小肠移植的内镜监测
南京军区南京总医院全军普通外科研究所 江苏省南京市 210002
项目负责人 李幼生,南京军区南京总医院全军普通外科研究所 江苏省南京市 210002收稿日期1996-04-15
Endoscopic monitoring of in small bowel transplantation
You-Sheng Li, Jie-Shou Li, Ning Li, Zhi-Wei Jiang, Yuan-Xin Li and Xiao-Hua Li
Institute of General Surgery, General Hospital, Chinese PLA Nanjing Command Area, Nanjing 210002, China
, http://www.100md.com
Abstract
AIM To investigate the role of endoscopic monitoring in smal l bowel transplantation.
METHODS In experimental study white outbred pigs underwent segm ental small intestine allotransplantation, proximal and distal intestine was bro ught out as stomas (Thiry-Vella stoma), the grafts treated with (n=6) or wi thout (n=6) immunosuppression were monitored by endoscopy via stomas. In cli nical study, a female patient with short bowel syndrome received a total small i ntestine allotransplantation, and the graft was monitored by endoscopy via dista l stoma.
, 百拇医药
RESULTS The most common endoscopic findings of rejection in sma ll bowel transplantation were mucosal erythema, erosion and ulcer, and diffusive ulcers with bleeding were seen in the late phase of rejection.
CONCLUSION Endoscopic monitoring is essential for small intest ine transplantation.
Subject headings Intestine, small/transplantation\ \ Intestina l mucosa/pathology\ \ Endoscopy, gastrointestinal
, 百拇医药
Li YS, Li JS, Li N, Jiang ZW, Li YX,Li XH.Endoscopic monitoring of in small bowel transplantation.
Xin Xiaohuabingxue Zazhi, 1997；5(3)：160-161
摘 要目的 探讨内镜在小肠移植监测中的作用.
方法 动物实验，白色杂种猪行异体节段性小肠移植，移植小肠行Thiry- Vella造口，由内镜通过肠造口观察应用(n=6)和未应用(n=6)免疫抑制剂移植小肠 粘膜变化.临床研究，一女性短肠综合征患者接受异体全小肠移植，由内镜通过肠造口定时 观察移植小肠.
结果 小肠移植排斥的内镜表现为局灶性肠粘膜红斑、糜烂和溃疡.弥漫性溃疡伴出血是排斥的晚期表现.
, 百拇医药
结论 内镜观察是小肠移植必需的监测手段.
主题词 小肠/移植;肠粘膜/病理学;内窥镜检查，胃肠道
李幼生,黎介寿,李宁,江志伟,李元新,李晓华.小肠移植的内镜监测.新消化病学杂志, 1997；5(3)：160-161
排斥、感染等并发症是小肠移植失败最主要的原因，通过内镜观察是发现排斥和肠道感染， 如巨细胞病毒(CMV)感染的重要方法之一.本研究结合动物实验及国内首例临床小肠移植的 内镜观察结果，探讨内镜监测在小肠移植中的作用.
1 对象和方法
1.1 动物实验 白色杂种猪，体重18.5kg～22.5kg，雌雄不限，术前禁食24h，自由饮水，硫苯 妥钠麻醉.12只动物随机分成2组：Ⅰ组(n=6)， 异体小肠移植，应用环孢素(CsA)，雷 公藤和甲基强的松龙为免疫抑制剂；Ⅱ组(n=6)，异体小肠移植，不用免疫抑制剂.采 用我们已建立的猪节段性小肠移植模型[1].供肠经4℃乳酸林格液灌洗、保存后异 体移植，移植小肠冷缺血时间1h左右，移植后行Thirty_Vella造口(图1).内镜检查：术后每日自肠造口插入胆道镜观察移植小肠粘膜变化及活检，行常规病理学检查 .
, 百拇医药
1.2 病例报告 女，31岁，汉族.短肠综合征患者接受异体全小肠移植(长250cm)，供肠动、静脉分 别与受体腹主动脉和肠系膜上静脉吻合，移植小肠吻合如图2.CsA、雷公藤多甙和甲基强的 松龙为免疫抑制剂.内镜检查：术后2周内每日自肠造口在肉眼直视下或内镜观察下活检，以 后每2d 1次～3d 1次，术后1月后每月行电子小肠镜观察，每次均自远端肠造口逆行插 入内镜，活检标本行常规病理学检查.
