肝海绵状血管瘤外科治疗640例
第二军医大学 东方肝胆外科医院 上海市 200433
Subject headings liver neoplasms/surgery; hemangioma, cavernous/surgery; hepatectomy
主题词 肝肿瘤/外科学；血管瘤，海绵状/外科学；肝切除术
中国图书资料分类号 R735.7
本文统计和分析了我院1960年1月～1995年12月间经手术治疗的640例肝海绵状血管瘤，结合文献初步总结与探讨手术治疗本病的体会.
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组经各类手术治疗的肝海绵状血管瘤(LHG)640例，男255例，女385例，男女之比1∶1.51；年龄14岁～67岁，其中30岁～60岁567例(88.6%). 单发病变454例(71%)，多发(2个以上)病变186例(29%)；病变位于右肝441例(69%)，左肝121例(19%)，两侧肝72例(11.3%)，尾叶6例(0.9%). 瘤体直径15cm以上179例(28%)，切除最大1例的瘤体为63cm×48.5cm×40cm，重18Kg[1]. 本组病例行肝叶切除422例，捆扎术168例，肝动脉结扎或/和栓塞32例，微波固化18例. 合并肝硬变18例(2.8%). 术后1个月内死亡3例，死亡率(0.46%，其中2例因合并其它疾患术后发病死亡). 其余病例术后均恢复顺利，随访最长者已24年，健在.
2 讨论
目前认为手术切除是治疗LHG的最有效的方法，但由于病变是弥漫性血窦样组织，术中极易出血；瘤体巨大者常侵及、挤压肝内大血管或邻近重要器官，更增加了手术难度，因此，对手术治疗中的若干问题进行总结和讨论.
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2.1 手术指征 过去不少学者认为，由于本病为良性疾病，增长慢，多无症状，对机体影响小，而手术难度大，并发症严重，主张非手术治疗. 我们认为，本病有隐匿发展，逐渐侵犯和破坏肝组织，最终导致广泛肝损害的特点，失去手术切除时机；特别在外伤、分娩时，易破裂或自发性破裂导致大出血，其死亡率很高[2]；部分病例与AFP阴性肝癌不易区别，过分强调观察和非手术治疗，容易误诊而导致严重后果. 早年我们有过数例这样的深刻教训. 因此认为：①肿瘤直径>5cm者应积极采取手术治疗. ②诊断上难与肝癌鉴别者应手术探查. ③瘤体<5cm者，诊断明确的，应连续观察6个月～1年，如增大快、超过5cm，应行手术. ④瘤体>15cm且紧贴肝门，手术难度大的，如果患者年轻体质好，在有条件医院和有经验医生主持下，可以肿瘤完整切除；如为年老体质差或合并其它重要疾患者，则不宜手术. ⑤病变多发并累及左右肝，手术无法处理者，不宜手术. ⑥鉴于本病有妊娠期增长加快和分娩时易至破裂大出血的危险等[2]，对青年女性较大的LHG，应积极手术切除.
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2.2 手术方式选择与疗效 ①肝叶或局部切除：对单发病变，限于半肝内的病例，采用局部、肝叶或半肝切除；病变超过半肝限于三叶肝内，余肝有代偿增大，肝质正常，可行三叶肝切除，切肝量勿超过全肝的70%～75%[3]. ②捆扎术：肿瘤直径5cm～10cm，或近肝门、大血管者，或病变所处部位必须同时切除较多正常肝时，主张采用瘤体捆扎法. 方法是阻断第一肝门瘤体变软后，将瘤体压缩，用长弯针粗丝线从肿瘤缘外进针，经瘤体基底部，再从瘤体另一侧正常肝穿出，这样缝合一排缝线后逐一打结，放松阻断带. 此法简便、安全、疗效好. 我院自1978年创用此法后，有随访资料的97例患者，76例(78.3%)肿瘤均有不同程度缩小、机化或萎缩消失. ③肝动脉结扎或/和栓塞：对肿瘤范围广，无法采用上述治疗者可行此方法，使病变区血供减少，肿瘤萎缩，术后再行放疗，促使瘤内血栓形成和组织破坏、机化，对改善症状控制瘤体发展有一定疗效. ④微波固化：我们对18例巨大LHG进行了微波固化治疗，其中8例同时行手术切除. 术后随访发现，肿瘤发展得到控制. 但此法对那些瘤体机化少，过分软嫩及明显压缩性病例慎用，以防针孔出血不止.
