腹腔镜治疗急性胆囊炎23例
解放军309医院肝胆外科 北京市 100091项目负责人 李虎城,解放军309医院肝胆外科 北京市 100091收搞日期 1996-10-01 接受日期 1996-12-15
Subject headings Cholecystitis/therapy Acuter diseases Laparoscopy
主题词 胆囊炎/治疗 腹腔镜检查 急性病
李虎城,许红兵,萧荫祺,邹一平,王红梅.腹腔镜治疗急性胆囊炎23例.新消化病学杂志,1997;5(6):407-408
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，手术范围在不断扩大.1992年10月-1993年10月我们开展了急性胆囊炎的腹腔镜外科治疗，并与同期开腹胆囊切除术(OC)及择期LC治疗结果相对照，以探讨急性胆囊炎施行LC治疗的可行性、手术适应证以及术中技术问题，报告如下.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 胆囊结石患者378例，伴慢性胆囊炎312例，无选择行LC治疗，称择期LC组；伴急性胆囊炎66例，随机分组行急诊LC治疗23例，称急诊LC组；行急诊OC组治疗43例，称急诊OC组.术前均经病史、查体、化验及B超明确诊断.急诊LC组23例，男9例，女14例，年龄21岁～76岁，平均43岁，发病时间超过36h 6例(25%)；急诊OC组中，男18例，女25例，年龄28岁～72岁，平均46岁，发病时间超过36h 12例(28%).
1.2 方法 急诊LC组围手术期处理和急诊OC组基本相同，术前常规抗感染，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡.术后均常规使用抗生素及补液治疗2d～3d，术后24h～48h拔除引流管.复查B超、肝功、血常规正常后即可出院.急诊LC主要操作步骤为：①建立气腹，腹腔镜探查病变情况；②紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底；③于胆囊底部用自制的长穿刺针穿刺减压，并做胆汁细菌培养；④自底部逐步向颈部游离粘连，若胆囊张力仍高，可将胆囊体部电灼一小孔，用冲洗吸引器头对准此孔吸引减压，并将嵌顿于胆囊颈部的结石松动还纳于胆囊内，提起颈部或钳夹减压孔壁适当牵引，游离出颈部后，从颈部向胆囊管交界处少量多次解剖出胆囊管，即予夹闭切断；⑤胆囊动脉略加游离即可夹闭切断之；⑥顺行与逆性法相结合切除胆囊.
, 百拇医药
2 结果全部诊断均经手术及病理证实，其中急诊LC组中，单纯性胆囊炎11例，化脓性胆囊炎9例， 坏疽性胆囊炎3例；急诊OC组中，单纯性胆囊炎19例，化脓性胆囊炎16例，坏疽性胆囊炎8例.急诊LC组与急诊OC组在年龄、性别、发病时间、病理类型以及围手术期处理等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性.两组治疗结果比较表1.
表1 急诊LC组与急诊OC组治疗结果比较
, http://www.100md.com
aP<0.05，bP<0.01，vs 急诊LC组.
急诊LC组与择期LC组在手术方法及手术人员等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性，两者治疗结果表2.
表2 急诊LC组与择期LC组治疗结果比较
, 百拇医药
aP<0.05，bP<0.01，vs 急诊LC组.
3 讨论在腹腔镜外科治疗的早期，急性胆囊炎被列为LC禁忌证[1，2].然而，随着手术经验的积累，这一界限已被打破[3]. 从我们分析的资料看，急性胆囊炎的LC的治疗虽较择期LC困难，且有一定风险，但治疗结果却明显优于传统的急诊OC.在中转开腹率和并发症发生率方面高于择期LC(P<0.01)，但与同期急诊OC无明显差异(P>0.05)；而在住院时间、术中出血量、疼痛时间及抗生素使用时间等诸方面优于急诊OC(P<0.05，P<0.01，P<0.005，P<0.01).因此.对急性胆囊炎应积极而又慎重地施实腹腔镜外科治疗.在急诊LC组中转开腹的6例患者中，5例为入院后保守5d以上症状仍未明显缓解或症状又有反复.其中4例因胆囊肿大明显，张力极高，呈乒乓球样改变，不能牢固地钳夹牵拉胆囊或致使胆囊多处撕裂出血甚至颈部和胆囊管断裂而中转开腹；另2例因Colat三角水肿明显，不能确认胆囊管与胆总管的关系，加之胆囊动脉出血较多而中转开腹.因此，手术时机的掌握是影响手术成败的重要因素.我们认为，对于急性胆囊炎，发病后72h以内或保守24h～48h症状缓解不明显，即应决定实施LC；如继续保守治疗，延迟手术，炎症继续发展，则会大大增加手术难度和产生并发症的机会[4]，此时应以实施急诊OC或保守治疗症状缓解后3个月再择期实施LC为妥.急性胆囊炎LC治疗中手术操作关键点为：①设法牢固钳夹牵引胆囊，以保持解剖部位的紧张度；②仔细解剖出胆囊管，确认其与胆总管的关系，以防损伤胆管.而其它因素如粘连程度、胆汁外溢、肝床出血、结石散落等均不是主要问题.对于张力高的胆囊，我们采用胆囊底穿刺减压或在胆囊体部或颈部用电凝剥离钩烧灼一0.5cm×0.5cm大小孔洞，将吸引器置入胆囊腔内吸出内容物；对于胆囊壁较厚的胆囊或胆囊颈部粘连致密的胆囊，我们采取全层钳夹、适当牵引、少量多次、步步为营的方法.即将胆囊抓持器的一爪经烧灼出的减压孔伸入腔内，全层夹住胆囊壁，牢固牵引胆囊底，可顺利显露出胆囊体部，同样方式牵引体部以暴露颈部，逆顺结合游离出胆囊管，此方法安全有效可靠.胆囊管的暴露，亦可先自胆囊颈部与胆囊管交界处开始，分离出部分胆囊管后即可夹闭，不一定完全解剖显露出胆总管，这样可有效地避免胆管的损伤.反复冲洗手术区域，吸净溢出的胆汁和脓液，可采用取石网袋取出散落的结石；对胆囊分破胆汁溢出较多或炎性渗液和出血较多者，胆囊管残端或胆囊动脉夹闭不满意者，应常规自右腋前线穿孔处放置引流管，头部置于小网膜孔附近.然而，对于粘连广泛而紧密，解剖关系紊乱，术中发生难以控制 的出血或疑有胆管及其它脏器损伤者，则应及时中转开腹手术.