2 结果2.1 动物实验 Ⅰ组移植小肠均能长期存活，Ⅱ组移植小肠平均存活17.7d±7.6d，死亡原因均为排 斥.术后30min移植小肠明显充血、水肿，术后24h可见肠粘膜表浅糜烂.术后 48h内Ⅰ，Ⅱ组移植小肠粘膜内镜表现相同，此后Ⅰ组移植小肠粘膜稍充血、无水肿 ，粘膜皱襞丰富，偶见肠粘膜糜烂和溃疡，病理示肠粘膜结构正常[1].Ⅱ组移植小肠术后4d～5d内镜观察示肠粘膜分布着点状红 斑，术后6d～7d见肠粘膜局灶性糜烂或溃疡，术后10d肠粘膜弥漫性溃疡伴有 出血，病理检查示肠粘膜绒毛坏死、脱落、炎性细胞浸润，粘膜下层血管壁增厚，甚至管腔 已完全闭塞[1].
, 百拇医药
2.2 临床观察 自术后6d～8个月，共行内镜检查8次，术后6d肠镜检查见肠粘膜充血、水肿，以后每次检查均见肠粘膜无明显水肿、血管纹理清晰、粘膜光滑、柔软、皱襞丰富，肠蠕动较强，术后3个月～5个月2次检查分别于距远端肠造口60,50cm见0.5cm×0.6cm，0.4cm×0.4cm移植小肠粘膜溃疡，表面有脓苔附着，病检未见排斥改变.
图1 猪异体节段性小肠移植示意图
图2 人全小肠移植示意图
3 讨论随着CsA，FK506，OKT3等强有力免疫抑制剂的应用，临床小肠移植已经成功，但排斥、感染 等并发症仍难以克服，尽管可以通过观察移植小肠呼吸、运动功能、肠粘膜通透性及生化项 目来诊断排斥和肠道感染，但仍不能替代内镜的观察，内镜指导下肠粘膜活检的病理学观察 是诊断小肠移植最可靠的方法[1-2]. 临床小肠移植的术式多采用图2所示的方法，远端造口为内镜检查提供了便利.在肉眼直视下活检肠粘膜，虽然对患者刺激小，但取材位置距造口过近，而距造口10cm内肠粘膜多呈慢性炎症改变，多次取材易在同一位置上重复，影响诊断.本例临床小肠移植中盲检法取材有2次取自结肠粘膜，2次取材病理检查怀疑排斥，而改用在内镜指导下取材病理检查排除排斥，由于排斥早期肠粘膜呈局灶性溃疡表现，因此，内镜检查需要多处观察及活检，取材易深，因为粘膜下血管病变更具诊断排斥的意义[1]. 小肠移植排斥75%发生于术后1个月内，术后3个月减少至17%，因此，Abu_Elmagd等[3]建议术后3个月内每周行内镜检查1次.我们动物实验和临床研究表明术后早期肠粘膜改变是由缺血再灌注损伤所致，猪小肠移植术后5d～6d始见明显排斥，因此，小肠移植内镜检查应在术后5d～6d开始，除常规、定时内镜检查外，在出现排斥症状时应随时行内镜观察，小肠移植排斥常见症状为发热、腹痛、恶心、呕吐、水样 泻、肠造口液体流出量增加、肠粘膜色泽改变等.Abu_Elmagd等[3]观察小肠移植排斥的内镜表现为：肠粘膜缺血、恢暗、局灶性溃 疡、肠蠕动减慢、甚至消失，严重排斥时呈弥漫性溃疡伴出血，慢性排斥表现为假膜形成， 皱襞增厚和慢性溃疡形成，Hassanein等[2]分析220次以上内镜观察结果，排斥时 肠粘膜呈红斑改变为77.8%，肠壁变脆50%，糜烂38%，溃疡33%，CMV感染表现为局灶性溃疡 .与本研究相同.内镜观察移植小肠及活检标本的病理学检查在小肠移植排斥诊断中的价值是无容置疑的，但 目前缺乏统一的诊断标准，且不易与CMV感染区别开来.溃疡、糜烂也不是排斥的特异性表 现，本文中小肠移植术后3，5个月见到肠粘膜溃疡，但并无排斥的临床表现和组织学改变，因此，在行内镜检查时应全面观察，多处活检取材.
