急性心肌梗塞并上消化道出血5例
湖北省襄樊市 1卫生学校附属医院内科 2解放军370医院心内科 441021
Subject headings myocardial infarction/complications; gastrointestinal hemorrhage/etiology
主题词 心肌梗塞/并发症； 胃肠出血/病因学
中国图书资料分类号 R542.22 R573.2
我院1989年6月～1996年7月共收治急性心肌梗塞(AMI)183例，有5例并发了上消化道出血，治疗效果满意，报告如下.
1 对象和方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组183例AMI中，左右心室同时梗塞9例，并发上消化道出血5例. 男4例，女1例，年龄50岁～76岁. 5例上消化道出血的患者中，左右心室同时梗塞者3例，广泛前壁梗塞2例. 诊断依据：①已确诊为AMI，有典型临床症状和体征，特异性ECG改变和血清酶的升高. ②上腹部胀痛，恶心呕吐咖啡样物及柏油便，呕吐物及大便隐血试验阳性. ③本组病例均无溃疡病史. 出血发生时间大部分在发病1d～3d，其中1例在AMI发生后1周呕吐咖啡样物及大量柏油样便. 本组出血量少者200ml，多者在1500ml左右，3例出现休克症状，烦燥不安，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压低于10/6kPa，1例并左心衰竭及肺水肿.
1.2 方法 积极治疗原发病，首先解除疼痛，给于吸氧，控制梗塞面积的扩大，再给于低分子右旋糖酐加复方丹参16ml静滴，极化液加门冬酸钾镁20ml静滴，1次/d，14d为1疗程. 对合并上消化道出血的患者，则停用低右加丹参；应迅速给于输血，补充血容量，恢复周围血管张力，保证足够的组织灌注；使用广谱抗生素以控制全身和局部感染；使用H2受体拮抗剂西咪替丁，每日剂量为1200mg，分3次静脉滴入，以抑制胃酸分泌；用去甲肾上腺素10mg加入生理盐水200ml，每次20ml，3次/d，口服；也可用凝血酶2000U加入生理盐水40ml，口服，大部分1d～3d出血停止；对休克患者，在补足血容量的基础上，加用多巴胺或多巴酚丁胺、阿拉明、雷吉亭等静滴，以改善微循环，纠正休克.
, http://www.100md.com
2 结果
除1例因出血量大，形成出血性休克加心源性休克同时并存，最后死于心衰外，其余4例经综合救治1d～3d出血停止.
3 讨论
AMI并发上消化道出血，主要是急性胃粘膜病变引起. 本病多继发于全身性疾病或药物应用不当发生的，引起本病的因素有：①外源性因素：服用阿司匹林、保太松、皮质激素等. ②内源性因素：如严重颅脑外伤、急性脑血管病变，严重感染，败血症. ③严重内脏功能不全，如肺心病，AMI心源性休克，心力衰竭，急慢性肾功能衰竭等，均可发生急性胃粘膜出血. 发病机理主要在缺O2，AMI心源性休克时，由于应激反应致使胃粘膜血管痉挛，胃粘膜缺血，使胃粘膜能量代谢异常，促使胃粘膜上皮细胞脱落损伤，粘膜糜烂、溃疡、坏死，而发生急性胃粘膜出血.
, http://www.100md.com
急性胃粘膜出血的临床表现仍以上消化道出血为主，如呕血和(或)黑便，其出血特点常呈间歇性发作，有前驱症状，本组患者有1例在发生AMI后10h呕吐咖啡样物，多数在原发病后2d～3d出现黑便，有的反复多次出血. 5例中有3例是在心源性休克抢救过程中发生上消化道出血，其中1例为不可逆性休克，心衰死亡. 笔者认为：AMI患者出现明显烦燥不安，腹部胀痛，频繁呃逆，应警惕上消化道出血的可能，应积极采取措施，首先治疗原发病、镇静、给氧、止痛、纠正休克，改善心肌及脑组织的缺血缺氧，抢救梗塞心肌，缩小梗塞面积. AMI并发上消化道出血，在治疗上存在许多矛盾. AMI在治疗上应给予抗凝活血化瘀，减低血液的粘稠度，减少血小板的聚集，近年来各国应用溶栓疗法取得良好效果. 而一旦并发上消化道出血，上述治疗措施不能应用，或暂时停用，此时必须解决主要矛盾，给于止血，本组采用西咪替丁静滴，并用正肾素加生理盐水或凝血酶加生理盐水口服取得满意疗效. 急性胃粘膜出血的治疗措施还可以：①胃内降温，用冰冻(4℃)生理盐水洗胃可使胃内局部降温，血管收缩和血流减少而止血. 并可去除胃内积血，有利于紧急内镜检查，一般用冰冻生理盐水500ml反复冲洗3～4次，总量为2000ml～3000ml，可迅速止血. 根据本组AMI并上消化道出血的诊治体会，消化道出血发现越早治疗效果越好，休克也容易纠正，一旦大量出血，形成出血性休克加心源性休克合并存在，往往止血及其他治疗措施效果不佳，最后患者死于不可逆性休克.(收稿 1997-05-20 修回 1997-08-27), http://www.100md.com(杨茂清1 张连英2 )
Subject headings myocardial infarction/complications; gastrointestinal hemorrhage/etiology
主题词 心肌梗塞/并发症； 胃肠出血/病因学
中国图书资料分类号 R542.22 R573.2
我院1989年6月～1996年7月共收治急性心肌梗塞(AMI)183例，有5例并发了上消化道出血，治疗效果满意，报告如下.
