胰十二指肠切除存活时间比较
3 讨论
胰头癌转移较早，手术切除率低，仅为10%[1].5年生存率也只有少数病例.目前国内外对胰头癌手术治疗的意见尚不一致，有3种意见：①胰十二指肠切除；②全胰腺切除；③不论病变早晚一律采用内引流术，主要理由是手术切除率和生存率低，多年来又无显著改善；切除术创伤大，术后生理功能紊乱严重，并发症多、死亡率高；胰头十二指肠切除与内引流术存活期差异不大，特别是有附近淋巴结转移或远处转移时，存活期相等[1].因此，近年来不少学者主张放弃根治性切除术，而只作内引流术.
, http://www.100md.com
胰头癌因胆管受压或癌肿侵犯胰内胆管，使管壁增厚及纤维化，导致胆道梗阻.胆道阻塞后，内压增高及血清胆红素或胆盐增加，继而使网状内皮系统消除细菌、内毒素的能力减弱，白细胞对细菌的吞噬作用及细胞介导的免疫反应受到抑制、肝功能受损.临床上有部分胰头癌患者并非死于癌肿广泛转移，而是死于胆管梗阻所引起的化脓性胆管炎、肝脓肿或肝肾功能的进行性损害.基于这个原因，通过内引流术解除胆道梗阻、缓解黄疸就可改变病情的进展.张英民[2]报道88例胰腺癌胆汁旁路引流术(其中内引流80例)，黄疸缓解率为88%.
内引流术式甚多，各有利弊.胆总管空肠Y式吻合对防止肠内容反流作用较好，但手术较复杂，全身情况差者难以耐受(本组有24例).胆总管十二指肠(前)吻合操作容易，但术后胆管逆行感染发生率较高，而且当胆总管远端或十二指肠周围受侵时，应用受限(本组有20例)，胆囊胃大口吻合既操作简便，胆管逆行感染又很少发生，其生存时间与胰头十二指肠切除相近.故我们认为此术式适于晚期胰头癌外科治疗.
4 参考文献
1 栾竟新，许桂香.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1985：282-283
2 张英民.胰腺癌胆汁旁路引流术的应用.实用外科杂志，1989；9(1)：49, 百拇医药(吴智才 胡稳心)
项目负责人 吴智才,710068,西安市,陕西省人民医院肝胆外科 收搞日期 1995-09-17 接收日期 1996-01-02
Subject headings pancreatic neoplasms/surgery anastomosis, surgical
主题词 胰腺肿瘤/外科学;吻合术，外科
吴智才,胡稳心.胆囊胃大口吻合治疗晚期胰头癌44例.新消化病学杂志，1996；4(9)：531-532
, 百拇医药
我院自1984年7月-1993年7月对44例经手术或病理切片证实的晚期胰头癌患者行胆囊胃大口吻合，以解除胆道梗阻，延长生命.经2-4年随访观察，效果较好，分析如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组共44例.男25例，女19例.年龄34-70岁.发病到确诊在1月以内者16例，1-2月18例，2月以上10例.主要症状：纳差、乏力、尿黄17例，上腹或后背痛15例，消瘦、皮肤搔痒、灰白便12例.体检均见黄疸及胆囊肿大，肝大31例，上腹肿块14例，腹水9例.血清胆红素呈现不同程度增高，68.4-171μmol/L 9例,172-342μmol/L 24例，342μmol/L以上11例.ALT异常39例，750-1667μkat/L 26例，1667μkat/L以上13例.AKP增高41例，γ-GT增高20例，CT扫描37例显示胰头低密度或与胰腺等密度肿块、肝内外胆管扩张、胆囊胀大.ERCP检查39例，除肝内外胆管扩张外，26例胰管扩张，13例胰管不规则狭窄、中断.B型超声均见胰头宽大不规则声波、回声反射增强.
