ERCP对肝外胆管癌的诊断价值
西安医科大学第二临床医学院消化科 陕西省西安市 710004
张宽学，男，1941-12-29生，陕西省西安市人，汉族.1965年西安医学院毕业，消化内科副主任医师，陕西省消化内镜学会委员，主要从事肝胆疾病研究及消化内镜工作，发表论文20篇.
项目负责人 张宽学，陕西省西安市西五路36号.
Tel: 029-7241560-28686收搞日期 1996-07-25 接受日期 1996-08-29
Diagnostic value of ERCP for extrahepatic biliary tract cancer
Kuan-Xue Zhang, Lei Dong and Xiao-Hui Zhang
, 百拇医药
Department of Gastroenterology, Second Teaching Hospital, Xi′an Medical University, Xi′an 710004 Shaanxi Province, China
Abstract
AIM To study the diagnostic value of ERCP in extrahepatic bi liary tract cancer confirmed by pathological diagnosis.
METHODS ERCP was performed on 31 patients with extrahepatic bil iary tract cancer confirmed pathologically and compared with B ultrasonographic examination and CT scanning.
, 百拇医药
RESULTS Upper segment biliary tract cancer, 16 cases, lower seg ment biliary cancer 13 and middle segment biliary tract cancer 1. One case was r habdomyosarcoma; two cases canceration of adenoma and all of others were adeno carcinomas. ERCP was successful in 28 (90.3%) patients. The diagnostic accuracy with B-ultrasonography was 80.7%, and biliary obstruction was demonstrated on ly in 85.0% of patients, and etiologic diagnosis can be made with CT only in 70 .0% of these patients.
, 百拇医药
CONCLUSION ERCP has more obvious advantages for early diagnosi s of extrahepatic biliary tract cancer than B ultrasonic examination and CT scan ning in treatment and selection of operative approaches.
Subject headings Biliary tract neoplasms/diagnosis Biliary tract neoplasms/pathology Bile ducts, extrahepatic Cholangiopan creatography, endoscopic retrograde
Zhang KX, Dong L, Zhang XH. Diagnostic value of ERCP for extrahepatic biliary tract cancer.
, 百拇医药
Xin Xiaohuabingxue Zazhi, 1997;5(5):317-318
摘 要目的 对手术病理证实的31例肝外胆管癌进行回顾性分析.
方法 31例患者均行胰胆管造影，并和B超及CT检查进行对照.
结果 上段胆管癌16例，下段胆管癌13例，中上段胆管癌2例.1例为横纹肌肉瘤，2例为腺瘤癌变，其余均为腺癌.ERCP成功28例(90.3%)，B超诊断符合率为80.7%，而CT显示梗阻85.0%，能明确病因者仅70.0%.
结论 ERCP在早期诊断肝外胆管癌方面明显优于B超及CT检查，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值.
, 百拇医药
主题词 胆道肿瘤/诊断 胆道肿瘤/病理学 胆管，肝外 胰胆管造影，内窥镜逆行
张宽学, 董雷, 张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值.新消化病学杂志,1997;5(5):317-318
肝外胆管癌是原发于肝外胆管上皮的恶性肿瘤，较少见.早期无特殊症状，待出现黄疸时病 情多已严重，治疗效果不佳.为探讨ERCP对本病的诊断价值，对我院1991年～1996年间收治 经手术病理证实的肝外胆管癌患者31例进行了回顾性分析. 报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 全部病例均系我院1991年～1996年间收治的住院患者，计31例. 其中男18例，女13例；年龄5岁～79岁，其中50岁以上者28例，占90.3%.全部病例均以皮肤粘膜黄染来院就诊，其中皮肤搔痒26例，大便色淡或呈陶土样大便24例，乏力21例，食欲不振20例，上腹饱胀不适15例，腹痛、畏寒、发热(胆管炎)者8例，肝大15例，肝功能检查均有以直接胆红素升高为主的高胆红素血症，直接胆红素/总胆红素>60%者20例(64.5%).ALT轻度升高8例(25.8%).
