胆石症手术治疗1036例
国防科工委总医院普通外科 北京市 100101项目负责人 岳茂兴，国防科工委总医院普通外科 北京市 100101收搞日期 1996-08-24
Subject headings Cholelithiasis/surgery Cholecystectomy
主题词 胆结石/外科学 胆囊切除术
岳茂兴,李学彪,张圭显,张连春,薛亮,李成林,张诗琳,张玉生,陈昌伟,崔彦,王新民.胆石症手术治疗1036例.新消化病学杂志, 1997;5(6):405
1 对象和方法
, http://www.100md.com
1.1 对象 本组男359例，女677例；年龄20岁～93岁，平均41.43岁.
1.2 方法 胆石症行胆囊切除术844例(其中急性胆囊炎胆石症509例，慢性胆囊炎胆石症335例，87例为65岁～93岁老年重症急性化脓性胆囊炎胆石症).因周围粘连严重、胆囊坏疽、脆性增强、三角不清复杂困难的而行胆囊大部切除术15例；因病情危急、休克等仅行胆囊造瘘术14例；因胆囊炎症不明显而行胆囊切开、胆镜取石术53例；因胆总管结石、肝内胆管结石行胆总管切开取石、T管引流术、胆囊切除术69例；行胆总管、空肠Roux_Y吻合术23例；行胆总管、十二指肠吻合15例；因胆总管囊肿伴胆总管结石而行胆总管囊肿切除、结石取出、肝总管残端与空肠Roux_Y吻合术3例.
2 结果本组1036例均行手术治疗，死亡9例，均为重症急性胆管炎并发多器官功能衰竭患者，总死亡率为0.86%.近期并发症：胆瘘2例(0.19%)，经保守治疗痊愈：切口感染8例(0.77%)，经换药获愈，肠梗阻2例(0.19%)，经保守治疗获愈.无胆管损伤、腹腔内出血等并发症.手术治疗组中重症急性胆管炎63例，其中并发多器官功能衰竭17例，8例长期存活，9例于术后9d～56d相继死亡.
, 百拇医药
3 讨论传统的胆囊切除术已经历百年，但其医源性损伤还不能完全避免，本组病例遵循在尚未弄清肝外胆管及左右肝管关系之前，绝不轻易钳夹切断胆囊管，胆道的各种变异，也只有三管T字型结构弄清以后才能辨认，如果没有把握确诊，我们采用逆行胆囊切除法，紧贴囊壁向下分离，保护好胆囊以外的组织，血管也是紧贴胆囊壁处切断，最后再切断胆囊管，对于粘连及炎症严重，三角关系严重不清者我们采用胆囊大部分切除术，对于病情危重、急性炎症局部解剖困难者，仅作胆囊造瘘术，部分病例二期再作胆囊切除，经上述处理，1036例胆道手术无1例发生胆管损伤.重症胆管炎(ACST)并发多系统器官衰竭(MSOF)其起病急，发展快、病死率高，是良性胆道疾病最重要、最直接死亡原因[1]，所以如何早期预防和有效地控制多器官功能衰竭的发生、发展已成为重症急性胆管炎临床救治十分重要的研究课题.我们从1994年起采用了“四大一支持”综合疗法[2-4]，即短程大剂量山莨菪碱；短程大剂量地塞米松；大剂量应用抗厌氧菌和抗需氧菌抗生素联合正确应用；腹腔灌洗液清洗腹腔；一支持即完全的代谢营养支持.将几种强有力的治疗措施几乎同时用在同一患者身上 ，经强有力的冲击治疗，7例患者均在ICU监测下渡过手术关，术后因致死性的触发病因去除，病情较快发生逆转，最终获得治愈出院.我们将46只日本大耳兔进行动物实验研究，实验结果表明，大剂量山莨菪碱(3mg/kg)及地塞米松(10mg/kg)对兔多器官功能障碍时能增加微循环的灌注量，平均增加2.38倍，能增加微循环红细胞等移动的微粒数量，平均增加9.45倍，扩张微血管，上述数据采用瑞典PERIMED公司新型4001双通道激光多普勒血流仪动态测定获得.同时还能抑制血浆中肿瘤坏死因子的水平，从用药前的270.87nmol/L±65.91nmol/L，用药下降到97.40nmol/L±30.28nmol/L，对血浆LPO水平均有明显降低，从用药前的14.5nmol/L±3.93nmol/L经用药后下降到2.22nmol/L±0.54nmol/L.研究证明，以短程大剂量山莨菪碱及短程大剂量地塞米松为主的“四大一支持”综合疗法，是治疗多器官功能障碍综合征一种新的简便、实用、有效的方法，值得在临床上推广应用. 在老年人常见的消化系统疾病中，胆道外科疾病非常多见，本组65岁以上患者达159例(15.3%)，最大者93岁.