, 百拇医药
4 参考文献1 Dubois F, Lcard P, Berthelot G, et al. Laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1990;211(1):60-64
2 Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, et al. Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg, 1991;161(1):36-40
3 Flowers JL, Bailey RW, Scovil WA, et al. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis.
Am J Surg, 1991;161(3):388-390
4 David W. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg, 1993;217(3):233-236, 百拇医药(李虎城 许红兵 萧荫祺 邹一平 王红梅)
Subject headings Cholecystitis/therapy Acuter diseases Laparoscopy
主题词 胆囊炎/治疗 腹腔镜检查 急性病
李虎城,许红兵,萧荫祺,邹一平,王红梅.腹腔镜治疗急性胆囊炎23例.新消化病学杂志,1997;5(6):407-408
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，手术范围在不断扩大.1992年10月-1993年10月我们开展了急性胆囊炎的腹腔镜外科治疗，并与同期开腹胆囊切除术(OC)及择期LC治疗结果相对照，以探讨急性胆囊炎施行LC治疗的可行性、手术适应证以及术中技术问题，报告如下.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 胆囊结石患者378例，伴慢性胆囊炎312例，无选择行LC治疗，称择期LC组；伴急性胆囊炎66例，随机分组行急诊LC治疗23例，称急诊LC组；行急诊OC组治疗43例，称急诊OC组.术前均经病史、查体、化验及B超明确诊断.急诊LC组23例，男9例，女14例，年龄21岁～76岁，平均43岁，发病时间超过36h 6例(25%)；急诊OC组中，男18例，女25例，年龄28岁～72岁，平均46岁，发病时间超过36h 12例(28%).
1.2 方法 急诊LC组围手术期处理和急诊OC组基本相同，术前常规抗感染，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡.术后均常规使用抗生素及补液治疗2d～3d，术后24h～48h拔除引流管.复查B超、肝功、血常规正常后即可出院.急诊LC主要操作步骤为：①建立气腹，腹腔镜探查病变情况；②紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底；③于胆囊底部用自制的长穿刺针穿刺减压，并做胆汁细菌培养；④自底部逐步向颈部游离粘连，若胆囊张力仍高，可将胆囊体部电灼一小孔，用冲洗吸引器头对准此孔吸引减压，并将嵌顿于胆囊颈部的结石松动还纳于胆囊内，提起颈部或钳夹减压孔壁适当牵引，游离出颈部后，从颈部向胆囊管交界处少量多次解剖出胆囊管，即予夹闭切断；⑤胆囊动脉略加游离即可夹闭切断之；⑥顺行与逆性法相结合切除胆囊.
, 百拇医药
2 结果全部诊断均经手术及病理证实，其中急诊LC组中，单纯性胆囊炎11例，化脓性胆囊炎9例， 坏疽性胆囊炎3例；急诊OC组中，单纯性胆囊炎19例，化脓性胆囊炎16例，坏疽性胆囊炎8例.急诊LC组与急诊OC组在年龄、性别、发病时间、病理类型以及围手术期处理等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性.两组治疗结果比较表1.
表1 急诊LC组与急诊OC组治疗结果比较
| 项目 | 急诊LC组(n=23) | 急诊OC组(n=43) |
| 死亡率 | 0.0 | 0.0 |
| 住院天数(d) | 8.2 | 12.6a |
| 并发症发生率 | 17.4%(4/23) | 11.6%(5/43) |
| 手术时间(min) | 81.0 | 76.0 |
| 术中出血量(ml) | 40.0 | 90.0b |
| 术中补液时间(d) | 2.3 | 4.2b |
| 术后下床时间(h) | 16.0 | 70.0b |
| 术后进食时间(h) | 20.0 | 76.0b |
| 术后胃管放置时间(h) | 2.0 | 12.0b |
| 术后使用止痛剂率 | 8.7%(2/23) | 83.7%(36/43)b |
| 术后3d WBC(×109/L) | 8.9 | 12.7b |
| 术后3d肝功异常率 | 8.7%(2/23) | 9.3%(4/43) |
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aP<0.05，bP<0.01，vs 急诊LC组.