, 百拇医药
1.2 方法 全部病例均于术前行B超检查1～3次；腹部CT检查20例；ERCP检查31例，PTC(经皮肝穿刺胆 道造影术)检查3例.
2 结果肝外胆管癌31例，均经手术病理证实.从肿瘤发生部位来看，以上段胆管癌为多见，16/31 例(51.6%)，下段胆管癌13例(41.9%)，中上段胆管癌2例(6.5%).病理组织学上除中上段 及下段乳头状腺瘤癌变各1例，胆道横纹肌肉瘤1例外，均为腺癌(高、中、低分化腺癌依次 为7例，6例，15例).肝门及腹腔淋巴结转移13例.
2.1 ERCP检查 31例均于术前行ERCP检查，其中胆道显影28例，插管成功率90.3%.检查后均未见重要并发症发生，检查时间15min～1h，平均30min.在胆道显影的28例中，均明 确了病因及梗阻部位.其表现有①胆总管上段呈截断征象4例.其中1例，5岁男孩，ERCP示 胆总管上段截断征象，中下段胆总管边缘凹凸不平.手术病理证实为胆道横纹肌肉瘤.术后经“T”管窦道行纤维胆道镜检查，镜下 见胆总管及肝内外胆管布满了犹如石榴状结节，色粉红，成堆成团不规则地分布.对3例胆 总管近侧端呈截断征象者，B超均见肝内胆管重度扩张，遂行PTC检查，结合ERCP结果，清 楚地显示了病变的部位，明确了肿瘤的范围，位于肝总管内.②胆道内(肝总管、胆总管近 侧段)不规则的充盈缺损影，偏心分布，计12例.③胆总管下段局限性狭窄，壁僵硬，边缘 不整，计12例.
, 百拇医药
2.2 其它影像学检查 31例患者均于术前B超检查1～3次，其梗阻部位、梗阻原因(肿瘤发现)的诊断符合率为80.7 %.发现肝门部淋巴结肿大13例.B超诊断的不符合率为19.3%.其中5例仅显示胆管扩张 、未发现病变，1例误诊为胆管结石.腹部CT检查20例，正确提示梗阻部位17例(85.0%)， 明确病因14例(70.0%).发现肝门部及腹膜后淋巴结肿大13例.
图1 胆道横纹肌肉瘤，ERCP片：胆总管上端截断征象，中下段凹凸不平.
图2 中上段胆管癌ERCP片：肝内胆管扩张，肝总管、胆总管近侧段高度扩张，腔内充盈缺 损.
, 百拇医药
图3 胆总管下段癌ERCP片：胆总管下端局限性狭窄，壁僵硬.
3 讨论胆管癌是一种少见的原发于胆管上皮的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的0.5%～1%[1]. 临床上一般根据肿瘤发生部位加以分类，即发生在肝总管以上者为上段胆管癌；在胆总管起 始至十二指肠上缘者为中段胆管癌；十二指肠上缘到壶腹部者为下段胆管癌.亦有作者将 肝外胆管癌区分为5种类型：即①左右肝管癌；②肝总管癌；③胆囊管癌；④肝总管，胆囊 管及胆总管汇合部癌；⑤胆总管癌[2].本文所指肝外胆管癌除左右肝管癌外，包括了肝总管、三管汇合部、胆囊管及胆总管的癌肿.以本组有 限的病例可以看出，肝外胆管癌在发生部位上以上段胆管癌多见，次为下段胆管癌.从病理组织学类型来看，以腺癌为主. 肝外胆管癌在出现黄疸时，诊断不难，但已多属晚期，往往失去根治性切除机会.值得提出的是，由于医生警惕性不高，本组病例中尚有在院外误诊为传染性肝炎(3例)，胆石症(3例)的教训.所以在出现黄疸前，早期诊断至关重要.当肿瘤发生时，胆汁排出受阻，胆道内压升高，但当胆道内压升高未超过肝分泌压时，临床上不会出现黄疸，而仅表现为胆道扩张.并因此而有相当一部分患者会出现不同程度的乏力、上腹饱胀感、食欲不振等症状.此时，如能抓住这些非特异性症状，及时进行B超探查，如发现有胆道扩 张，应高度怀疑肝外胆管癌的可能.及早作ERCP检查.文献报道，肝外胆管癌早期，ERCP确诊率最高.其表现有胆道壁局限性僵硬、不光滑等改变 [3].本组31例均系晚期患者，至目前我们尚未遇到早期病例，可能与大家对该病 的非特异性症状认识不足有关，应引起重视.本组31例患者中，ERCP插管成功28例，成功率为90.3%.其图像清晰，并可获得胰管及胆管全貌影像.28例患者均清楚地显示了胆道梗阻的部位、范围、明确了病因、部分病例(18例) 还显示了肿瘤外貌、其诊断准确率为90.3%，远较腹部CT(85.0%)、B超(80.7%)为高.但ERCP属介入性检查，仍有一定的并发症和失败率，且需要一定设备.尤其对胆管外肿瘤的范围、淋巴结转移难于显示，故需借助B超、腹部CT来确认肝门部及腹腔淋巴结有无肿大及门静脉、下腔静脉是否受到侵犯.总之，肝外胆管癌的诊断，首先要重视乏力、上腹饱胀不适、食欲不振等非特异性症状，及时进行B超检查.ERCP是明确梗阻部位、确定肿瘤的最佳方法，尤其对早期肝外胆管癌诊 断具有其他影像学检查无法替代的优越性.而CT及B超有助于了解肝外胆管癌腔外侵犯的范围 以及肝转移、血管受累情况.这对治疗方案及手术方式的选择有重要意义.