, 百拇医药
4 参考文献1 李幼生，黎介寿，李宁，等.猪节段性小肠移植的组织学和超微结构观察.金陵医院学报，1994；7(1)：53-56
2 Hassanein T, Schade R, Soldevilla_Pico C, et al. Endoscopy is essential for early detection of rejection in small bowel transplant
recipients. Transplant Proc, 1994;26(3):1414-1415
3 Abu_Elmagd KM, Tzakis AG, Todo S, et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in humans.
Transplant Proc, 1993;25(1):1202-1203, 百拇医药(李幼生 黎介寿 李宁 江志伟 李元新 李晓华)
项目负责人 李幼生,南京军区南京总医院全军普通外科研究所 江苏省南京市 210002收稿日期1996-04-15
Endoscopic monitoring of in small bowel transplantation
You-Sheng Li, Jie-Shou Li, Ning Li, Zhi-Wei Jiang, Yuan-Xin Li and Xiao-Hua Li
Institute of General Surgery, General Hospital, Chinese PLA Nanjing Command Area, Nanjing 210002, China
, http://www.100md.com
Abstract
AIM To investigate the role of endoscopic monitoring in smal l bowel transplantation.
METHODS In experimental study white outbred pigs underwent segm ental small intestine allotransplantation, proximal and distal intestine was bro ught out as stomas (Thiry-Vella stoma), the grafts treated with (n=6) or wi thout (n=6) immunosuppression were monitored by endoscopy via stomas. In cli nical study, a female patient with short bowel syndrome received a total small i ntestine allotransplantation, and the graft was monitored by endoscopy via dista l stoma.
, 百拇医药
RESULTS The most common endoscopic findings of rejection in sma ll bowel transplantation were mucosal erythema, erosion and ulcer, and diffusive ulcers with bleeding were seen in the late phase of rejection.
CONCLUSION Endoscopic monitoring is essential for small intest ine transplantation.
Subject headings Intestine, small/transplantation\ \ Intestina l mucosa/pathology\ \ Endoscopy, gastrointestinal
, 百拇医药
Li YS, Li JS, Li N, Jiang ZW, Li YX,Li XH.Endoscopic monitoring of in small bowel transplantation.
Xin Xiaohuabingxue Zazhi, 1997；5(3)：160-161
摘 要目的 探讨内镜在小肠移植监测中的作用.
方法 动物实验，白色杂种猪行异体节段性小肠移植，移植小肠行Thiry- Vella造口，由内镜通过肠造口观察应用(n=6)和未应用(n=6)免疫抑制剂移植小肠 粘膜变化.临床研究，一女性短肠综合征患者接受异体全小肠移植，由内镜通过肠造口定时 观察移植小肠.
结果 小肠移植排斥的内镜表现为局灶性肠粘膜红斑、糜烂和溃疡.弥漫性溃疡伴出血是排斥的晚期表现.
, 百拇医药
结论 内镜观察是小肠移植必需的监测手段.
主题词 小肠/移植;肠粘膜/病理学;内窥镜检查，胃肠道
李幼生,黎介寿,李宁,江志伟,李元新,李晓华.小肠移植的内镜监测.新消化病学杂志, 1997；5(3)：160-161
排斥、感染等并发症是小肠移植失败最主要的原因，通过内镜观察是发现排斥和肠道感染， 如巨细胞病毒(CMV)感染的重要方法之一.本研究结合动物实验及国内首例临床小肠移植的 内镜观察结果，探讨内镜监测在小肠移植中的作用.
1 对象和方法
1.1 动物实验 白色杂种猪，体重18.5kg～22.5kg，雌雄不限，术前禁食24h，自由饮水，硫苯 妥钠麻醉.12只动物随机分成2组：Ⅰ组(n=6)， 异体小肠移植，应用环孢素(CsA)，雷 公藤和甲基强的松龙为免疫抑制剂；Ⅱ组(n=6)，异体小肠移植，不用免疫抑制剂.采 用我们已建立的猪节段性小肠移植模型[1].供肠经4℃乳酸林格液灌洗、保存后异 体移植，移植小肠冷缺血时间1h左右，移植后行Thirty_Vella造口(图1).内镜检查：术后每日自肠造口插入胆道镜观察移植小肠粘膜变化及活检，行常规病理学检查 .
, 百拇医药
1.2 病例报告 女，31岁，汉族.短肠综合征患者接受异体全小肠移植(长250cm)，供肠动、静脉分 别与受体腹主动脉和肠系膜上静脉吻合，移植小肠吻合如图2.CsA、雷公藤多甙和甲基强的 松龙为免疫抑制剂.内镜检查：术后2周内每日自肠造口在肉眼直视下或内镜观察下活检，以 后每2d 1次～3d 1次，术后1月后每月行电子小肠镜观察，每次均自远端肠造口逆行插 入内镜，活检标本行常规病理学检查.
