胆囊隆起性病变的腹腔镜胆囊切除163例
成都军区昆明总医院肝胆外科 云南省昆明市 650032项目负责人 周正东,成都军区昆明总医院肝胆外科 云南省昆明市 650032收搞日期 1996-09-16 接受日期 1996-11-13
Subject headings Gallbladder diseases/therapy Gallbladder neoplasms/therapy Cholecystectomy, laparoscopic
主题词 胆囊疾病/治疗 胆囊肿瘤/治疗 胆囊切除术，腹腔镜
周正东,陈训如,罗丁,毛静熙,余少明,李胜宏.胆囊隆起性病变的腹腔镜胆囊切除163例.新消化病学杂志,1997;5(6):374
, 百拇医药
1 临床资料1991年9月～1996年4月行腹腔镜胆囊切除术(简称LC)3150例，其中胆囊隆起性病变163例(5.2%)，男54例，女109例，年龄27岁～65岁.胆囊隆起性病变表1.
表1 胆囊隆起性病变
, 百拇医药
全组合并胆囊结石59例.全麻后建立CO2气腹，采用腹壁四孔技术入腹，置入腹腔镜先观察腹腔脏器，然后仔细观察胆囊浆膜层有否结节性隆起性病变，周围组织及 肝脏有否转移性病变，结合术前B超检查所见胆囊隆起病变所在部位，用胆囊抓钳提起无病变部位的胆囊组织，解剖出Calot三角，彻底清除肿大的淋巴结组织送病理检查.距肝总管0.5cm处钛夹钳闭胆囊管剪断，沿胆囊床仔细分离，完整切除胆囊并于剑下孔取出，胆囊床用电凝普遍处理.
2 结果钛夹钳闭部分肝总管致术后胆汁漏和肝总管狭窄1例，后期行肝总管空肠Roux_en_y吻合治愈.全组无手术死亡.
3 讨论胆囊隆起性病变的B超检查是目前国内外术前首选诊断方法.X线胆囊造影对较小的病变不易发现，其口服或静脉法胆囊造影均受肝脏功能、胆囊功能和胃肠道功能诸多因素的影响[1,2]，而行胆囊穿刺造影是一介入性检查方法，有一定的危险性.内镜超声仪的问世使超声声像图上的组织结构更为清晰，为进一步诊断提供了新的检查手段，其次应用经皮经肝胆囊双重造影检查和经皮经肝胆囊镜检查以及选择性肝动脉造影、CT、MRI等检查，不但要求技术设备条件高，而且有些检查诊断价值并不高. 尽管有诸多的检查方法，但术前确诊率仍较低.本组163例胆囊隆起性病变其中术前经B超和X线胆囊造影初诊为胆囊息肉的137例，初诊率84%，术后经病理诊断腺瘤31例，胆固醇性息肉106例.术前漏诊其它隆起性病变26例，16%，术后经病理检查确诊.迄今为止，术前诊断良性还是恶性胆囊隆起性病变尚缺乏特异性检查方法，定性诊断仍依据切除组织病理检查为主.本组术前对腺瘤样增性，腺肌瘤病，炎症性息肉，淋巴性息肉和1例胆囊腺癌均未作出诊断，因此，对于胆囊结石合并胆囊隆起性病变的术前诊断仍需寻找一种有效的无创性诊断率高的检查方法.胆囊腺瘤很少出现临床症状，偶有右上腹隐痛，极少数胆囊颈部腺瘤导致胆囊管阻塞而引起的急性胆囊炎方可出现急腹症表现.而多数患者是在体格健康检查时B超发现，腺瘤多为单发性，有短粗蒂、直径在0.5cm～1.0cm间，B超显示胆囊内的强光团后无声影.X线胆囊造影可见胆囊内孤立性负影，体位改变活动范围较小.生长部位不定，多数学者认为腺瘤即是胆囊癌的癌前病变，腺瘤直径<1.0cm恶变率较低，当腺瘤>1.5cm恶变率明显升高.本组31例，其中1例直径1.2cm，术后病理诊断乳头状腺瘤部分上皮细胞Ⅱ级不典型增生.胆固醇性息肉在B超影像上与胆囊腺瘤的声像区别不大，故术前从声像上不易将其分辨清楚. 鉴别的唯一要点是胆固醇性息肉多发性较常见，很少超过1cm，多在0.5cm左右. 