肝试验的评价和应用
广东省深圳市养和医疗中心 518052项目负责人 徐克成,广东省深圳市养和医疗中心 518052收搞日期 1996-07-24
Subject headings Liver function tests;Liver/metabolism;Liver diseases/enzymology
主题词 肝功能试验;肝/代谢;肝疾病/酶学
徐克成. 肝试验的评价和应用. 新消化病学杂志, 1997；5(4)：205-206
肝具有合成、排泄和代谢转化功能.狭义的肝功能试验即指反映上述肝基本功能的试验，广义的肝功能试验尚包括肝病理状态或肝病的“标志”(marker)试验，因此，正确的说法应该是肝试验(Liver tests).
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1 肝合成功能的试验1.1 血清白蛋白 肝是合成白蛋白(A)的唯一场所.在无腹水的肝硬变患者，血清A水平反映预后.A30g/L者常处于失代偿期，治疗后如果不能回升，或进一步降至20g/L以下时，则预后恶劣.A体内半寿期21d，肝损害后A的降低常在1周后才能显示出来.因此，血清A不是急性肝病患者的良好指标.血清A水平降低除由于肝合成障碍外，尚可能由于：①血管外池扩充.患者有腹水、水肿时，血管外池扩充，必然引起血管内白蛋白进入血管外池，而致血清内水平下降；②作为A合成原料的氨基酸(尤其是色氨酸)供应不足；③蛋白质分解过多，见于感染、发热、癌肿等时；④从异常途径丢失.失蛋白性胃肠病变和肾病时，从肠、肾丢失白蛋白.此外，肝硬变者常有γ球蛋白升高，可通过提高渗透压而抑制A合成.
1.2 前白蛋白 由肝合成.半寿期仅1.9d,肝病时血清前白蛋白下降得早，变化明显，在严重肝硬变患者几乎降至零；对于随访急性肝病的经过有价值.肾病综合征时不降低，原因不明.
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1.3 凝血酶原时间(PT) 肝合成6种凝血因子，当因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ和Ⅹ单独或联合缺乏时，PT即延长，可作为肝合成功能的指标.在急性肝细胞疾病时，PT延长提示极可能发生暴发性肝衰竭.
1.4 血清胆碱酯酶 假性胆碱酯酶(ChE)存在于血浆、肝等处，由肝细胞合成.肝损害后，ChE合成减少，血清中酶活力降低.在肝硬变失代偿期，血清ChE降低大致与A相平行，可作为评价肝储备功能与判断预后的指标.血清ChE在肝脓肿时往往突出地降低，与A不相平行，经过治疗病情好转后，血清ChE随之上升，此点有助于肝脓肿的诊断和疗效估计.
1.5 卵磷酯胆固醇酰基转移酶(LCAT) 该酶由肝合成和分泌，肝细胞损害时，LCAT合成减少.如同A和ChE一样，LCAT可反映肝储备功能，且较后两者敏感.
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2 肝排泄功能的试验2.1 胆红素代谢试验 主要价值在于发现隐性黄疸.由于肝处理胆红素的储备能力大，因此血清总胆红素并非肝功能的敏感指标.虽然肝病时胆红素浓度明显升高常反映了较严重的肝损害，但并非完全如此.血清直接胆红素即结合胆红素测定可能有助于早期诊断某些肝胆疾病.约30%～50%的肝胆病例血清直接胆红素升高，而总胆红素仍正常；后期总胆红素恢复正常后，直接胆红素仍可升高.临床上，测定血清直接胆红素的主要价值在于诊断非结合胆红素升高血症，该症时总胆红素升高，而直接胆红素正常. 应用干板反射分光光度法可分别测出总胆红素、非结合胆红素以及与血清A共价结合的δ-胆红素(δ-B).δ-B与A结合牢固，从血中消失慢.黄疸患者血清胆红素其他组分下降，而δ-B下降较少，与总胆红素的比例增加，提示黄疸在消退中；如δ-B占总胆红素的比例下降，提示病情发展.尿胆红素和尿胆原测定对于黄疸早期诊断和鉴别有一定价值，且方法简便，可立即得出结果，仍应列为常规试验.
