食管癌及降主动脉部分切除手术4例
解放军466医院 北京市 100081
主题词 食管肿瘤/外科学；癌，鳞状细胞/外科学； 主动脉，胸/外科学
中国图书资料分类号 R735.1
1 病例报告
例1 男，43岁. 因进行性吞咽困难2个月，于1994-03-01住院. 入院时只能进流食，体重较前减轻5kg，主述胸背痛. 查体：BP 15/10kPa，锁骨上淋巴结未能触及，心肺无异常发现，肝脾不大. 食管钡餐：食管胸中段约8cm长管腔狭窄，粘膜破坏，局部有软组织影. 纤维镜检见距门齿31cm处呈菜花样改变. 取活检，病理报告为鳞状细胞癌. 胸部CT示肿瘤与降主动脉右后侧壁紧密相连，包绕主动脉右后壁约40%. 腹部B超未见明显肿大淋巴结，肝脾无转移灶. 1994-03-09在全麻下左后外侧切口，第6肋间进胸腔，探得肿瘤位于食管中段，约8cm×6cm×6cm，与降主动脉右后侧壁呈冻结状态，范围4cm×2cm，侵犯右侧纵膈胸膜. 中段食管旁有2枚1.5cm×1.5cm×1.0cm肿大淋巴结. 游离被肿瘤浸润的降主动脉上、下端，放置阻断带. 肝素化后，于肿瘤上端、主动脉弓下缘及肿瘤下端的降主动脉分别置主动脉插管，建立体外循环. 38℃水保温. 然后，分别阻断其上下端主动脉，进行转流. 流量2900ml～3100ml/min，维持上肢平均压8.0kPa～9.8kPa，尿量10ml～15ml/min，鼻温保持在35℃±1℃. 切除被肿瘤浸润的主动脉右后侧壁4.5cm×2.5cm，取相当面积的Dacron人造血管片补修，用4～0 Prolene缝线连续缝合. 补片后，主动脉排气打结，去除阻断钳，主动脉补片处无出血，主动脉阻断时间为47min. 鱼精蛋白拮抗后进行术野止血. 于肿瘤上下缘5cm处切断已游离的食管，行食管胃弓上原位吻合，关膈肌，固定胃，关胸. 手术时间为6h 40min. 术后24h停呼吸机，撤除气管插管，恢复顺利. 术后5d开始进流食，14d进半流食，20d出院. 术后病理报告：食管鳞状细胞癌侵犯主动脉肌层、食管旁淋巴结转移2/6. 按国际TNM分期属T4N1M0. 术后20个月死于肝脏疾病.
, 百拇医药
例2 男，63岁. 因进行性吞咽困难1个月余住院. 入院时能进半流质食物，BP 18/10kPa，锁骨上淋巴结不肿大. 上消化道造影：食管中段约6cm长充盈缺损，粘膜不整，管腔狭窄，未见明显软组织阴影. 腹部B超检查未见异常. 1994-06-04在全麻下左后外侧切口，第6肋间入胸腔，探查发现胸膜广泛粘连，肿物位于食管胸中段，约6cm×6cm×5cm，侵及降主动脉右后侧壁，面积约4cm×2cm. 临时决定行体外循环下降主动脉壁部分切除、修补，食管癌切除手术. 先行游离肿物上下段降主动脉，放置阻断带. 肝素化后，于降主动脉上段和下段分别置动脉插管，建立体外循环，38℃水保温，阻断受侵降主动脉上下端，进行主动脉-主动脉转流，流量2600ml/min～2900ml/min. 上肢动脉平均压8kPa～10.4kPa，尿量15ml/min，鼻温保持在36℃±1℃. 切除降主动脉受侵部分约4.2cm×2.2cm，取Dacron人造血管片，用4-0 Prolene线连续缝合，进行修补. 阻断血流时间41min. 鱼精蛋白拮抗，术野止血，于肿瘤上5cm处切断食管，将胃提至胸腔行食管胃主动脉弓上吻合术. 手术时间为6h 20min. 术后36h停呼吸机，7d进流食，14d进半流食，26d出院. 术后病理报告：鳞状细胞癌，侵及降主动脉肌层，食管旁淋巴结转移0/4，根据国际TNM分期，属T4N0M0. 信访18个月，患者健在，进食无梗噎，已能进行一般体力劳动.
