老年多原发食管癌14例
1 湖北省江汉油田中心医院 433124
2湖北省肿瘤医院 430070
Subject headings esophageal neoplasms/diagnosis; esophageal neoplasms/therapy; neoplasms,multiple primary
主题词 食管肿瘤/诊断； 食管肿瘤/治疗； 肿瘤，多原发性
中国图书资料分类号 R735.1
1 对象和方法
1.1 对象 14例患者为1976年9月～1991年10月间行食管癌切除患者，男9例，女5例，年龄为60岁～78岁，这14例患者长年食酸菜、豆酱等霉变食物，均有消化道肿瘤家族史，其中8例有反流性食管炎史，14例患者均有进食后梗噎、胸骨后闷胀、进食时在食管行经的某一部位有食物停滞感，6例有胸骨后灼痛感，5例有与进食无关的食管内异物感以及咽部干燥和颈部紧缩感. 诊断标准为1889年Billroth提出，1932年Warren及Gates修订的标准：①每一个肿瘤都是恶性的；②每个肿瘤有其自身独特的病理形态；③排除彼此互为转移或复发等情况. 14例中，6例经内窥镜检查发现多原发癌肿病灶，其中2癌2例，肿瘤在食管上段和中段1例，在中段和下段1例；3癌2例，肿瘤位于上、中、下三段者1例，位于中、下段者1例；4癌2例，肿瘤生长于上、中、下段者1例，生长于中、下段及贲门者1例；5例经钡餐检查发现肿瘤位于中下段2癌2例，位于上、中、下段3癌2例，位于上、中、下段及贲门4癌1例；3例胸中段食管癌行食管切除术时发现多原发灶位于胸中、下段和(或)贲门，3癌1例，2癌2例.
, 百拇医药
1.2 方法 全组14例诊断为食管癌后立即行食管癌根治术，对上、中段食管癌行食管全切术，利用颈部皮片做食管成形术，或胃-咽吻合术，将胃吻合于环咽肌平面的食管开口部以上，对上、中、下三段有癌肿者行食管全切加胃大部切除术，以结肠或空肠代食管行食管胃弓上吻合术，对中下段食管癌则行食管次全切除、胃大部切除、食管胃弓上吻合术，对上、中、下三段有癌肿并贲门癌者行食管全切术加胃大部切除，以结肠或空肠代食管行食管胃弓下吻合术，对中、下段多原发食管癌并贲门癌者行食管次全切除加胃大部切除、食管胃弓下吻合术，术中对可疑淋巴引流区进行清扫，术后对肿瘤区设野放疗，以60钴放疗机对前后胸行外部垂直照射40GY/4周.
2 结果
14例中，1a内死亡7例，1例死于手术大出血，3例死于食管穿孔，3例死于远处转移；7例患者中存活3年以上者5例，1例死于局部复发，1例死于下消化道多原发癌；5例患者中存活5年者4例，1例死于心肌梗塞.