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2.2 胆汁酸代谢试验 胆汁酸是由肝排泄的主要有机阴离子.胆汁酸和胆红素同经胆汁排泄，但胆汁酸池远大于胆红素池.就肝负荷而言，对胆汁酸是对胆红素的近100倍.本试验具有中度敏感性和特异性.餐后2h和口服胆汁酸负荷试验与空腹血清胆汁酸测定差别不大.主要用途：①鉴别肝胆疾病和先天性或溶血性黄疸，后二者时该试验正常；②随访肝病经过和判断疗效；③证实某些酶试验(转氨酶、碱性磷酸酶)异常的肝源性；④胆酸/鹅去氧胆酸比率测定有助于鉴别肝细胞性和阻塞性黄疸.
2.3 色素排泄试验 测定BSP(磺溴酞钠)潴留率是灵敏的肝病筛选试验之一，其阳性率高于其它多数肝试验.但BSP偶可引起过敏反应，甚至致死.ICG(青定青绿)不被肝外组织排泄，无肠肝循环，不参与生物转化，从血中消失快，副作用极少，已取代BSP.临床上常测定ICG15 min血中潴留率.一般认为ICG试验与BSP试验的临床意义基本相同.有认为在诊断无黄疸性肝炎或随访其转归、诊断隐匿性或非活动性肝硬变方面，ICG试验较BSP试验敏感.与BSP试验不同，DubinJohnson综合征时，ICG试验无潴留率回升现象.
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3 肝代谢功能的试验向体内输入能被肝选择性代谢的物质(药物)，测定这些物质在体内的代谢率，可反映功能 性肝细胞数或肝代谢能力，是定量肝功能试验.目前用来反映肝代谢功能的试验主要有安替比林血浆清除率测定、14C-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清率和尿素最大合成速率测定等.由于肝微粒体药物代谢仅在严重急、慢性肝病时才受累，因此上述试验均非敏感的肝病筛选试验.目前的趋向是利用这些试验作为严重肝病预后估计的非侵袭性指标.随着肝移植的开展，决定移植的最适时机十分必要，而系统地检测这些试验可能对此有所裨益.与药物代谢有关的另一试验是测定肝结合蛋白(HBP).HBP只存在于功能肝细胞表面，故测定HBP可反映功能性肝细胞数.应用99mTc标记的galactosylneoglyoalbumin([Tc]_NGA)作为配体，可测定HBP,正常人HBP含量0.668μmol±0.050μmol,肝病时降低，降低程度与肝损害程度成正比例.
4 肝免疫功能的试验肝含有丰富的Kupffer细胞.肝损害时，Kupffer细胞功能不全，不能摄取、封锁进入肝内的抗原，或原摄取、封锁的抗原释放，引起肝外循环内抗原增加，刺激机体体液免疫系统制造抗体(免疫球蛋白)增多.测定血清γ球蛋白或各种免疫球蛋白可作为肝免疫监护功能健全与否的指标.
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5 肝细胞损害的标志5.1 转氨酶 血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)是反映肝细胞损害的标准试验.在判断结果时，应注意下列事项：①各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝郁血；②在急性肝损害时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成正比例.重症肝炎时肝细胞坏死贻尽，无能力生成转氨酶，以致血清酶水平不会明显升高；③慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾病的活动性.如果血清转氨酶高于正常10倍或5倍伴γ球蛋白升高1倍，且持续8周以上，几乎可肯定为慢性活动性肝病；④胆系疾病时转氨酶也可升高，一般不超过正常的8倍；⑤酒精性肝病时ALP轻度升高，此可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关. ALT主要分布于细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，少数分布于水溶相.当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变和坏死时，线粒体内AST便释放出来.轻型肝炎时AST/ALT比值下降，重症肝炎时比值上升.但肝硬变和肝癌时比值也上升，原因不明；⑥测定AST同工酶：线粒体AST(ASTm)明显升高反映肝损害严重.