, 百拇医药
例3 男，54岁. 因进行性吞咽困难2个月入院. 一般情况好，营养良好，锁骨上淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾不大. 上消化道造影：食管中下段约8cm长充盈缺损，管腔狭窄，有较大软组织阴影. 胸部CT：胸下段食管肿物约6cm×7cm，包绕降主动脉侧壁周径1/2. 腹部B超检查未见腹腔内肿大淋巴结及肝肾转移. 1996-02-05在全麻下左后外侧切口第6肋间进胸腔，见肿瘤位于食管中下段约9cm×8cm×8cm,侵及降主动脉右侧壁约8cm×4cm，可与下肺静脉分离. 开膈肌探查腹腔，肝脏、网膜及胃左血管无转移和明显肿大的淋巴结. 先游离食管及胃网膜，按上述两例术式建立体外循环、行主动脉-主动脉转流，流量、鼻温、上肢平均动脉压均近似于前两例标准. 但此例由于肿瘤位置较低，肿瘤下端降主动脉显露较差，主动脉插管较前两例困难. 阻断降主动脉后切除被肿瘤浸润的降主动脉面积约8.5cm×4.5cm，受浸的降主动脉内膜约1.5cm×1cm，有皱缩样改变. 取9cm×5cm预凝Dacron人造血管片，用4-0 Prolene线连续缝合补片，修补被切除部分降主动脉壁. 阻断血流时间为121min. 转机时间较长的原因是补片后有针眼溢血现象，补针止血花费时间较长. 停机后鱼精蛋白拮抗，术野止血. 然后再断食管，将胃上提至左胸腔，行食管胃弓下吻合术. 术后12h停用呼吸机，7d进流食，14d进半流食. 术后出现双下肢运动障碍，双膝腱反射减弱，感觉存在. 神经科会诊否定由脊髓缺血造成. 经神经营养及针炙、功能锻练等综合治疗，术后2周可扶轮椅行走20m～30m，出院后随访已能自行行走. 术后病理报告：食管低分化腺癌，癌细胞浸润主动脉外膜及弹力纤维层，淋巴结转移为0/1. 按国际TNM分期属T4N1M0.
, http://www.100md.com
例4 女，48岁. 因进行性吞咽困难3个月入院. 上消化道造影：食管中段约5cm长管腔狭窄，粘膜紊乱，未见明显软组织阴影. 1996-11-07在全麻下左后外侧切口第6肋间进胸腔，探查发现肿瘤位于食管中段约5cm×4cm×4cm，侵及降主动脉右侧壁约0.8cm×2.5cm. 开膈肌探查腹腔，未发现转移病灶. 临时决定采用主动脉侧壁钳行降主动脉壁部分切除、修补术. 游离肿物上下段降主动脉，放置阻断带，以防止出血，适当降低血压至偏低水平，减少降主动脉张力. 置主动脉侧壁钳，切除降主动脉受侵部分约1.2cm×2.7cm，用4-0 Prolene线连续缝合修补降主动脉缺损部分. 彻除侧壁钳，恢复血压，检查并补针止血. 于食管癌肿上5.0cm处切断食管，将胃上提至胸腔，行食管胃弓上吻合术. 术后清醒拔气管插管回病房，6d进全流食，13d进半流食，术后22d出院. 病理报告：食管鳞状细胞癌，侵犯主动脉外膜及弹力纤维层、淋巴结转移0/2. 按国际TNM分期属T4N0M0.
2 讨论
, http://www.100md.com
体外循环下食管癌及降主动脉部分切除术的可能性，自1965年Nevile[1]报告体外循环在胸外科的应用以来，相继有一些病例报告. 1979年吉村博邦等[2]报告1例体外循环下肺癌并左房壁切除. 1985年木下等[3]做了2例肺癌浸润主动脉，行肺叶并主动脉部分切除补片报告. 1990年绳田等[4]进行了1例肺癌浸润主动脉、食管、左房壁，行部分主动脉、左房、食管及左肺全部切除的报告. 由此可见此类手术的可行性. 对食管癌局部浸润大动脉或肺癌浸润左房壁者，在体外循环辅助下施行被浸脏器或组织部分切除不失为一种较好的方法，可以在较安全的情况下扩大切除范围，切除较彻底.