, 百拇医药
3 讨论
国内文献报道食管多原发癌发生率在0.3%～3.45%[1]，其诊断比较困难，原因之一是医生满足单癌的诊断而对多原发癌警惕不足；其二是消化道居上的肿瘤常阻塞管腔，影响钡剂下行和内窥镜通过，造成居下肿瘤的漏诊. 肖扬报告20例中15例漏诊[2]，姚松朝报告9例术前均漏诊[3]. 本组14例中11例因病程不太晚、稀钡能通过上段肿瘤灶，其中6例可通过内窥镜. 14例中只有3例因上段瘤体较大、钡剂不能通过而漏诊. 因此我们认为，诊断本病必须注意以下几点：①在食管癌贲门癌高发区，提高上消化道多原发癌的警惕；②全面细致地进行内窥镜检查，在食管检查中常规喷洒卢戈氏液并找出未染色区，正常的食管鳞状细胞含糖原、鳞状细胞癌变的糖原减少或消失，卢戈氏液含无机碘，碘与糖原接触变棕褐色，而癌变细胞因糖原消失而不着色或着色极浅，利用此原理，可迅速准确地发现食管上多原发癌灶[4]. 贲门癌、胃癌因细胞学差异，卢戈氏液无应用价值. 对因上段肿瘤梗阻而影响内窥镜通过者，可用儿童纤维内镜或儿童纤维支气管镜检查；③对拟诊食管癌贲门癌患者，应按常规行上消化道钡餐电视透视结合点片检查，对有可疑双癌征者立即进行重复检查，直至明确诊断为止. 本组X线片上有双癌征者5例，经重复检查确定为多原发癌；④手术对确诊多原发癌是最后的机会，且具有治疗意义，本文3例因居上肿瘤肿块较大，阻塞食管而钡剂不能通过，造成居下肿瘤漏诊，在行食管切除术时发现多原发灶位于胸下段和贲门. 凡内窥镜检查受阻，X线检查中钡剂下行受堵者在手术中找出癌灶后，对病变的远近侧一定要进行细致的检查，必要时可在手术中刷取癌灶上下的组织细胞进行急诊病理检查. 术中内窥镜检查等都是对术前漏诊多原发癌的有效补救检查. 明确食管多原发癌的诊断对其治疗具有重要意义.
, 百拇医药
多原发恶性肿瘤中第2原发癌瘤或其以后的原发癌瘤的发生时间不一致，多在第一癌瘤后的1a～3a内，同时性者为14.3%～33.1%，3a以内发生者为51.1%～69.1%[5]，本文有1例多原发食管癌术后，18个月发现结肠有2个原发灶，后经活检证实，一个为腺癌，一个为低分化鳞癌，说明第2原发癌或其以后的原发癌瘤同时出现的时间与首发肿瘤复发或转移的时间相仿，易误诊，故在多原发癌治疗后，在数年内应高度警惕其它部位多原发肿瘤的发生，其易发部位依次为肺、结肠、前列腺及胃[5].
动物实验证明，诱发肿瘤胚基的数目与投入致癌物的剂量成正比，一方面，消化道多原发癌与相同致癌因素在相同致癌环境下长期持续作用有关，另一方面，遗传因素对癌症的发生起重要作用[6]. 本文14例患者均有消化道肿瘤家族史，且上述患者有长期吃淹制品的习惯，其发生消化道多原发肿瘤与上述因素有关.
, 百拇医药
食管多原发癌的预后较转移癌、复发癌为佳，其治疗与转移癌、复发癌有原则的不同，前者多主张根治术，后者则多主张化疗、放疗和姑息性手术治疗，影响食管癌患者长期生存的主要因素是有无肿瘤外侵和淋巴结转移[7]. 手术切除食管癌可达到根治的目的，由于早期食管癌中具有隐伏性，可发生切缘残瘤和漏切，产生这种结果的原因除肿瘤多中心起源和食管肿瘤可沿粘膜下浸润生长外，与手术切除的范围不够广泛有关[8]. 对食管癌行术后放疗，能够克服手术切除肿瘤后的不足，对肿瘤外侵和淋巴结转移有良好的控制作用[7].
本文多原发食管癌14例，除1例死于手术时大出血，3例死于食管穿孔，3例死于远处转移外，其余7例存活1年以上，7例患者存活3年以上者5例，1例死于局部复发，1例死于下消化道多原发癌，其长期生存率不高的原因与术后放疗后食管穿孔有关，食管穿孔的原因有三：①老年人食管组织的退行性变，术后的愈合作用差，一旦食管压力增加，易发生吻合口穿孔；②术后放疗的副作用，放疗不仅可引起食管组织坏死穿孔，还可影响吻合口的愈合，易导致吻合口穿孔；③食管切除加胃大部切除后，无贲门括约肌功能，胃酸和胆汁反流侵蚀食管亦可引起穿孔，本文3例食管穿孔患者有2例穿孔发生于吻合口处，1例发生于非吻合口处，因此，食管切除术有待于进一步改进. 老年食管穿孔的症状很典型，胸痛、气短和吞咽困难，早期诊治可获得良好疗效[9]. 本文另有3例死于远处转移，说明术前化疗对手术切除率具有重要意义，因此，对多原发食管癌的治疗，应首先手术切除治疗，而术前化疗可克服肿瘤的早期转移，术后对可疑病灶及预防区行预防性放疗，可提高患者的长期存
, 百拇医药
活率.
