内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断
湖北省潜江市江汉油田中心医院 433124
项目负责人 肖小炜,湖北省潜江市江汉油田中心医院 433124 收稿日期 1997-08-01 接收日期 1997-09-03
Subject headings common bile duct neoplasms/diagnosis; biopsy; cytodiagnosis;
主题词 胆总管肿瘤/诊断；活组织检查；细胞诊断学
肖小炜.内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断.华人消化杂志,1998;6(2):179-180
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 94例患者为1991-07/1994-05在我院行内镜检查患者，其中男54例，女40例，年龄42岁～70岁，平均51岁.
1.2 方法 94例患者经腹部超声和CT检查怀疑有肝胰胆管疾病，然后行逆行胰胆管造影证实有胆道狭窄，用TJF-10十二指肠镜行逆行胆胰管造影术，在行细胞学检查前试图用FB-19k钳子钳取活组织检查. 用镊子完成胆管的选择性套管插入术，在荧光镜指导下使摄子尽可能地进入关闭的狭窄处，然后将摄子打开并获得标本 ，如果摄子不能进入狭窄区，轻轻地将张开的摄子推至损伤部位的末端，轻轻地调动内镜或旋转患者，尽力引导摄子向狭窄管壁靠近，从影响壶腹内管狭窄处获得3～5块活组织标本，而不是从靠近狭窄处获取2或3块标本，将标本固定在10%福尔马林液后，将活组织标本进行常规处理，用苏木精和曙红染色，在研究的前6mo里，根据Foutch等的方法用带导线的标准套刷装置获得细胞学标本，来回反复刷狭窄处几次，将刷子撤回进入套子的末端，由于缺乏导线，它将会导致失去接近困难狭窄的危险. 我们首先用Cunnimgham-cotton套筒套于狭窄处，然后用9.5F Teflon套筒(它属于同一装置)，将套管尽可能地向前插入狭窄处. Geenen刷系统和其他导管需减压后将Teflon套插入胆管内. 刷取可得到的组织学材料后，立即将其涂在4块玻璃块上，通过脱落细胞巴氏染色法固定在德劳内液中(50%乙醇，50%丙酮)，如果临床需要，观察患者行逆行胰胆管造影术d3的病情，评估并发症的发生率. 每个病例最后的诊断需通过附加的组织细胞学材料，剖腹探查结果或临床和放射学的随访研究得以进一步证实. 对临床放射学诊断和组织研究以及细胞学研究的评估，除精确性外还有敏感性、特异性肿瘤阳性和阴性的预计值，带刷的摄子不能穿过狭窄处或不能获得充分的钳取材料都被视为无效研究.
, 百拇医药
2 结果
在这次研究中，52例患者行活组织检查和刷细胞学检查，由于穿孔的发生未继续行活组织检查，对余下42例连续检查患者只行刷细胞学检查. 94例患者的特征：胆管狭窄患者94例，男∶女=54∶40，平均年龄51岁(42岁～70岁)，钳取活组织检查+刷细胞检查52例，只行刷细胞学检查42例，胆管狭窄：良/恶(30/64).
在64例中，9例通过手术探查，29例通过细针穿刺抽吸细胞学检查或腹水标本检查最后诊断为恶性疾病，在后来的逆行胰胆管造影术期间，组织或细胞学检查证实为恶性者4例，在余下的22例中，最后以一种恶性狭窄为诊断依据，这种恶性狭窄通过沿超声或CT扫描作血管造影术显示局部转移癌12例，肌肉转移10例，其中1例患者通过血管造影术展示大胰管周围的渗出物. 在这组患者中有61例在写这份报告时已经死亡，只有3例还活着，上述所有病例都有恶性肿瘤的组织学证据. 在其余的30例中，组织学检查证实为良性狭窄者3例，剖腹探查证实为良性狭窄4例，经39mo的随访研究证实为良性狭窄者23例.