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5.2 腺苷脱氨酶(ADA) 对于反映急性肝损害，该酶与转氨酶相似.但血清ADA测定有转氨酸欠缺的优点：①在反映肝炎的残存病变方面较后者为优；②慢性肝病尤其肝 硬变时ADA阳性率高于转氨酶；阻塞性黄疸时ADA正常，故有助于鉴别黄疸.
5.3 乳酸脱氢酶(LDH) 肝病时血清LDH升高，但其敏感性远逊于转氨酶.就肝病而言，LDH测定的主要价值在于其同工酶.正常血清LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5，心肌病变时LDH1升高，LDH1>LDH2；肝病时LDH5升高，LDH5>LDH4.
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5.4 谷氨酸脱氢酶(GDH) 该酶主要存在于肝脏且仅仅存在于线粒体中，较转氨酶敏感而特异.但血清GDH升高为时甚短，且升高幅度较转氨酶为小.GDH在肝脏中央小叶内活力比周围肝小叶内高1.7倍.酒精性肝损害主要发生于肝中央小叶，故血清GDH活力可作为反映酒精性肝病的良好指标.
6 胆汁郁积的标志除了血清胆红素和胆汁酸在胆汁郁积时明显升高外，尚有：
6.1 血清胆固醇 无论是肝内抑或肝外胆汁郁积，血清胆固醇均升高.胆汁郁积时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇酯绝对含量大致正常.如并发肝细胞损害，则胆固醇酯含量降低.
6.2 碱性磷酸酶(ALP) 血清ALP高于正常的2.5倍，转氨酶不超过正常的8倍，90%为胆汁郁积；反之，90%为病毒性肝炎.胆汁郁积时血清ALP升高往往与胆红素相平行，此与肝占位性病变尤其是肝癌时不同，后者情况下，即便无黄疸，ALP也常升高.ALP在骨病时也升高.ALP可分为7种同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ,其中ALPⅠ仅见于肝细胞癌，但阳性率不高(<25%);ALPⅦ为高分子ALP，主要见于肝外胆汁郁积.
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6.3 γ谷氨酰转移酶(GGT) 血清GGT在体内分布范围甚广，且易受药物(如苯巴比妥、扑痫酮、导眠能、酒精)诱导，因此其对肝病的特异性不如ALP.本试验甚敏感，血清GGT正常几乎可否定肝病.
6.4 5′核苷酸酶(5′NT) 类似于ALP，但特异性高于后者.
6.5 脂蛋白X(LpX) 是一种特殊脂蛋白，正常人血清中绝对不存在，除偶见于一种罕见的家庭性LCAT缺乏症外，LpX阳性几乎仅在肝内、外胆汁郁积出现.
7 参考文献1 叶维法.临床肝胆病学.天津：天津科学技术出版社，1987：271-318
2 梁扩寰.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：155-226
3 Stolz A,Kaplowitz N.Biochemical tests for liver disease.In:Zakim D,Boyer TD,eds. Hepatology. Philadelphia:Saunders,1990:637-668, 百拇医药
Subject headings Liver function tests;Liver/metabolism;Liver diseases/enzymology
主题词 肝功能试验;肝/代谢;肝疾病/酶学
徐克成. 肝试验的评价和应用. 新消化病学杂志, 1997；5(4)：205-206
肝具有合成、排泄和代谢转化功能.狭义的肝功能试验即指反映上述肝基本功能的试验，广义的肝功能试验尚包括肝病理状态或肝病的“标志”(marker)试验，因此，正确的说法应该是肝试验(Liver tests).