4 参考文献
1 张章渝，葛库，姚松朝. 食管癌及贲门癌并存4例. 中华肿瘤杂志，1984；5(6)：330-331
2 肖扬. 食管多原发癌伴胃肠道恶性肿瘤. 南京部队医药，1992；3(1)：26-27
3 姚松朝. 食管贲门部双原发癌9例报道. 肿瘤，1987；7(3)：121-122
4 Shirakake H. 胃肠道肿瘤诊断进展. 国外 学者来访报告，1993；13(1)：4-6
5 汪耀，赵迎，陈曼丽. 老年人多原发恶性肿瘤57例分析. 中华老年医学杂志，1996；15(4)：208-210
, 百拇医药
6 Xiao XW. The multiple primary carcinoma of the upper digestive tract coexist with the colon carcinoma: a case report.
China Natl J New Gastroenterol, 1997;3(1):61-62
7 肖小炜，李长青. 病灶小于5cm食管癌的放射治疗(附235例临床分析). 肿瘤防治研究，1995；22(6)：382-383
8 李长青. 食管癌术后放疗意义的探讨. 肿瘤防治研究，1988；15(1)：39-40
9 Xiao XW. Diagnosis and therapy of esophageal perforation in the aged. China Natl J New Gastroenterol, 1996;2(2):101-103
(收稿 1997-04-30), 百拇医药(肖小炜1 黄忠荣1 张永刚1 李长青2)
2湖北省肿瘤医院 430070
Subject headings esophageal neoplasms/diagnosis; esophageal neoplasms/therapy; neoplasms,multiple primary
主题词 食管肿瘤/诊断； 食管肿瘤/治疗； 肿瘤，多原发性
中国图书资料分类号 R735.1
1 对象和方法
1.1 对象 14例患者为1976年9月～1991年10月间行食管癌切除患者，男9例，女5例，年龄为60岁～78岁，这14例患者长年食酸菜、豆酱等霉变食物，均有消化道肿瘤家族史，其中8例有反流性食管炎史，14例患者均有进食后梗噎、胸骨后闷胀、进食时在食管行经的某一部位有食物停滞感，6例有胸骨后灼痛感，5例有与进食无关的食管内异物感以及咽部干燥和颈部紧缩感. 诊断标准为1889年Billroth提出，1932年Warren及Gates修订的标准：①每一个肿瘤都是恶性的；②每个肿瘤有其自身独特的病理形态；③排除彼此互为转移或复发等情况. 14例中，6例经内窥镜检查发现多原发癌肿病灶，其中2癌2例，肿瘤在食管上段和中段1例，在中段和下段1例；3癌2例，肿瘤位于上、中、下三段者1例，位于中、下段者1例；4癌2例，肿瘤生长于上、中、下段者1例，生长于中、下段及贲门者1例；5例经钡餐检查发现肿瘤位于中下段2癌2例，位于上、中、下段3癌2例，位于上、中、下段及贲门4癌1例；3例胸中段食管癌行食管切除术时发现多原发灶位于胸中、下段和(或)贲门，3癌1例，2癌2例.