体外循环下食管癌及降主动脉部分切除术的适应证：此类手术适于肿瘤与大动脉、心房关系紧密或局部浸润而未达全层者. 德田均等[5]认为，主动脉壁厚，有丰富的弹力纤维，浸润到腔内是罕见的，故合并切除可能得到较好的预后. 而有多脏器浸润，如主动脉、左房和高度淋巴结转移者预后不良. 这4例均为食管癌单纯浸润降主动脉，深达肌层. 笔者认为此种手术仍属根治性手术. 降主动脉壁部分切除方法的比较. 日本学者报道的病例多数是浸润主动脉外膜，本组4例癌组织均浸润达到主动脉外膜及弹力纤维层，如强行剥离，有癌组织残留或主动脉破裂的可能，故应考虑主动脉全层切除. 其方法有：单纯阻断：方法简单，但受手术范围及时间限制(20min～30min)，本组第3例浸润主动壁面积大，手术时间长，超出时限会造成脊髓、腹内脏器严重缺血. 侧壁钳应用：适应浸润范围狭小者. 夹闭侧壁钳后能确保血液供应脊髓及重要脏器. 本组第4例浸润面积仅0.8cm×2.5cm，手术操作简单时间短. 体外循环转流：可克服上述方法的不足，阻断时间、切断范围不受限制，能做到修补操作细致，安全程度高.
, http://www.100md.com
体外循环中应注意的问题：由于此种手术是在常温下进行的，应保持足够的灌注量，以维持适当的血压；采取保温措施，以避免由于体外循环转流后温度降低而引起的心律紊乱；左后外侧切口至降主动脉位置较远，给主动脉插管造成困难，插管时应保持主动脉适当的压力以利于插管操作. 置侧壁钳切除主动脉壁应注意的问题：应适当降低血压，降低主动脉壁的张力. 注意切除主动脉壁面积的大小，如面积大，则术后易造成主动脉狭窄.
预防感染：与心内直视手术不同，食管癌、肺癌切除属可能污染的手术，加之有主动脉移植物的存在，因此感染成为重要问题. 我们曾遇1例肺癌患者，术前CT检查肿瘤与左房连接密切，拟行体外循环下肺叶及左房部分切除，术中发现肿瘤远端因阻塞性肺炎呈化脓样改变而放弃手术. 此3例患者没有采用常用的左心耳与主动脉转流，而采用降主动脉上段与降主动脉下段的主动脉旁路转流，避免切开心包，减少了心内污染. 另外，待主动脉修补完，撤除主动脉插管后，再断食管并进行吻合，以减少污染的机会. 术后早期拔除胸腔闭式引流管，加强各项预防感染措施，也是极其重要的.