, http://www.100md.com
钳取活组织检查和刷细胞学检查52例中36例是恶性狭窄，余下的16例是良性狭窄. 除17例活组织检查假阴性外，5例由于不能获取足够的活组织材料出现假阴性(2例胰腺腺癌，2例胆管上皮癌，1例转移癌)，在某个病例中标准细胞学刷不能向前超过狭窄处；单独活组织检查和单独刷细胞学检查肿瘤阳性数均为19例，或52.8%. 两种取样技术的联合作用，可将36例中的22例恶性狭窄正确分类(61.1%).
在16例良性狭窄病例中，病因如下：乳突炎7例，既往手术2例，自然结石释放2例，憩室2例，慢性胰腺炎2例，未确定者1例，1例未获取活组织检查，另1例刷细胞学检查材料不满意，无假阳性结果.
在52例两种取样患者中41例既往行内镜下括约肌切开术，41例中36例的引流过程随内镜下括约肌切开术而进行. 既往的内镜下括约肌切开术与钳取活组织检查的成功率有肯定关系：内镜下括约肌切开术后95.1%的病例可获得足够的活检材料(在41例中39例成功)，没有经内镜下括约肌切开术只有63.6%的病例获得足够活检材料(在11例尝试中7例成功).
, 百拇医药
在钳取活组织检查结束后，42例连续检查患者单独行刷细胞学检查，这组患者由28例恶性狭窄和14例良性狭窄所组成；28例恶性肿瘤患者如下：肝癌1例，胆管癌12例，转移癌1例，胰癌12例，壶腹内腺癌2例. 在12例胰癌中3例刷细胞学材料不满意，12例胆管癌中9例获得阳性结果，12例胰癌中4例获得阳性结果，2例壶腹内恶性肿瘤均获阳性结果，敏感率为53.6%(15/28). 在余下的14例中，由急性胰腺炎引起的良性狭窄1例，慢性胰腺炎引起的8例，既往手术者1例， 原发结石释放1例，憩室2例，原发硬化型胆管炎1例，无假阳性结果，在只行刷细胞学研究42例中，内镜下括约肌切除术25例，尔后，其中23例行引流术. 8例患者发生并发症，其中7例经内镜下括约肌切开术和引流，其并发症为：胰腺炎3例，急性胆管炎3例，上消化道出血1例，他们都重新获得治疗. 这些并发症没有1例是取样技术造成的；另有1例活检后插入一个鼻胆导管防止逆行胰胆管造影术后急性胆管炎. 但是，这根导管于当天过早地被这个患者拔掉了，因此，她发展为腹膜炎急腹症，经引流术后治愈.
, 百拇医药 3 讨论
在胆管狭窄的患者中，术前经病理学证实可获得更正确的诊断、治疗计划和精确的预后. 当设想的技术不能探查一块损伤器官时，病理学检查证据特别重要. 同样在我们的研究中，由于在慢性胰腺炎或乳腺炎患者中多数出现假阳性或 不肯定的 结果，临床放射诊断的特异性低(47%)，因为我们的目的是一个即时的肿瘤诊断，这种特异性可部分地被采用，它不否定胆管狭窄的精确组织取样技术. 获取胆管恶性狭窄的组织证据是困难的，事实上，在我们的研究中103例都经过设想的技术检查，只有4例在逆行胰胆管造影术前经细针穿刺细胞学检查确诊.
研究内镜下逆行钳取活组织检查没有刷细胞学检查广泛，而且比较活组织检查和刷细胞学检查的调查较少，并且，两种技术的联用是否有利一直争论不休. Kurzawinski等指出：尽管钳取活组织对扩散至粘膜下层或胆管外的肿瘤取样在理论上比刷细胞学检查更理想，由于它需要一个提前的内镜下括约肌切开术和它仍未被完全评定的危险，它是一种第二线技术.