由于人到老年，全身器官发生退化，往往表现为胆道退变老化，免疫功能下降，临床表现隐匿且不典型，常伴有 多系统多个器官的疾病，这些诸多因素明显增加了老年人手术治疗的危险性，因此对老年人胆道手术要有足够的重视，应全面系统地、不遗漏地检查全身各脏器的功能，特别要注意老年人常见的肺气肿、慢性气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、前列腺肥大等，围手术期的处理尤为重要，要注意保护肝、肾、心、肺、肠道等器官的功能，及时纠正水、电解质、酸碱平衡，给予完全的代谢营养支持治疗，ICU监测，有效地控制和预防多器官功能衰竭的发生，这是降低病死率的重要环节.本组1例93岁患者，胆囊穿孔伴腹腔巨大脓肿形成，并发多器官功能衰竭，经“四大一支持”综合疗法，在ICU监测渡过了手术关，治愈出院.1987年法国第1例腹腔镜胆囊切除术[5]成功以来，在欧美得到迅速推广，我国1991年初开展了这一手术[6]，现已迅速得到推广.而小切口胆囊切除术在国内外文献中一直不断报告，但是该技术目前仍存在着争议，我们共实施463例，我们体会只要严格选择合适的病例，术中有良好的照明，手术野的清晰显露，深部打结的牢靠，三管(肝总管、胆总管、胆囊管)T字型结构的确认是保证手术安全的重要措施，施术者手术操作熟练，助手娴熟的配合，小切口胆囊切除术是可行的.但对难度较大的胆囊切除术，必须掌握以患者安全为第1原则，该延长切口时应毫不犹豫地延长.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 孙云，程福生.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭29例临床分析.新消化病学杂志，1994；3(2)：158-159
2 岳茂兴.“四大一支持”综合疗法救治腹部外科疾病并发多器官功能衰竭中的临床应用.中国危重病急救医学，1996；8(3)：185-186
3 岳茂兴.腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治.普外临床，1996；11(2)：72-74
4 Yue MX. A new combined therapy to 15 patients with multiple organ failure in abdominal surgery.
China Natl J New Gastroenterol, 1996;2(1):6-8
5 Cameron JL, Gadacc TR. Laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1991;213(1):1-2
6 荀祖武，方登华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告.中华外科杂志，1991；29(10)：616-618, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 张圭显 张连春 薛亮 李成林 张诗琳 张玉生 陈昌伟 崔彦 王新民)
Subject headings Cholelithiasis/surgery Cholecystectomy
主题词 胆结石/外科学 胆囊切除术
岳茂兴,李学彪,张圭显,张连春,薛亮,李成林,张诗琳,张玉生,陈昌伟,崔彦,王新民.胆石症手术治疗1036例.新消化病学杂志, 1997;5(6):405
1 对象和方法
, http://www.100md.com
1.1 对象 本组男359例，女677例；年龄20岁～93岁，平均41.43岁.
1.2 方法 胆石症行胆囊切除术844例(其中急性胆囊炎胆石症509例，慢性胆囊炎胆石症335例，87例为65岁～93岁老年重症急性化脓性胆囊炎胆石症).因周围粘连严重、胆囊坏疽、脆性增强、三角不清复杂困难的而行胆囊大部切除术15例；因病情危急、休克等仅行胆囊造瘘术14例；因胆囊炎症不明显而行胆囊切开、胆镜取石术53例；因胆总管结石、肝内胆管结石行胆总管切开取石、T管引流术、胆囊切除术69例；行胆总管、空肠Roux_Y吻合术23例；行胆总管、十二指肠吻合15例；因胆总管囊肿伴胆总管结石而行胆总管囊肿切除、结石取出、肝总管残端与空肠Roux_Y吻合术3例.
2 结果本组1036例均行手术治疗，死亡9例，均为重症急性胆管炎并发多器官功能衰竭患者，总死亡率为0.86%.近期并发症：胆瘘2例(0.19%)，经保守治疗痊愈：切口感染8例(0.77%)，经换药获愈，肠梗阻2例(0.19%)，经保守治疗获愈.无胆管损伤、腹腔内出血等并发症.手术治疗组中重症急性胆管炎63例，其中并发多器官功能衰竭17例，8例长期存活，9例于术后9d～56d相继死亡.