, 百拇医药
3 参考文献
1 Nevile WE, Langston HT, Correl N, et al. Cardiopulmonary bypass during pulmonany surgery-Preliminary report.
J Thoac Cardiovasc Surg, 1965;50(4):265-276
2 吉村博邦，浅利秀男，伊藤忠弘，他. 体外循环下左心房壁合并切除を行つだ肺癌の1例. 胸部外科，1979；32(6)：456-461
3 木下，中川健，松原敏树，他. 永久by pass先行术式によゐ胸部大动脉合并切除を行つだ肺癌の2例. 手术，1985；39(2)：917-921
4 绳田，纯彦，金田，他. Bio pump によゐ下行大动脉切除，血行再建，左房壁，食管合并切除を行つだ肺癌の1例. 日胸外会，1990；36(1)：160-162
5 德田均，和久崇明，小山明，他. 大动脉浸润肺癌に对ずゐ大动脉合并切除. 日胸外会，1988；36(8)：947-954
(收稿 1997-04-15 修回 1997-05-28), 百拇医药(赵 越 常万和 和 方 郭建斌 樊 渝)
主题词 食管肿瘤/外科学；癌，鳞状细胞/外科学； 主动脉，胸/外科学
中国图书资料分类号 R735.1
1 病例报告
例1 男，43岁. 因进行性吞咽困难2个月，于1994-03-01住院. 入院时只能进流食，体重较前减轻5kg，主述胸背痛. 查体：BP 15/10kPa，锁骨上淋巴结未能触及，心肺无异常发现，肝脾不大. 食管钡餐：食管胸中段约8cm长管腔狭窄，粘膜破坏，局部有软组织影. 纤维镜检见距门齿31cm处呈菜花样改变. 取活检，病理报告为鳞状细胞癌. 胸部CT示肿瘤与降主动脉右后侧壁紧密相连，包绕主动脉右后壁约40%. 腹部B超未见明显肿大淋巴结，肝脾无转移灶. 1994-03-09在全麻下左后外侧切口，第6肋间进胸腔，探得肿瘤位于食管中段，约8cm×6cm×6cm，与降主动脉右后侧壁呈冻结状态，范围4cm×2cm，侵犯右侧纵膈胸膜. 中段食管旁有2枚1.5cm×1.5cm×1.0cm肿大淋巴结. 游离被肿瘤浸润的降主动脉上、下端，放置阻断带. 肝素化后，于肿瘤上端、主动脉弓下缘及肿瘤下端的降主动脉分别置主动脉插管，建立体外循环. 38℃水保温. 然后，分别阻断其上下端主动脉，进行转流. 流量2900ml～3100ml/min，维持上肢平均压8.0kPa～9.8kPa，尿量10ml～15ml/min，鼻温保持在35℃±1℃. 切除被肿瘤浸润的主动脉右后侧壁4.5cm×2.5cm，取相当面积的Dacron人造血管片补修，用4～0 Prolene缝线连续缝合. 补片后，主动脉排气打结，去除阻断钳，主动脉补片处无出血，主动脉阻断时间为47min. 鱼精蛋白拮抗后进行术野止血. 于肿瘤上下缘5cm处切断已游离的食管，行食管胃弓上原位吻合，关膈肌，固定胃，关胸. 手术时间为6h 40min. 术后24h停呼吸机，撤除气管插管，恢复顺利. 术后5d开始进流食，14d进半流食，20d出院. 术后病理报告：食管鳞状细胞癌侵犯主动脉肌层、食管旁淋巴结转移2/6. 按国际TNM分期属T4N1M0. 术后20个月死于肝脏疾病.
, 百拇医药
例2 男，63岁. 因进行性吞咽困难1个月余住院. 入院时能进半流质食物，BP 18/10kPa，锁骨上淋巴结不肿大. 上消化道造影：食管中段约6cm长充盈缺损，粘膜不整，管腔狭窄，未见明显软组织阴影. 腹部B超检查未见异常. 1994-06-04在全麻下左后外侧切口，第6肋间入胸腔，探查发现胸膜广泛粘连，肿物位于食管胸中段，约6cm×6cm×5cm，侵及降主动脉右后侧壁，面积约4cm×2cm. 临时决定行体外循环下降主动脉壁部分切除、修补，食管癌切除手术. 先行游离肿物上下段降主动脉，放置阻断带. 肝素化后，于降主动脉上段和下段分别置动脉插管，建立体外循环，38℃水保温，阻断受侵降主动脉上下端，进行主动脉-主动脉转流，流量2600ml/min～2900ml/min. 上肢动脉平均压8kPa～10.4kPa，尿量15ml/min，鼻温保持在36℃±1℃. 切除降主动脉受侵部分约4.2cm×2.2cm，取Dacron人造血管片，用4-0 Prolene线连续缝合，进行修补. 阻断血流时间41min. 鱼精蛋白拮抗，术野止血，于肿瘤上5cm处切断食管，将胃提至胸腔行食管胃主动脉弓上吻合术. 手术时间为6h 20min. 术后36h停呼吸机，7d进流食，14d进半流食，26d出院. 术后病理报告：鳞状细胞癌，侵及降主动脉肌层，食管旁淋巴结转移0/4，根据国际TNM分期，属T4N0M0. 信访18个月，患者健在，进食无梗噎，已能进行一般体力劳动.