急诊LC组与择期LC组在手术方法及手术人员等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性，两者治疗结果表2.
表2 急诊LC组与择期LC组治疗结果比较
| 项目 | 急诊LC组(n=23) | 择期LC组(n=312) |
| 死亡率 | 0.0 | 0.0 |
| 中转开腹率 | 26.1%(6/23) | 2.25%(7/312)b |
| 并发症发生率 | 17.4%(4/23) | 2.88%(9/312)b |
| 平均住院天数(d) | 8.2 | 13.4a |
| 手术时间(min) | 81.0 | 43.0a |
| 术后3d肝功异常率 | 8.7%(2/23) | 1.9%(/312) |
| 术后补液时间(d) | 2.3 | 1.6 |
| 术后使用抗生素时间(d) | 5.8 | 3.7a |
| 术后3d WBC(×109/L) | 8.9 | 6.8a |
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aP<0.05，bP<0.01，vs 急诊LC组.
3 讨论在腹腔镜外科治疗的早期，急性胆囊炎被列为LC禁忌证[1，2].然而，随着手术经验的积累，这一界限已被打破[3]. 从我们分析的资料看，急性胆囊炎的LC的治疗虽较择期LC困难，且有一定风险，但治疗结果却明显优于传统的急诊OC.在中转开腹率和并发症发生率方面高于择期LC(P<0.01)，但与同期急诊OC无明显差异(P>0.05)；而在住院时间、术中出血量、疼痛时间及抗生素使用时间等诸方面优于急诊OC(P<0.05，P<0.01，P<0.005，P<0.01).因此.对急性胆囊炎应积极而又慎重地施实腹腔镜外科治疗.在急诊LC组中转开腹的6例患者中，5例为入院后保守5d以上症状仍未明显缓解或症状又有反复.其中4例因胆囊肿大明显，张力极高，呈乒乓球样改变，不能牢固地钳夹牵拉胆囊或致使胆囊多处撕裂出血甚至颈部和胆囊管断裂而中转开腹；另2例因Colat三角水肿明显，不能确认胆囊管与胆总管的关系，加之胆囊动脉出血较多而中转开腹.因此，手术时机的掌握是影响手术成败的重要因素.我们认为，对于急性胆囊炎，发病后72h以内或保守24h～48h症状缓解不明显，即应决定实施LC；如继续保守治疗，延迟手术，炎症继续发展，则会大大增加手术难度和产生并发症的机会[4]，此时应以实施急诊OC或保守治疗症状缓解后3个月再择期实施LC为妥.急性胆囊炎LC治疗中手术操作关键点为：①设法牢固钳夹牵引胆囊，以保持解剖部位的紧张度；②仔细解剖出胆囊管，确认其与胆总管的关系，以防损伤胆管.而其它因素如粘连程度、胆汁外溢、肝床出血、结石散落等均不是主要问题.对于张力高的胆囊，我们采用胆囊底穿刺减压或在胆囊体部或颈部用电凝剥离钩烧灼一0.5cm×0.5cm大小孔洞，将吸引器置入胆囊腔内吸出内容物；对于胆囊壁较厚的胆囊或胆囊颈部粘连致密的胆囊，我们采取全层钳夹、适当牵引、少量多次、步步为营的方法.即将胆囊抓持器的一爪经烧灼出的减压孔伸入腔内，全层夹住胆囊壁，牢固牵引胆囊底，可顺利显露出胆囊体部，同样方式牵引体部以暴露颈部，逆顺结合游离出胆囊管，此方法安全有效可靠.胆囊管的暴露，亦可先自胆囊颈部与胆囊管交界处开始，分离出部分胆囊管后即可夹闭，不一定完全解剖显露出胆总管，这样可有效地避免胆管的损伤.反复冲洗手术区域，吸净溢出的胆汁和脓液，可采用取石网袋取出散落的结石；对胆囊分破胆汁溢出较多或炎性渗液和出血较多者，胆囊管残端或胆囊动脉夹闭不满意者，应常规自右腋前线穿孔处放置引流管，头部置于小网膜孔附近.然而，对于粘连广泛而紧密，解剖关系紊乱，术中发生难以控制 的出血或疑有胆管及其它脏器损伤者，则应及时中转开腹手术.
, 百拇医药
4 参考文献1 Dubois F, Lcard P, Berthelot G, et al. Laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 1990;211(1):60-64
2 Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, et al. Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg, 1991;161(1):36-40
3 Flowers JL, Bailey RW, Scovil WA, et al. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis.
Am J Surg, 1991;161(3):388-390
4 David W. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg, 1993;217(3):233-236, 百拇医药(李虎城 许红兵 萧荫祺 邹一平 王红梅)