4 参考文献1 韩吉才，冯宝举.胆管癌的影像学诊断及评价.中国医学影像技术，1995；11(1)：24-26
2 孟宪民，刘铮，孟刚.肝外胆管癌的诊断与治疗.普外临床，1996；11(1)：29-32
3 左文述，于志勇，郭洪亮，等.肝外胆管癌的诊断体会.山东医药，1995；35(3)：18-19, 百拇医药(张宽学 董雷 张晓辉)
张宽学，男，1941-12-29生，陕西省西安市人，汉族.1965年西安医学院毕业，消化内科副主任医师，陕西省消化内镜学会委员，主要从事肝胆疾病研究及消化内镜工作，发表论文20篇.
项目负责人 张宽学，陕西省西安市西五路36号.
Tel: 029-7241560-28686收搞日期 1996-07-25 接受日期 1996-08-29
Diagnostic value of ERCP for extrahepatic biliary tract cancer
Kuan-Xue Zhang, Lei Dong and Xiao-Hui Zhang
, 百拇医药
Department of Gastroenterology, Second Teaching Hospital, Xi′an Medical University, Xi′an 710004 Shaanxi Province, China
Abstract
AIM To study the diagnostic value of ERCP in extrahepatic bi liary tract cancer confirmed by pathological diagnosis.
METHODS ERCP was performed on 31 patients with extrahepatic bil iary tract cancer confirmed pathologically and compared with B ultrasonographic examination and CT scanning.
, 百拇医药
RESULTS Upper segment biliary tract cancer, 16 cases, lower seg ment biliary cancer 13 and middle segment biliary tract cancer 1. One case was r habdomyosarcoma; two cases canceration of adenoma and all of others were adeno carcinomas. ERCP was successful in 28 (90.3%) patients. The diagnostic accuracy with B-ultrasonography was 80.7%, and biliary obstruction was demonstrated on ly in 85.0% of patients, and etiologic diagnosis can be made with CT only in 70 .0% of these patients.
, 百拇医药
CONCLUSION ERCP has more obvious advantages for early diagnosi s of extrahepatic biliary tract cancer than B ultrasonic examination and CT scan ning in treatment and selection of operative approaches.
Subject headings Biliary tract neoplasms/diagnosis Biliary tract neoplasms/pathology Bile ducts, extrahepatic Cholangiopan creatography, endoscopic retrograde
Zhang KX, Dong L, Zhang XH. Diagnostic value of ERCP for extrahepatic biliary tract cancer.