病理上的鉴别是腺瘤来源于上皮增殖，其内伴有异型细胞，而胆固醇性息肉由吞噬胆固醇的巨噬细胞(泡膜细胞)集聚于间质构成，其内上皮细胞较少，表面由一层圆锥状细胞覆盖，无上皮增生及异型性[3].胆囊腺肌瘤病是由粘膜上皮细胞 与肌纤维增生所致，可分为弥漫性，节段性，局限性.节段型在胆囊颈部或体部形成节状肥厚，局限型位于胆囊底部，呈中央凹陷的圆形隆起性病变.腺瘤样增生也称增生性息肉，无蒂、表面光滑，多发或单发，临床症状较轻，常伴有胆囊结石.病理组织检查以粘液腺化生的上皮细胞增生为主，一般无上皮细胞异型性.本组12例腺瘤样增生均伴有胆囊结石.炎症性息肉，临床症状较重，常有右上腹隐痛，多合并胆囊结石，本组5例，病理学将其分为有或无上皮成分的两种肉芽肿.胆囊隆起性病变行LC适应证的选择有：①腺瘤；②胆固醇性息肉；③腺瘤样增生；④炎症性息肉；⑤淋巴性息肉；⑥良性异位组织；术前对直径>1.5cm的息肉行LC应持慎重态度，即使选择LC，完整切除胆囊后立即送快速冰冻切片病理学检查，一旦诊断胆囊内癌，应立即中转开腹行相应根治性手术治疗，术后辅以化疗，胆囊内癌(原位癌)或胆囊腺癌均不应选择LC手术.
4 参考文献1 陈训如，余少明，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例临床报告.中华外科杂志，1993；31(7)：392-395
2 周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术1475例胆囊动脉胆囊管的解剖与处理.新消化病学杂志，1994；2(4)：229-231
3 毛伟征，张伟希.胆囊小隆起性病变.普外临床，1987；2(6)：363-366, http://www.100md.com(周正东 陈训如 罗丁 毛静熙 余少明 李胜宏)
Subject headings Gallbladder diseases/therapy Gallbladder neoplasms/therapy Cholecystectomy, laparoscopic
主题词 胆囊疾病/治疗 胆囊肿瘤/治疗 胆囊切除术，腹腔镜
周正东,陈训如,罗丁,毛静熙,余少明,李胜宏.胆囊隆起性病变的腹腔镜胆囊切除163例.新消化病学杂志,1997;5(6):374
, 百拇医药
1 临床资料1991年9月～1996年4月行腹腔镜胆囊切除术(简称LC)3150例，其中胆囊隆起性病变163例(5.2%)，男54例，女109例，年龄27岁～65岁.胆囊隆起性病变表1.
表1 胆囊隆起性病变
| 病变性质 | 病理分类 | n | % |
| 肿瘤性病变 | 腺瘤 | 31 | 19.0 |
| 腺瘤内癌 | 0 | 0.0 | |
| 腺癌 | 1 | 0.6 | |
| 非肿瘤性病变 | 胆固醇性息肉 | 106 | 65.0 |
| 腺瘤样增生 | 12 | 7.4 | |
| 腺肌瘤病 | 7 | 4.3 | |
| 炎症性息肉 | 5 | 3.1 | |
| 淋巴性息肉 | 1 | 0.6 | |
| 合计 | 163 | 100.0 |
, 百拇医药
全组合并胆囊结石59例.全麻后建立CO2气腹，采用腹壁四孔技术入腹，置入腹腔镜先观察腹腔脏器，然后仔细观察胆囊浆膜层有否结节性隆起性病变，周围组织及 肝脏有否转移性病变，结合术前B超检查所见胆囊隆起病变所在部位，用胆囊抓钳提起无病变部位的胆囊组织，解剖出Calot三角，彻底清除肿大的淋巴结组织送病理检查.距肝总管0.5cm处钛夹钳闭胆囊管剪断，沿胆囊床仔细分离，完整切除胆囊并于剑下孔取出，胆囊床用电凝普遍处理.
2 结果钛夹钳闭部分肝总管致术后胆汁漏和肝总管狭窄1例，后期行肝总管空肠Roux_en_y吻合治愈.全组无手术死亡.