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1 肝合成功能的试验1.1 血清白蛋白 肝是合成白蛋白(A)的唯一场所.在无腹水的肝硬变患者，血清A水平反映预后.A30g/L者常处于失代偿期，治疗后如果不能回升，或进一步降至20g/L以下时，则预后恶劣.A体内半寿期21d，肝损害后A的降低常在1周后才能显示出来.因此，血清A不是急性肝病患者的良好指标.血清A水平降低除由于肝合成障碍外，尚可能由于：①血管外池扩充.患者有腹水、水肿时，血管外池扩充，必然引起血管内白蛋白进入血管外池，而致血清内水平下降；②作为A合成原料的氨基酸(尤其是色氨酸)供应不足；③蛋白质分解过多，见于感染、发热、癌肿等时；④从异常途径丢失.失蛋白性胃肠病变和肾病时，从肠、肾丢失白蛋白.此外，肝硬变者常有γ球蛋白升高，可通过提高渗透压而抑制A合成.
1.2 前白蛋白 由肝合成.半寿期仅1.9d,肝病时血清前白蛋白下降得早，变化明显，在严重肝硬变患者几乎降至零；对于随访急性肝病的经过有价值.肾病综合征时不降低，原因不明.
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1.3 凝血酶原时间(PT) 肝合成6种凝血因子，当因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ和Ⅹ单独或联合缺乏时，PT即延长，可作为肝合成功能的指标.在急性肝细胞疾病时，PT延长提示极可能发生暴发性肝衰竭.
1.4 血清胆碱酯酶 假性胆碱酯酶(ChE)存在于血浆、肝等处，由肝细胞合成.肝损害后，ChE合成减少，血清中酶活力降低.在肝硬变失代偿期，血清ChE降低大致与A相平行，可作为评价肝储备功能与判断预后的指标.血清ChE在肝脓肿时往往突出地降低，与A不相平行，经过治疗病情好转后，血清ChE随之上升，此点有助于肝脓肿的诊断和疗效估计.
1.5 卵磷酯胆固醇酰基转移酶(LCAT) 该酶由肝合成和分泌，肝细胞损害时，LCAT合成减少.如同A和ChE一样，LCAT可反映肝储备功能，且较后两者敏感.
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2 肝排泄功能的试验2.1 胆红素代谢试验 主要价值在于发现隐性黄疸.由于肝处理胆红素的储备能力大，因此血清总胆红素并非肝功能的敏感指标.虽然肝病时胆红素浓度明显升高常反映了较严重的肝损害，但并非完全如此.血清直接胆红素即结合胆红素测定可能有助于早期诊断某些肝胆疾病.约30%～50%的肝胆病例血清直接胆红素升高，而总胆红素仍正常；后期总胆红素恢复正常后，直接胆红素仍可升高.临床上，测定血清直接胆红素的主要价值在于诊断非结合胆红素升高血症，该症时总胆红素升高，而直接胆红素正常. 应用干板反射分光光度法可分别测出总胆红素、非结合胆红素以及与血清A共价结合的δ-胆红素(δ-B).δ-B与A结合牢固，从血中消失慢.黄疸患者血清胆红素其他组分下降，而δ-B下降较少，与总胆红素的比例增加，提示黄疸在消退中；如δ-B占总胆红素的比例下降，提示病情发展.尿胆红素和尿胆原测定对于黄疸早期诊断和鉴别有一定价值，且方法简便，可立即得出结果，仍应列为常规试验.
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2.2 胆汁酸代谢试验 胆汁酸是由肝排泄的主要有机阴离子.胆汁酸和胆红素同经胆汁排泄，但胆汁酸池远大于胆红素池.就肝负荷而言，对胆汁酸是对胆红素的近100倍.本试验具有中度敏感性和特异性.餐后2h和口服胆汁酸负荷试验与空腹血清胆汁酸测定差别不大.主要用途：①鉴别肝胆疾病和先天性或溶血性黄疸，后二者时该试验正常；②随访肝病经过和判断疗效；③证实某些酶试验(转氨酶、碱性磷酸酶)异常的肝源性；④胆酸/鹅去氧胆酸比率测定有助于鉴别肝细胞性和阻塞性黄疸.