, 百拇医药
Xin Xiaohuabingxue Zazhi, 1997;5(5):317-318
摘 要目的 对手术病理证实的31例肝外胆管癌进行回顾性分析.
方法 31例患者均行胰胆管造影，并和B超及CT检查进行对照.
结果 上段胆管癌16例，下段胆管癌13例，中上段胆管癌2例.1例为横纹肌肉瘤，2例为腺瘤癌变，其余均为腺癌.ERCP成功28例(90.3%)，B超诊断符合率为80.7%，而CT显示梗阻85.0%，能明确病因者仅70.0%.
结论 ERCP在早期诊断肝外胆管癌方面明显优于B超及CT检查，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值.
, 百拇医药
主题词 胆道肿瘤/诊断 胆道肿瘤/病理学 胆管，肝外 胰胆管造影，内窥镜逆行
张宽学, 董雷, 张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值.新消化病学杂志,1997;5(5):317-318
肝外胆管癌是原发于肝外胆管上皮的恶性肿瘤，较少见.早期无特殊症状，待出现黄疸时病 情多已严重，治疗效果不佳.为探讨ERCP对本病的诊断价值，对我院1991年～1996年间收治 经手术病理证实的肝外胆管癌患者31例进行了回顾性分析. 报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 全部病例均系我院1991年～1996年间收治的住院患者，计31例. 其中男18例，女13例；年龄5岁～79岁，其中50岁以上者28例，占90.3%.全部病例均以皮肤粘膜黄染来院就诊，其中皮肤搔痒26例，大便色淡或呈陶土样大便24例，乏力21例，食欲不振20例，上腹饱胀不适15例，腹痛、畏寒、发热(胆管炎)者8例，肝大15例，肝功能检查均有以直接胆红素升高为主的高胆红素血症，直接胆红素/总胆红素>60%者20例(64.5%).ALT轻度升高8例(25.8%).
, 百拇医药
1.2 方法 全部病例均于术前行B超检查1～3次；腹部CT检查20例；ERCP检查31例，PTC(经皮肝穿刺胆 道造影术)检查3例.
2 结果肝外胆管癌31例，均经手术病理证实.从肿瘤发生部位来看，以上段胆管癌为多见，16/31 例(51.6%)，下段胆管癌13例(41.9%)，中上段胆管癌2例(6.5%).病理组织学上除中上段 及下段乳头状腺瘤癌变各1例，胆道横纹肌肉瘤1例外，均为腺癌(高、中、低分化腺癌依次 为7例，6例，15例).肝门及腹腔淋巴结转移13例.
2.1 ERCP检查 31例均于术前行ERCP检查，其中胆道显影28例，插管成功率90.3%.检查后均未见重要并发症发生，检查时间15min～1h，平均30min.在胆道显影的28例中，均明 确了病因及梗阻部位.其表现有①胆总管上段呈截断征象4例.其中1例，5岁男孩，ERCP示 胆总管上段截断征象，中下段胆总管边缘凹凸不平.手术病理证实为胆道横纹肌肉瘤.术后经“T”管窦道行纤维胆道镜检查，镜下 见胆总管及肝内外胆管布满了犹如石榴状结节，色粉红，成堆成团不规则地分布.对3例胆 总管近侧端呈截断征象者，B超均见肝内胆管重度扩张，遂行PTC检查，结合ERCP结果，清 楚地显示了病变的部位，明确了肿瘤的范围，位于肝总管内.②胆道内(肝总管、胆总管近 侧段)不规则的充盈缺损影，偏心分布，计12例.③胆总管下段局限性狭窄，壁僵硬，边缘 不整，计12例.
, 百拇医药
2.2 其它影像学检查 31例患者均于术前B超检查1～3次，其梗阻部位、梗阻原因(肿瘤发现)的诊断符合率为80.7 %.发现肝门部淋巴结肿大13例.B超诊断的不符合率为19.3%.其中5例仅显示胆管扩张 、未发现病变，1例误诊为胆管结石.腹部CT检查20例，正确提示梗阻部位17例(85.0%)， 明确病因14例(70.0%).发现肝门部及腹膜后淋巴结肿大13例.