, 百拇医药
1.2 方法 全组14例诊断为食管癌后立即行食管癌根治术，对上、中段食管癌行食管全切术，利用颈部皮片做食管成形术，或胃-咽吻合术，将胃吻合于环咽肌平面的食管开口部以上，对上、中、下三段有癌肿者行食管全切加胃大部切除术，以结肠或空肠代食管行食管胃弓上吻合术，对中下段食管癌则行食管次全切除、胃大部切除、食管胃弓上吻合术，对上、中、下三段有癌肿并贲门癌者行食管全切术加胃大部切除，以结肠或空肠代食管行食管胃弓下吻合术，对中、下段多原发食管癌并贲门癌者行食管次全切除加胃大部切除、食管胃弓下吻合术，术中对可疑淋巴引流区进行清扫，术后对肿瘤区设野放疗，以60钴放疗机对前后胸行外部垂直照射40GY/4周.
2 结果
14例中，1a内死亡7例，1例死于手术大出血，3例死于食管穿孔，3例死于远处转移；7例患者中存活3年以上者5例，1例死于局部复发，1例死于下消化道多原发癌；5例患者中存活5年者4例，1例死于心肌梗塞.
, 百拇医药
3 讨论
国内文献报道食管多原发癌发生率在0.3%～3.45%[1]，其诊断比较困难，原因之一是医生满足单癌的诊断而对多原发癌警惕不足；其二是消化道居上的肿瘤常阻塞管腔，影响钡剂下行和内窥镜通过，造成居下肿瘤的漏诊. 肖扬报告20例中15例漏诊[2]，姚松朝报告9例术前均漏诊[3]. 本组14例中11例因病程不太晚、稀钡能通过上段肿瘤灶，其中6例可通过内窥镜. 14例中只有3例因上段瘤体较大、钡剂不能通过而漏诊. 因此我们认为，诊断本病必须注意以下几点：①在食管癌贲门癌高发区，提高上消化道多原发癌的警惕；②全面细致地进行内窥镜检查，在食管检查中常规喷洒卢戈氏液并找出未染色区，正常的食管鳞状细胞含糖原、鳞状细胞癌变的糖原减少或消失，卢戈氏液含无机碘，碘与糖原接触变棕褐色，而癌变细胞因糖原消失而不着色或着色极浅，利用此原理，可迅速准确地发现食管上多原发癌灶[4]. 贲门癌、胃癌因细胞学差异，卢戈氏液无应用价值. 对因上段肿瘤梗阻而影响内窥镜通过者，可用儿童纤维内镜或儿童纤维支气管镜检查；③对拟诊食管癌贲门癌患者，应按常规行上消化道钡餐电视透视结合点片检查，对有可疑双癌征者立即进行重复检查，直至明确诊断为止. 本组X线片上有双癌征者5例，经重复检查确定为多原发癌；④手术对确诊多原发癌是最后的机会，且具有治疗意义，本文3例因居上肿瘤肿块较大，阻塞食管而钡剂不能通过，造成居下肿瘤漏诊，在行食管切除术时发现多原发灶位于胸下段和贲门. 凡内窥镜检查受阻，X线检查中钡剂下行受堵者在手术中找出癌灶后，对病变的远近侧一定要进行细致的检查，必要时可在手术中刷取癌灶上下的组织细胞进行急诊病理检查. 术中内窥镜检查等都是对术前漏诊多原发癌的有效补救检查. 明确食管多原发癌的诊断对其治疗具有重要意义.
, 百拇医药
多原发恶性肿瘤中第2原发癌瘤或其以后的原发癌瘤的发生时间不一致，多在第一癌瘤后的1a～3a内，同时性者为14.3%～33.1%，3a以内发生者为51.1%～69.1%[5]，本文有1例多原发食管癌术后，18个月发现结肠有2个原发灶，后经活检证实，一个为腺癌，一个为低分化鳞癌，说明第2原发癌或其以后的原发癌瘤同时出现的时间与首发肿瘤复发或转移的时间相仿，易误诊，故在多原发癌治疗后，在数年内应高度警惕其它部位多原发肿瘤的发生，其易发部位依次为肺、结肠、前列腺及胃[5].