, 百拇医药
例3 男，54岁. 因进行性吞咽困难2个月入院. 一般情况好，营养良好，锁骨上淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾不大. 上消化道造影：食管中下段约8cm长充盈缺损，管腔狭窄，有较大软组织阴影. 胸部CT：胸下段食管肿物约6cm×7cm，包绕降主动脉侧壁周径1/2. 腹部B超检查未见腹腔内肿大淋巴结及肝肾转移. 1996-02-05在全麻下左后外侧切口第6肋间进胸腔，见肿瘤位于食管中下段约9cm×8cm×8cm,侵及降主动脉右侧壁约8cm×4cm，可与下肺静脉分离. 开膈肌探查腹腔，肝脏、网膜及胃左血管无转移和明显肿大的淋巴结. 先游离食管及胃网膜，按上述两例术式建立体外循环、行主动脉-主动脉转流，流量、鼻温、上肢平均动脉压均近似于前两例标准. 但此例由于肿瘤位置较低，肿瘤下端降主动脉显露较差，主动脉插管较前两例困难. 阻断降主动脉后切除被肿瘤浸润的降主动脉面积约8.5cm×4.5cm，受浸的降主动脉内膜约1.5cm×1cm，有皱缩样改变. 取9cm×5cm预凝Dacron人造血管片，用4-0 Prolene线连续缝合补片，修补被切除部分降主动脉壁. 阻断血流时间为121min. 转机时间较长的原因是补片后有针眼溢血现象，补针止血花费时间较长. 停机后鱼精蛋白拮抗，术野止血. 然后再断食管，将胃上提至左胸腔，行食管胃弓下吻合术. 术后12h停用呼吸机，7d进流食，14d进半流食. 术后出现双下肢运动障碍，双膝腱反射减弱，感觉存在. 神经科会诊否定由脊髓缺血造成. 经神经营养及针炙、功能锻练等综合治疗，术后2周可扶轮椅行走20m～30m，出院后随访已能自行行走. 术后病理报告：食管低分化腺癌，癌细胞浸润主动脉外膜及弹力纤维层，淋巴结转移为0/1. 按国际TNM分期属T4N1M0.
, http://www.100md.com
例4 女，48岁. 因进行性吞咽困难3个月入院. 上消化道造影：食管中段约5cm长管腔狭窄，粘膜紊乱，未见明显软组织阴影. 1996-11-07在全麻下左后外侧切口第6肋间进胸腔，探查发现肿瘤位于食管中段约5cm×4cm×4cm，侵及降主动脉右侧壁约0.8cm×2.5cm. 开膈肌探查腹腔，未发现转移病灶. 临时决定采用主动脉侧壁钳行降主动脉壁部分切除、修补术. 游离肿物上下段降主动脉，放置阻断带，以防止出血，适当降低血压至偏低水平，减少降主动脉张力. 置主动脉侧壁钳，切除降主动脉受侵部分约1.2cm×2.7cm，用4-0 Prolene线连续缝合修补降主动脉缺损部分. 彻除侧壁钳，恢复血压，检查并补针止血. 于食管癌肿上5.0cm处切断食管，将胃上提至胸腔，行食管胃弓上吻合术. 术后清醒拔气管插管回病房，6d进全流食，13d进半流食，术后22d出院. 病理报告：食管鳞状细胞癌，侵犯主动脉外膜及弹力纤维层、淋巴结转移0/2. 按国际TNM分期属T4N0M0.
2 讨论
, http://www.100md.com
体外循环下食管癌及降主动脉部分切除术的可能性，自1965年Nevile[1]报告体外循环在胸外科的应用以来，相继有一些病例报告. 1979年吉村博邦等[2]报告1例体外循环下肺癌并左房壁切除. 1985年木下等[3]做了2例肺癌浸润主动脉，行肺叶并主动脉部分切除补片报告. 1990年绳田等[4]进行了1例肺癌浸润主动脉、食管、左房壁，行部分主动脉、左房、食管及左肺全部切除的报告. 由此可见此类手术的可行性. 对食管癌局部浸润大动脉或肺癌浸润左房壁者，在体外循环辅助下施行被浸脏器或组织部分切除不失为一种较好的方法，可以在较安全的情况下扩大切除范围，切除较彻底.