, 百拇医药
2.3 术中控制出血的方法与体会 根据我422例，特别是巨大LHG切除体会认为：①切口要充分显露瘤体及肝门部，一般采用病侧为主的肋缘下“⌒”形切口，右侧高位巨大LHG切除、宜用胸腹联合切口较安全. ②术中探查手法要轻柔，切忌擦破或捅破瘤体；瘤体与膈肌或邻近组织粘连时，极易撕破瘤体大出血，我们有过数例这样的教训. ③巨大LHG切除前先结扎病侧肝动脉及肝门阻断后瘤体变软，沿肿瘤与肝质之间剥离切除. ④对紧贴大血管，手术难度很大的LHG切除，宜采用全肝血流阻断无血切肝术. ⑤术中切忌在瘤体上切割或缝扎，避免导致不可控制的大出血. ⑥适合微波治疗的病例，先在肝切线上做固化后再切肝，以减少术中出血. ⑦肝断面用大网膜覆盖固定或对拢缝合，减少创面渗出血，创面下置双套管引流. ⑧术中游离的后腹膜创面应仔细缝合止血.
3 参考文献
, 百拇医药
1 吴孟超，张晓华，陈汉，等. 特大肝海绵状血管瘤1例报告. 中华外科杂志，1977；15(1)：37-39
2 Sewell JH. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver a review of the literature and presentation of illustrative case.
Arct Surg, 1961;83(5):729-735
3 吴孟超，张晓华，陈汉，等. 467例肝切除体会. 中华消化杂志，1982；11(2)：190-193(收稿 1997-03-20 修回 1997-05-11), http://www.100md.com(吴伯文 吴孟超 张晓华 陈 汉 姚晓平 杨甲梅 杨广顺)
Subject headings liver neoplasms/surgery; hemangioma, cavernous/surgery; hepatectomy
主题词 肝肿瘤/外科学；血管瘤，海绵状/外科学；肝切除术
中国图书资料分类号 R735.7
本文统计和分析了我院1960年1月～1995年12月间经手术治疗的640例肝海绵状血管瘤，结合文献初步总结与探讨手术治疗本病的体会.
1 临床资料
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本组经各类手术治疗的肝海绵状血管瘤(LHG)640例，男255例，女385例，男女之比1∶1.51；年龄14岁～67岁，其中30岁～60岁567例(88.6%). 单发病变454例(71%)，多发(2个以上)病变186例(29%)；病变位于右肝441例(69%)，左肝121例(19%)，两侧肝72例(11.3%)，尾叶6例(0.9%). 瘤体直径15cm以上179例(28%)，切除最大1例的瘤体为63cm×48.5cm×40cm，重18Kg[1]. 本组病例行肝叶切除422例，捆扎术168例，肝动脉结扎或/和栓塞32例，微波固化18例. 合并肝硬变18例(2.8%). 术后1个月内死亡3例，死亡率(0.46%，其中2例因合并其它疾患术后发病死亡). 其余病例术后均恢复顺利，随访最长者已24年，健在.
2 讨论
目前认为手术切除是治疗LHG的最有效的方法，但由于病变是弥漫性血窦样组织，术中极易出血；瘤体巨大者常侵及、挤压肝内大血管或邻近重要器官，更增加了手术难度，因此，对手术治疗中的若干问题进行总结和讨论.