动物实验证明，诱发肿瘤胚基的数目与投入致癌物的剂量成正比，一方面，消化道多原发癌与相同致癌因素在相同致癌环境下长期持续作用有关，另一方面，遗传因素对癌症的发生起重要作用[6]. 本文14例患者均有消化道肿瘤家族史，且上述患者有长期吃淹制品的习惯，其发生消化道多原发肿瘤与上述因素有关.
, 百拇医药
食管多原发癌的预后较转移癌、复发癌为佳，其治疗与转移癌、复发癌有原则的不同，前者多主张根治术，后者则多主张化疗、放疗和姑息性手术治疗，影响食管癌患者长期生存的主要因素是有无肿瘤外侵和淋巴结转移[7]. 手术切除食管癌可达到根治的目的，由于早期食管癌中具有隐伏性，可发生切缘残瘤和漏切，产生这种结果的原因除肿瘤多中心起源和食管肿瘤可沿粘膜下浸润生长外，与手术切除的范围不够广泛有关[8]. 对食管癌行术后放疗，能够克服手术切除肿瘤后的不足，对肿瘤外侵和淋巴结转移有良好的控制作用[7].
本文多原发食管癌14例，除1例死于手术时大出血，3例死于食管穿孔，3例死于远处转移外，其余7例存活1年以上，7例患者存活3年以上者5例，1例死于局部复发，1例死于下消化道多原发癌，其长期生存率不高的原因与术后放疗后食管穿孔有关，食管穿孔的原因有三：①老年人食管组织的退行性变，术后的愈合作用差，一旦食管压力增加，易发生吻合口穿孔；②术后放疗的副作用，放疗不仅可引起食管组织坏死穿孔，还可影响吻合口的愈合，易导致吻合口穿孔；③食管切除加胃大部切除后，无贲门括约肌功能，胃酸和胆汁反流侵蚀食管亦可引起穿孔，本文3例食管穿孔患者有2例穿孔发生于吻合口处，1例发生于非吻合口处，因此，食管切除术有待于进一步改进. 老年食管穿孔的症状很典型，胸痛、气短和吞咽困难，早期诊治可获得良好疗效[9]. 本文另有3例死于远处转移，说明术前化疗对手术切除率具有重要意义，因此，对多原发食管癌的治疗，应首先手术切除治疗，而术前化疗可克服肿瘤的早期转移，术后对可疑病灶及预防区行预防性放疗，可提高患者的长期存
, 百拇医药
活率.
4 参考文献
1 张章渝，葛库，姚松朝. 食管癌及贲门癌并存4例. 中华肿瘤杂志，1984；5(6)：330-331
2 肖扬. 食管多原发癌伴胃肠道恶性肿瘤. 南京部队医药，1992；3(1)：26-27
3 姚松朝. 食管贲门部双原发癌9例报道. 肿瘤，1987；7(3)：121-122
4 Shirakake H. 胃肠道肿瘤诊断进展. 国外 学者来访报告，1993；13(1)：4-6
5 汪耀，赵迎，陈曼丽. 老年人多原发恶性肿瘤57例分析. 中华老年医学杂志，1996；15(4)：208-210
, 百拇医药
6 Xiao XW. The multiple primary carcinoma of the upper digestive tract coexist with the colon carcinoma: a case report.
China Natl J New Gastroenterol, 1997;3(1):61-62
7 肖小炜，李长青. 病灶小于5cm食管癌的放射治疗(附235例临床分析). 肿瘤防治研究，1995；22(6)：382-383
8 李长青. 食管癌术后放疗意义的探讨. 肿瘤防治研究，1988；15(1)：39-40
9 Xiao XW. Diagnosis and therapy of esophageal perforation in the aged. China Natl J New Gastroenterol, 1996;2(2):101-103
(收稿 1997-04-30), 百拇医药(肖小炜1 黄忠荣1 张永刚1 李长青2)