体外循环下食管癌及降主动脉部分切除术的适应证：此类手术适于肿瘤与大动脉、心房关系紧密或局部浸润而未达全层者. 德田均等[5]认为，主动脉壁厚，有丰富的弹力纤维，浸润到腔内是罕见的，故合并切除可能得到较好的预后. 而有多脏器浸润，如主动脉、左房和高度淋巴结转移者预后不良. 这4例均为食管癌单纯浸润降主动脉，深达肌层. 笔者认为此种手术仍属根治性手术. 降主动脉壁部分切除方法的比较. 日本学者报道的病例多数是浸润主动脉外膜，本组4例癌组织均浸润达到主动脉外膜及弹力纤维层，如强行剥离，有癌组织残留或主动脉破裂的可能，故应考虑主动脉全层切除. 其方法有：单纯阻断：方法简单，但受手术范围及时间限制(20min～30min)，本组第3例浸润主动壁面积大，手术时间长，超出时限会造成脊髓、腹内脏器严重缺血. 侧壁钳应用：适应浸润范围狭小者. 夹闭侧壁钳后能确保血液供应脊髓及重要脏器. 本组第4例浸润面积仅0.8cm×2.5cm，手术操作简单时间短. 体外循环转流：可克服上述方法的不足，阻断时间、切断范围不受限制，能做到修补操作细致，安全程度高.
, http://www.100md.com
体外循环中应注意的问题：由于此种手术是在常温下进行的，应保持足够的灌注量，以维持适当的血压；采取保温措施，以避免由于体外循环转流后温度降低而引起的心律紊乱；左后外侧切口至降主动脉位置较远，给主动脉插管造成困难，插管时应保持主动脉适当的压力以利于插管操作. 置侧壁钳切除主动脉壁应注意的问题：应适当降低血压，降低主动脉壁的张力. 注意切除主动脉壁面积的大小，如面积大，则术后易造成主动脉狭窄.
预防感染：与心内直视手术不同，食管癌、肺癌切除属可能污染的手术，加之有主动脉移植物的存在，因此感染成为重要问题. 我们曾遇1例肺癌患者，术前CT检查肿瘤与左房连接密切，拟行体外循环下肺叶及左房部分切除，术中发现肿瘤远端因阻塞性肺炎呈化脓样改变而放弃手术. 此3例患者没有采用常用的左心耳与主动脉转流，而采用降主动脉上段与降主动脉下段的主动脉旁路转流，避免切开心包，减少了心内污染. 另外，待主动脉修补完，撤除主动脉插管后，再断食管并进行吻合，以减少污染的机会. 术后早期拔除胸腔闭式引流管，加强各项预防感染措施，也是极其重要的.
, 百拇医药
3 参考文献
1 Nevile WE, Langston HT, Correl N, et al. Cardiopulmonary bypass during pulmonany surgery-Preliminary report.
J Thoac Cardiovasc Surg, 1965;50(4):265-276
2 吉村博邦，浅利秀男，伊藤忠弘，他. 体外循环下左心房壁合并切除を行つだ肺癌の1例. 胸部外科，1979；32(6)：456-461
3 木下，中川健，松原敏树，他. 永久by pass先行术式によゐ胸部大动脉合并切除を行つだ肺癌の2例. 手术，1985；39(2)：917-921
4 绳田，纯彦，金田，他. Bio pump によゐ下行大动脉切除，血行再建，左房壁，食管合并切除を行つだ肺癌の1例. 日胸外会，1990；36(1)：160-162
5 德田均，和久崇明，小山明，他. 大动脉浸润肺癌に对ずゐ大动脉合并切除. 日胸外会，1988；36(8)：947-954
(收稿 1997-04-15 修回 1997-05-28), 百拇医药(赵 越 常万和 和 方 郭建斌 樊 渝)