3 讨论胆囊隆起性病变的B超检查是目前国内外术前首选诊断方法.X线胆囊造影对较小的病变不易发现，其口服或静脉法胆囊造影均受肝脏功能、胆囊功能和胃肠道功能诸多因素的影响[1,2]，而行胆囊穿刺造影是一介入性检查方法，有一定的危险性.内镜超声仪的问世使超声声像图上的组织结构更为清晰，为进一步诊断提供了新的检查手段，其次应用经皮经肝胆囊双重造影检查和经皮经肝胆囊镜检查以及选择性肝动脉造影、CT、MRI等检查，不但要求技术设备条件高，而且有些检查诊断价值并不高. 尽管有诸多的检查方法，但术前确诊率仍较低.本组163例胆囊隆起性病变其中术前经B超和X线胆囊造影初诊为胆囊息肉的137例，初诊率84%，术后经病理诊断腺瘤31例，胆固醇性息肉106例.术前漏诊其它隆起性病变26例，16%，术后经病理检查确诊.迄今为止，术前诊断良性还是恶性胆囊隆起性病变尚缺乏特异性检查方法，定性诊断仍依据切除组织病理检查为主.本组术前对腺瘤样增性，腺肌瘤病，炎症性息肉，淋巴性息肉和1例胆囊腺癌均未作出诊断，因此，对于胆囊结石合并胆囊隆起性病变的术前诊断仍需寻找一种有效的无创性诊断率高的检查方法.胆囊腺瘤很少出现临床症状，偶有右上腹隐痛，极少数胆囊颈部腺瘤导致胆囊管阻塞而引起的急性胆囊炎方可出现急腹症表现.而多数患者是在体格健康检查时B超发现，腺瘤多为单发性，有短粗蒂、直径在0.5cm～1.0cm间，B超显示胆囊内的强光团后无声影.X线胆囊造影可见胆囊内孤立性负影，体位改变活动范围较小.生长部位不定，多数学者认为腺瘤即是胆囊癌的癌前病变，腺瘤直径<1.0cm恶变率较低，当腺瘤>1.5cm恶变率明显升高.本组31例，其中1例直径1.2cm，术后病理诊断乳头状腺瘤部分上皮细胞Ⅱ级不典型增生.胆固醇性息肉在B超影像上与胆囊腺瘤的声像区别不大，故术前从声像上不易将其分辨清楚. 鉴别的唯一要点是胆固醇性息肉多发性较常见，很少超过1cm，多在0.5cm左右. 病理上的鉴别是腺瘤来源于上皮增殖，其内伴有异型细胞，而胆固醇性息肉由吞噬胆固醇的巨噬细胞(泡膜细胞)集聚于间质构成，其内上皮细胞较少，表面由一层圆锥状细胞覆盖，无上皮增生及异型性[3].胆囊腺肌瘤病是由粘膜上皮细胞 与肌纤维增生所致，可分为弥漫性，节段性，局限性.节段型在胆囊颈部或体部形成节状肥厚，局限型位于胆囊底部，呈中央凹陷的圆形隆起性病变.腺瘤样增生也称增生性息肉，无蒂、表面光滑，多发或单发，临床症状较轻，常伴有胆囊结石.病理组织检查以粘液腺化生的上皮细胞增生为主，一般无上皮细胞异型性.本组12例腺瘤样增生均伴有胆囊结石.炎症性息肉，临床症状较重，常有右上腹隐痛，多合并胆囊结石，本组5例，病理学将其分为有或无上皮成分的两种肉芽肿.胆囊隆起性病变行LC适应证的选择有：①腺瘤；②胆固醇性息肉；③腺瘤样增生；④炎症性息肉；⑤淋巴性息肉；⑥良性异位组织；术前对直径>1.5cm的息肉行LC应持慎重态度，即使选择LC，完整切除胆囊后立即送快速冰冻切片病理学检查，一旦诊断胆囊内癌，应立即中转开腹行相应根治性手术治疗，术后辅以化疗，胆囊内癌(原位癌)或胆囊腺癌均不应选择LC手术.
4 参考文献1 陈训如，余少明，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例临床报告.中华外科杂志，1993；31(7)：392-395
2 周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术1475例胆囊动脉胆囊管的解剖与处理.新消化病学杂志，1994；2(4)：229-231
3 毛伟征，张伟希.胆囊小隆起性病变.普外临床，1987；2(6)：363-366, http://www.100md.com(周正东 陈训如 罗丁 毛静熙 余少明 李胜宏)