2 结果2.1 动物实验 Ⅰ组移植小肠均能长期存活，Ⅱ组移植小肠平均存活17.7d±7.6d，死亡原因均为排 斥.术后30min移植小肠明显充血、水肿，术后24h可见肠粘膜表浅糜烂.术后 48h内Ⅰ，Ⅱ组移植小肠粘膜内镜表现相同，此后Ⅰ组移植小肠粘膜稍充血、无水肿 ，粘膜皱襞丰富，偶见肠粘膜糜烂和溃疡，病理示肠粘膜结构正常[1].Ⅱ组移植小肠术后4d～5d内镜观察示肠粘膜分布着点状红 斑，术后6d～7d见肠粘膜局灶性糜烂或溃疡，术后10d肠粘膜弥漫性溃疡伴有 出血，病理检查示肠粘膜绒毛坏死、脱落、炎性细胞浸润，粘膜下层血管壁增厚，甚至管腔 已完全闭塞[1].
, 百拇医药
2.2 临床观察 自术后6d～8个月，共行内镜检查8次，术后6d肠镜检查见肠粘膜充血、水肿，以后每次检查均见肠粘膜无明显水肿、血管纹理清晰、粘膜光滑、柔软、皱襞丰富，肠蠕动较强，术后3个月～5个月2次检查分别于距远端肠造口60,50cm见0.5cm×0.6cm，0.4cm×0.4cm移植小肠粘膜溃疡，表面有脓苔附着，病检未见排斥改变.
图1 猪异体节段性小肠移植示意图
图2 人全小肠移植示意图
3 讨论随着CsA，FK506，OKT3等强有力免疫抑制剂的应用，临床小肠移植已经成功，但排斥、感染 等并发症仍难以克服，尽管可以通过观察移植小肠呼吸、运动功能、肠粘膜通透性及生化项 目来诊断排斥和肠道感染，但仍不能替代内镜的观察，内镜指导下肠粘膜活检的病理学观察 是诊断小肠移植最可靠的方法[1-2]. 临床小肠移植的术式多采用图2所示的方法，远端造口为内镜检查提供了便利.在肉眼直视下活检肠粘膜，虽然对患者刺激小，但取材位置距造口过近，而距造口10cm内肠粘膜多呈慢性炎症改变，多次取材易在同一位置上重复，影响诊断.本例临床小肠移植中盲检法取材有2次取自结肠粘膜，2次取材病理检查怀疑排斥，而改用在内镜指导下取材病理检查排除排斥，由于排斥早期肠粘膜呈局灶性溃疡表现，因此，内镜检查需要多处观察及活检，取材易深，因为粘膜下血管病变更具诊断排斥的意义[1]. 小肠移植排斥75%发生于术后1个月内，术后3个月减少至17%，因此，Abu_Elmagd等[3]建议术后3个月内每周行内镜检查1次.我们动物实验和临床研究表明术后早期肠粘膜改变是由缺血再灌注损伤所致，猪小肠移植术后5d～6d始见明显排斥，因此，小肠移植内镜检查应在术后5d～6d开始，除常规、定时内镜检查外，在出现排斥症状时应随时行内镜观察，小肠移植排斥常见症状为发热、腹痛、恶心、呕吐、水样 泻、肠造口液体流出量增加、肠粘膜色泽改变等.Abu_Elmagd等[3]观察小肠移植排斥的内镜表现为：肠粘膜缺血、恢暗、局灶性溃 疡、肠蠕动减慢、甚至消失，严重排斥时呈弥漫性溃疡伴出血，慢性排斥表现为假膜形成， 皱襞增厚和慢性溃疡形成，Hassanein等[2]分析220次以上内镜观察结果，排斥时 肠粘膜呈红斑改变为77.8%，肠壁变脆50%，糜烂38%，溃疡33%，CMV感染表现为局灶性溃疡 .与本研究相同.内镜观察移植小肠及活检标本的病理学检查在小肠移植排斥诊断中的价值是无容置疑的，但 目前缺乏统一的诊断标准，且不易与CMV感染区别开来.溃疡、糜烂也不是排斥的特异性表 现，本文中小肠移植术后3，5个月见到肠粘膜溃疡，但并无排斥的临床表现和组织学改变，因此，在行内镜检查时应全面观察，多处活检取材.
, 百拇医药
4 参考文献1 李幼生，黎介寿，李宁，等.猪节段性小肠移植的组织学和超微结构观察.金陵医院学报，1994；7(1)：53-56
2 Hassanein T, Schade R, Soldevilla_Pico C, et al. Endoscopy is essential for early detection of rejection in small bowel transplant
recipients. Transplant Proc, 1994;26(3):1414-1415
3 Abu_Elmagd KM, Tzakis AG, Todo S, et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in humans.
Transplant Proc, 1993;25(1):1202-1203, 百拇医药(李幼生 黎介寿 李宁 江志伟 李元新 李晓华)