图1 胆道横纹肌肉瘤，ERCP片：胆总管上端截断征象，中下段凹凸不平.
图2 中上段胆管癌ERCP片：肝内胆管扩张，肝总管、胆总管近侧段高度扩张，腔内充盈缺 损.
, 百拇医药
图3 胆总管下段癌ERCP片：胆总管下端局限性狭窄，壁僵硬.
3 讨论胆管癌是一种少见的原发于胆管上皮的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的0.5%～1%[1]. 临床上一般根据肿瘤发生部位加以分类，即发生在肝总管以上者为上段胆管癌；在胆总管起 始至十二指肠上缘者为中段胆管癌；十二指肠上缘到壶腹部者为下段胆管癌.亦有作者将 肝外胆管癌区分为5种类型：即①左右肝管癌；②肝总管癌；③胆囊管癌；④肝总管，胆囊 管及胆总管汇合部癌；⑤胆总管癌[2].本文所指肝外胆管癌除左右肝管癌外，包括了肝总管、三管汇合部、胆囊管及胆总管的癌肿.以本组有 限的病例可以看出，肝外胆管癌在发生部位上以上段胆管癌多见，次为下段胆管癌.从病理组织学类型来看，以腺癌为主. 肝外胆管癌在出现黄疸时，诊断不难，但已多属晚期，往往失去根治性切除机会.值得提出的是，由于医生警惕性不高，本组病例中尚有在院外误诊为传染性肝炎(3例)，胆石症(3例)的教训.所以在出现黄疸前，早期诊断至关重要.当肿瘤发生时，胆汁排出受阻，胆道内压升高，但当胆道内压升高未超过肝分泌压时，临床上不会出现黄疸，而仅表现为胆道扩张.并因此而有相当一部分患者会出现不同程度的乏力、上腹饱胀感、食欲不振等症状.此时，如能抓住这些非特异性症状，及时进行B超探查，如发现有胆道扩 张，应高度怀疑肝外胆管癌的可能.及早作ERCP检查.文献报道，肝外胆管癌早期，ERCP确诊率最高.其表现有胆道壁局限性僵硬、不光滑等改变 [3].本组31例均系晚期患者，至目前我们尚未遇到早期病例，可能与大家对该病 的非特异性症状认识不足有关，应引起重视.本组31例患者中，ERCP插管成功28例，成功率为90.3%.其图像清晰，并可获得胰管及胆管全貌影像.28例患者均清楚地显示了胆道梗阻的部位、范围、明确了病因、部分病例(18例) 还显示了肿瘤外貌、其诊断准确率为90.3%，远较腹部CT(85.0%)、B超(80.7%)为高.但ERCP属介入性检查，仍有一定的并发症和失败率，且需要一定设备.尤其对胆管外肿瘤的范围、淋巴结转移难于显示，故需借助B超、腹部CT来确认肝门部及腹腔淋巴结有无肿大及门静脉、下腔静脉是否受到侵犯.总之，肝外胆管癌的诊断，首先要重视乏力、上腹饱胀不适、食欲不振等非特异性症状，及时进行B超检查.ERCP是明确梗阻部位、确定肿瘤的最佳方法，尤其对早期肝外胆管癌诊 断具有其他影像学检查无法替代的优越性.而CT及B超有助于了解肝外胆管癌腔外侵犯的范围 以及肝转移、血管受累情况.这对治疗方案及手术方式的选择有重要意义.
4 参考文献1 韩吉才，冯宝举.胆管癌的影像学诊断及评价.中国医学影像技术，1995；11(1)：24-26
2 孟宪民，刘铮，孟刚.肝外胆管癌的诊断与治疗.普外临床，1996；11(1)：29-32
3 左文述，于志勇，郭洪亮，等.肝外胆管癌的诊断体会.山东医药，1995；35(3)：18-19, 百拇医药(张宽学 董雷 张晓辉)