1 对象和方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组183例AMI中，左右心室同时梗塞9例，并发上消化道出血5例. 男4例，女1例，年龄50岁～76岁. 5例上消化道出血的患者中，左右心室同时梗塞者3例，广泛前壁梗塞2例. 诊断依据：①已确诊为AMI，有典型临床症状和体征，特异性ECG改变和血清酶的升高. ②上腹部胀痛，恶心呕吐咖啡样物及柏油便，呕吐物及大便隐血试验阳性. ③本组病例均无溃疡病史. 出血发生时间大部分在发病1d～3d，其中1例在AMI发生后1周呕吐咖啡样物及大量柏油样便. 本组出血量少者200ml，多者在1500ml左右，3例出现休克症状，烦燥不安，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压低于10/6kPa，1例并左心衰竭及肺水肿.
1.2 方法 积极治疗原发病，首先解除疼痛，给于吸氧，控制梗塞面积的扩大，再给于低分子右旋糖酐加复方丹参16ml静滴，极化液加门冬酸钾镁20ml静滴，1次/d，14d为1疗程. 对合并上消化道出血的患者，则停用低右加丹参；应迅速给于输血，补充血容量，恢复周围血管张力，保证足够的组织灌注；使用广谱抗生素以控制全身和局部感染；使用H2受体拮抗剂西咪替丁，每日剂量为1200mg，分3次静脉滴入，以抑制胃酸分泌；用去甲肾上腺素10mg加入生理盐水200ml，每次20ml，3次/d，口服；也可用凝血酶2000U加入生理盐水40ml，口服，大部分1d～3d出血停止；对休克患者，在补足血容量的基础上，加用多巴胺或多巴酚丁胺、阿拉明、雷吉亭等静滴，以改善微循环，纠正休克.
, http://www.100md.com
2 结果
除1例因出血量大，形成出血性休克加心源性休克同时并存，最后死于心衰外，其余4例经综合救治1d～3d出血停止.
3 讨论
AMI并发上消化道出血，主要是急性胃粘膜病变引起. 本病多继发于全身性疾病或药物应用不当发生的，引起本病的因素有：①外源性因素：服用阿司匹林、保太松、皮质激素等. ②内源性因素：如严重颅脑外伤、急性脑血管病变，严重感染，败血症. ③严重内脏功能不全，如肺心病，AMI心源性休克，心力衰竭，急慢性肾功能衰竭等，均可发生急性胃粘膜出血. 发病机理主要在缺O2，AMI心源性休克时，由于应激反应致使胃粘膜血管痉挛，胃粘膜缺血，使胃粘膜能量代谢异常，促使胃粘膜上皮细胞脱落损伤，粘膜糜烂、溃疡、坏死，而发生急性胃粘膜出血.
, http://www.100md.com
急性胃粘膜出血的临床表现仍以上消化道出血为主，如呕血和(或)黑便，其出血特点常呈间歇性发作，有前驱症状，本组患者有1例在发生AMI后10h呕吐咖啡样物，多数在原发病后2d～3d出现黑便，有的反复多次出血. 5例中有3例是在心源性休克抢救过程中发生上消化道出血，其中1例为不可逆性休克，心衰死亡. 笔者认为：AMI患者出现明显烦燥不安，腹部胀痛，频繁呃逆，应警惕上消化道出血的可能，应积极采取措施，首先治疗原发病、镇静、给氧、止痛、纠正休克，改善心肌及脑组织的缺血缺氧，抢救梗塞心肌，缩小梗塞面积. AMI并发上消化道出血，在治疗上存在许多矛盾. AMI在治疗上应给予抗凝活血化瘀，减低血液的粘稠度，减少血小板的聚集，近年来各国应用溶栓疗法取得良好效果. 而一旦并发上消化道出血，上述治疗措施不能应用，或暂时停用，此时必须解决主要矛盾，给于止血，本组采用西咪替丁静滴，并用正肾素加生理盐水或凝血酶加生理盐水口服取得满意疗效. 急性胃粘膜出血的治疗措施还可以：①胃内降温，用冰冻(4℃)生理盐水洗胃可使胃内局部降温，血管收缩和血流减少而止血. 并可去除胃内积血，有利于紧急内镜检查，一般用冰冻生理盐水500ml反复冲洗3～4次，总量为2000ml～3000ml，可迅速止血. 根据本组AMI并上消化道出血的诊治体会，消化道出血发现越早治疗效果越好，休克也容易纠正，一旦大量出血，形成出血性休克加心源性休克合并存在，往往止血及其他治疗措施效果不佳，最后患者死于不可逆性休克.(收稿 1997-05-20 修回 1997-08-27), http://www.100md.com(杨茂清1 张连英2 )