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2.1 手术指征 过去不少学者认为，由于本病为良性疾病，增长慢，多无症状，对机体影响小，而手术难度大，并发症严重，主张非手术治疗. 我们认为，本病有隐匿发展，逐渐侵犯和破坏肝组织，最终导致广泛肝损害的特点，失去手术切除时机；特别在外伤、分娩时，易破裂或自发性破裂导致大出血，其死亡率很高[2]；部分病例与AFP阴性肝癌不易区别，过分强调观察和非手术治疗，容易误诊而导致严重后果. 早年我们有过数例这样的深刻教训. 因此认为：①肿瘤直径>5cm者应积极采取手术治疗. ②诊断上难与肝癌鉴别者应手术探查. ③瘤体<5cm者，诊断明确的，应连续观察6个月～1年，如增大快、超过5cm，应行手术. ④瘤体>15cm且紧贴肝门，手术难度大的，如果患者年轻体质好，在有条件医院和有经验医生主持下，可以肿瘤完整切除；如为年老体质差或合并其它重要疾患者，则不宜手术. ⑤病变多发并累及左右肝，手术无法处理者，不宜手术. ⑥鉴于本病有妊娠期增长加快和分娩时易至破裂大出血的危险等[2]，对青年女性较大的LHG，应积极手术切除.
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2.2 手术方式选择与疗效 ①肝叶或局部切除：对单发病变，限于半肝内的病例，采用局部、肝叶或半肝切除；病变超过半肝限于三叶肝内，余肝有代偿增大，肝质正常，可行三叶肝切除，切肝量勿超过全肝的70%～75%[3]. ②捆扎术：肿瘤直径5cm～10cm，或近肝门、大血管者，或病变所处部位必须同时切除较多正常肝时，主张采用瘤体捆扎法. 方法是阻断第一肝门瘤体变软后，将瘤体压缩，用长弯针粗丝线从肿瘤缘外进针，经瘤体基底部，再从瘤体另一侧正常肝穿出，这样缝合一排缝线后逐一打结，放松阻断带. 此法简便、安全、疗效好. 我院自1978年创用此法后，有随访资料的97例患者，76例(78.3%)肿瘤均有不同程度缩小、机化或萎缩消失. ③肝动脉结扎或/和栓塞：对肿瘤范围广，无法采用上述治疗者可行此方法，使病变区血供减少，肿瘤萎缩，术后再行放疗，促使瘤内血栓形成和组织破坏、机化，对改善症状控制瘤体发展有一定疗效. ④微波固化：我们对18例巨大LHG进行了微波固化治疗，其中8例同时行手术切除. 术后随访发现，肿瘤发展得到控制. 但此法对那些瘤体机化少，过分软嫩及明显压缩性病例慎用，以防针孔出血不止.
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2.3 术中控制出血的方法与体会 根据我422例，特别是巨大LHG切除体会认为：①切口要充分显露瘤体及肝门部，一般采用病侧为主的肋缘下“⌒”形切口，右侧高位巨大LHG切除、宜用胸腹联合切口较安全. ②术中探查手法要轻柔，切忌擦破或捅破瘤体；瘤体与膈肌或邻近组织粘连时，极易撕破瘤体大出血，我们有过数例这样的教训. ③巨大LHG切除前先结扎病侧肝动脉及肝门阻断后瘤体变软，沿肿瘤与肝质之间剥离切除. ④对紧贴大血管，手术难度很大的LHG切除，宜采用全肝血流阻断无血切肝术. ⑤术中切忌在瘤体上切割或缝扎，避免导致不可控制的大出血. ⑥适合微波治疗的病例，先在肝切线上做固化后再切肝，以减少术中出血. ⑦肝断面用大网膜覆盖固定或对拢缝合，减少创面渗出血，创面下置双套管引流. ⑧术中游离的后腹膜创面应仔细缝合止血.
3 参考文献
, 百拇医药
1 吴孟超，张晓华，陈汉，等. 特大肝海绵状血管瘤1例报告. 中华外科杂志，1977；15(1)：37-39
2 Sewell JH. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver a review of the literature and presentation of illustrative case.
Arct Surg, 1961;83(5):729-735
3 吴孟超，张晓华，陈汉，等. 467例肝切除体会. 中华消化杂志，1982；11(2)：190-193(收稿 1997-03-20 修回 1997-05-11), http://www.100md.com(吴伯文 吴孟超 张晓华 陈 汉 姚晓平 杨甲梅 杨广顺)