, 百拇医药
3 讨论传统的胆囊切除术已经历百年，但其医源性损伤还不能完全避免，本组病例遵循在尚未弄清肝外胆管及左右肝管关系之前，绝不轻易钳夹切断胆囊管，胆道的各种变异，也只有三管T字型结构弄清以后才能辨认，如果没有把握确诊，我们采用逆行胆囊切除法，紧贴囊壁向下分离，保护好胆囊以外的组织，血管也是紧贴胆囊壁处切断，最后再切断胆囊管，对于粘连及炎症严重，三角关系严重不清者我们采用胆囊大部分切除术，对于病情危重、急性炎症局部解剖困难者，仅作胆囊造瘘术，部分病例二期再作胆囊切除，经上述处理，1036例胆道手术无1例发生胆管损伤.重症胆管炎(ACST)并发多系统器官衰竭(MSOF)其起病急，发展快、病死率高，是良性胆道疾病最重要、最直接死亡原因[1]，所以如何早期预防和有效地控制多器官功能衰竭的发生、发展已成为重症急性胆管炎临床救治十分重要的研究课题.我们从1994年起采用了“四大一支持”综合疗法[2-4]，即短程大剂量山莨菪碱；短程大剂量地塞米松；大剂量应用抗厌氧菌和抗需氧菌抗生素联合正确应用；腹腔灌洗液清洗腹腔；一支持即完全的代谢营养支持.将几种强有力的治疗措施几乎同时用在同一患者身上 ，经强有力的冲击治疗，7例患者均在ICU监测下渡过手术关，术后因致死性的触发病因去除，病情较快发生逆转，最终获得治愈出院.我们将46只日本大耳兔进行动物实验研究，实验结果表明，大剂量山莨菪碱(3mg/kg)及地塞米松(10mg/kg)对兔多器官功能障碍时能增加微循环的灌注量，平均增加2.38倍，能增加微循环红细胞等移动的微粒数量，平均增加9.45倍，扩张微血管，上述数据采用瑞典PERIMED公司新型4001双通道激光多普勒血流仪动态测定获得.同时还能抑制血浆中肿瘤坏死因子的水平，从用药前的270.87nmol/L±65.91nmol/L，用药下降到97.40nmol/L±30.28nmol/L，对血浆LPO水平均有明显降低，从用药前的14.5nmol/L±3.93nmol/L经用药后下降到2.22nmol/L±0.54nmol/L.研究证明，以短程大剂量山莨菪碱及短程大剂量地塞米松为主的“四大一支持”综合疗法，是治疗多器官功能障碍综合征一种新的简便、实用、有效的方法，值得在临床上推广应用. 在老年人常见的消化系统疾病中，胆道外科疾病非常多见，本组65岁以上患者达159例(15.3%)，最大者93岁.由于人到老年，全身器官发生退化，往往表现为胆道退变老化，免疫功能下降，临床表现隐匿且不典型，常伴有 多系统多个器官的疾病，这些诸多因素明显增加了老年人手术治疗的危险性，因此对老年人胆道手术要有足够的重视，应全面系统地、不遗漏地检查全身各脏器的功能，特别要注意老年人常见的肺气肿、慢性气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、前列腺肥大等，围手术期的处理尤为重要，要注意保护肝、肾、心、肺、肠道等器官的功能，及时纠正水、电解质、酸碱平衡，给予完全的代谢营养支持治疗，ICU监测，有效地控制和预防多器官功能衰竭的发生，这是降低病死率的重要环节.本组1例93岁患者，胆囊穿孔伴腹腔巨大脓肿形成，并发多器官功能衰竭，经“四大一支持”综合疗法，在ICU监测渡过了手术关，治愈出院.1987年法国第1例腹腔镜胆囊切除术[5]成功以来，在欧美得到迅速推广，我国1991年初开展了这一手术[6]，现已迅速得到推广.而小切口胆囊切除术在国内外文献中一直不断报告，但是该技术目前仍存在着争议，我们共实施463例，我们体会只要严格选择合适的病例，术中有良好的照明，手术野的清晰显露，深部打结的牢靠，三管(肝总管、胆总管、胆囊管)T字型结构的确认是保证手术安全的重要措施，施术者手术操作熟练，助手娴熟的配合，小切口胆囊切除术是可行的.但对难度较大的胆囊切除术，必须掌握以患者安全为第1原则，该延长切口时应毫不犹豫地延长.
, http://www.100md.com
4 参考文献1 孙云，程福生.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭29例临床分析.新消化病学杂志，1994；3(2)：158-159
2 岳茂兴.“四大一支持”综合疗法救治腹部外科疾病并发多器官功能衰竭中的临床应用.中国危重病急救医学，1996；8(3)：185-186
3 岳茂兴.腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治.普外临床，1996；11(2)：72-74
4 Yue MX. A new combined therapy to 15 patients with multiple organ failure in abdominal surgery.
China Natl J New Gastroenterol, 1996;2(1):6-8
5 Cameron JL, Gadacc TR. Laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1991;213(1):1-2
6 荀祖武，方登华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告.中华外科杂志，1991；29(10)：616-618, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 张圭显 张连春 薛亮 李成林 张诗琳 张玉生 陈昌伟 崔彦 王新民)