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1.2 方法 右上腹经腹直肌切口入腹，探查腹腔及胰腺病变，根据全身情况及癌肿大小、范围及转移情况判定不能行根治性胰十二指肠切除时，可实施胆囊胃大口吻合术.于胆囊体前壁切开7-9cm，吸净腔内胆汁.胃体前壁横形全层切开相应长度切口，吸除胃内容，粘膜下缝扎止血.距切口约2cm处用肠钳分别夹持胆囊体及胃体，两切口靠拢，以细丝线间断全层缝合吻合口后壁与前壁，浆肌层间断包埋，完成胆囊胃大口吻合.吻合后胆囊壁成为部分胃壁，形成胆囊胃壁化.手术关键要保证吻合口足够大(>6cm)，没有张力、血运良好.若胆囊周围有粘连，位置偏高或胃体有粘连，可松解粘连，减少张力.网膜孔置引流管或烟卷.
2 结果
术后黄疸逐渐减轻，2周后血清胆红素下降51.3-171μmol/L者26例，171-273.6μmol/L 18例，平均下降1368μmol/L.ALT下降750-1000μkat/L 28例，1000μkat/L以上10例.AKP下降40例，γ-GT下降18例.术后3周行上消化道钡餐检查40例，胆囊管及胆总管均未见钡剂逆流.术后6月复查43例，无1例出现胆管炎症状.黄疸消退或显著减轻，血清胆红素在17.1-60.4μmol/L 15例，<17.1μmol/L 28例.ALT及AKP恢复正常31例.上消化道钡餐检查胆管无钡剂存留.内镜检查39例，吻合口通畅.存活6-12月者8例，13-24月26例，25-36月7例，36月以上2例.中位存活期17个月.存活时间与同期行胰十二指肠切除术21例比较，差别不大(表1).
, 百拇医药
表1 胰癌胆囊胃大口吻合与胰十二指肠切除存活时间比较
| 术式 | n | 存活时间(月) | |||
| 6-12 | 13-24 | 25-36 | >36 | ||
| 胆囊胃大口吻合 | 43 | 8 | 26 | 7 | 2 |
| 胰十二指肠切除 | 21 | 3 | 12 | 4 | 2 |
3 讨论
胰头癌转移较早，手术切除率低，仅为10%[1].5年生存率也只有少数病例.目前国内外对胰头癌手术治疗的意见尚不一致，有3种意见：①胰十二指肠切除；②全胰腺切除；③不论病变早晚一律采用内引流术，主要理由是手术切除率和生存率低，多年来又无显著改善；切除术创伤大，术后生理功能紊乱严重，并发症多、死亡率高；胰头十二指肠切除与内引流术存活期差异不大，特别是有附近淋巴结转移或远处转移时，存活期相等[1].因此，近年来不少学者主张放弃根治性切除术，而只作内引流术.
, http://www.100md.com
胰头癌因胆管受压或癌肿侵犯胰内胆管，使管壁增厚及纤维化，导致胆道梗阻.胆道阻塞后，内压增高及血清胆红素或胆盐增加，继而使网状内皮系统消除细菌、内毒素的能力减弱，白细胞对细菌的吞噬作用及细胞介导的免疫反应受到抑制、肝功能受损.临床上有部分胰头癌患者并非死于癌肿广泛转移，而是死于胆管梗阻所引起的化脓性胆管炎、肝脓肿或肝肾功能的进行性损害.基于这个原因，通过内引流术解除胆道梗阻、缓解黄疸就可改变病情的进展.张英民[2]报道88例胰腺癌胆汁旁路引流术(其中内引流80例)，黄疸缓解率为88%.
内引流术式甚多，各有利弊.胆总管空肠Y式吻合对防止肠内容反流作用较好，但手术较复杂，全身情况差者难以耐受(本组有24例).胆总管十二指肠(前)吻合操作容易，但术后胆管逆行感染发生率较高，而且当胆总管远端或十二指肠周围受侵时，应用受限(本组有20例)，胆囊胃大口吻合既操作简便，胆管逆行感染又很少发生，其生存时间与胰头十二指肠切除相近.故我们认为此术式适于晚期胰头癌外科治疗.
4 参考文献
1 栾竟新，许桂香.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1985：282-283
2 张英民.胰腺癌胆汁旁路引流术的应用.实用外科杂志，1989；9(1)：49, 百拇医药(吴智才 胡稳心)