2.3 色素排泄试验 测定BSP(磺溴酞钠)潴留率是灵敏的肝病筛选试验之一，其阳性率高于其它多数肝试验.但BSP偶可引起过敏反应，甚至致死.ICG(青定青绿)不被肝外组织排泄，无肠肝循环，不参与生物转化，从血中消失快，副作用极少，已取代BSP.临床上常测定ICG15 min血中潴留率.一般认为ICG试验与BSP试验的临床意义基本相同.有认为在诊断无黄疸性肝炎或随访其转归、诊断隐匿性或非活动性肝硬变方面，ICG试验较BSP试验敏感.与BSP试验不同，DubinJohnson综合征时，ICG试验无潴留率回升现象.
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4 肝免疫功能的试验肝含有丰富的Kupffer细胞.肝损害时，Kupffer细胞功能不全，不能摄取、封锁进入肝内的抗原，或原摄取、封锁的抗原释放，引起肝外循环内抗原增加，刺激机体体液免疫系统制造抗体(免疫球蛋白)增多.测定血清γ球蛋白或各种免疫球蛋白可作为肝免疫监护功能健全与否的指标.
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5 肝细胞损害的标志5.1 转氨酶 血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)是反映肝细胞损害的标准试验.在判断结果时，应注意下列事项：①各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝郁血；②在急性肝损害时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成正比例.重症肝炎时肝细胞坏死贻尽，无能力生成转氨酶，以致血清酶水平不会明显升高；③慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾病的活动性.如果血清转氨酶高于正常10倍或5倍伴γ球蛋白升高1倍，且持续8周以上，几乎可肯定为慢性活动性肝病；④胆系疾病时转氨酶也可升高，一般不超过正常的8倍；⑤酒精性肝病时ALP轻度升高，此可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关. ALT主要分布于细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，少数分布于水溶相.当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变和坏死时，线粒体内AST便释放出来.轻型肝炎时AST/ALT比值下降，重症肝炎时比值上升.但肝硬变和肝癌时比值也上升，原因不明；⑥测定AST同工酶：线粒体AST(ASTm)明显升高反映肝损害严重.
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5.3 乳酸脱氢酶(LDH) 肝病时血清LDH升高，但其敏感性远逊于转氨酶.就肝病而言，LDH测定的主要价值在于其同工酶.正常血清LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5，心肌病变时LDH1升高，LDH1>LDH2；肝病时LDH5升高，LDH5>LDH4.
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5.4 谷氨酸脱氢酶(GDH) 该酶主要存在于肝脏且仅仅存在于线粒体中，较转氨酶敏感而特异.但血清GDH升高为时甚短，且升高幅度较转氨酶为小.GDH在肝脏中央小叶内活力比周围肝小叶内高1.7倍.酒精性肝损害主要发生于肝中央小叶，故血清GDH活力可作为反映酒精性肝病的良好指标.
6 胆汁郁积的标志除了血清胆红素和胆汁酸在胆汁郁积时明显升高外，尚有：
6.1 血清胆固醇 无论是肝内抑或肝外胆汁郁积，血清胆固醇均升高.胆汁郁积时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇酯绝对含量大致正常.如并发肝细胞损害，则胆固醇酯含量降低.
6.2 碱性磷酸酶(ALP) 血清ALP高于正常的2.5倍，转氨酶不超过正常的8倍，90%为胆汁郁积；反之，90%为病毒性肝炎.胆汁郁积时血清ALP升高往往与胆红素相平行，此与肝占位性病变尤其是肝癌时不同，后者情况下，即便无黄疸，ALP也常升高.ALP在骨病时也升高.ALP可分为7种同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ,其中ALPⅠ仅见于肝细胞癌，但阳性率不高(<25%);ALPⅦ为高分子ALP，主要见于肝外胆汁郁积.
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6.4 5′核苷酸酶(5′NT) 类似于ALP，但特异性高于后者.
6.5 脂蛋白X(LpX) 是一种特殊脂蛋白，正常人血清中绝对不存在，除偶见于一种罕见的家庭性LCAT缺乏症外，LpX阳性几乎仅在肝内、外胆汁郁积出现.
7 参考文献1 叶维法.临床肝胆病学.天津：天津科学技术出版社，1987：271-318
2 梁扩寰.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：155-226
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