, http://www.100md.com
在目前的研究中，单独钳取活组织检查的灵敏度为52.8%，与A abakken等报道的60%相似，但比国外报告的80%～85%低. 这些差异可通过几种变量的差别来解释，如，计算方法，恶性肿瘤起源和生长方式，外表肿瘤侵润胆管壁的深度，使用镊子的类型，和取标本的数目，例如，Kubota等对18例胆管癌胆管狭窄的患者取标本至少4块以上，获得89%的灵敏度；我们的相关数为60%，其原因可能因为我们为了节省时间为以后的刷细胞学检查和减少接近狭窄的危险而取材较少. 在远端狭窄的病例中活检的灵敏度较在近端狭窄病例高. 从壶腹内的肿瘤获取小的大量的活检组织材料可解释这种高灵敏度. 然而，其他因素如在直视觉下描准，壶腹内肿瘤的腔内生长模式也起作用.
在我们的研究中，钳取活组织检查和刷细胞学检查的灵敏度几乎相同. 当我们联合使用这两个程序时，总的灵敏度上升到61.1%. 以我们的方法获得的总的灵敏度收效太小，不能指导我们在日常实践中联用活检和刷细胞学检查. 在研究中，活检特别失望，因为它在达到诊断外表肿瘤高灵敏度的目的上对细胞学检查无帮助. 评估技术的需求不同于对这些肿瘤取活组织检查，如：用Howell针活检不增加细胞学检查的收益. Mohandas等注意到狭窄最初的扩张术增加了后来细胞学检查的灵敏度. 实际上，在我们的研究中，在52例胆管狭窄患者中钳取活组织检查先于刷细胞学检查，这些检查使得胆管被扩张，因此，钳取活组织检查扩张达到一定程度引起创伤的假设是真的，同时增加细胞的收益，因此，它给后来的刷细胞学检查的灵敏度一个过高的评价. 然而，这是不可靠的，因为刷细胞学的灵敏度与一组28例中只经刷细胞学检查的恶性狭窄患者的灵敏度仍然相同.
, http://www.100md.com
在我们的研究中，有1例发生胆管穿孔，我们认为该病发症由活检引起，不是由其他操作所致. 因为这种狭窄未被扩张，且刷细胞学检查引起穿孔似乎完全不可能. 获取大块标本和反复在同一位置活检是导致穿孔的原因，同样 的机械装置因多次取标本后导致穿孔，僵硬的摄子起关键作用，尽管标本较小并需要大量的标本，用一个小口径柔软的镊子比较安全.
反对常规使用钳取活组织检查的另一个理由是这项技术一般需要行括约肌切开术，术后才能插入摄子，实际上，我们的结果显示内镜下括约肌切开术在52例经两种技术检查者中比只行刷细胞学检查的42例中更常见，很明显，几乎所有经过内镜括约肌切开术的患者也接受了引流过程. 通过两种取样技术或单独取样技术使他们最后得到了研究. 通过后来的诊疗和实际上不限制钳取活组织检查的可应用性，证明内镜下括约肌切开术是合理的. 此外，尽管只是为了诊断，在怀疑壶腹内肿瘤的患者应实施内镜下括约肌切开术. 另一方面，我们的研究展示行内镜下括约肌切开术后95.1%(39/41)的试验者获得了活检材料，但先未行括约肌切开术者只有63.6%(7/11)的患者获得活检材料. 这些差别暗示：括约肌切开术后侧面的活检实际上较容易. 如果先行刷细胞学检查结果为阴性，患者整个胆管梗阻或狭窄位于壶腹内管，可使用钳取活组织检查，进一步的研究需要提高胆管内的取样技术., http://www.100md.com
项目负责人 肖小炜,湖北省潜江市江汉油田中心医院 433124 收稿日期 1997-08-01 接收日期 1997-09-03
Subject headings common bile duct neoplasms/diagnosis; biopsy; cytodiagnosis;
主题词 胆总管肿瘤/诊断；活组织检查；细胞诊断学
肖小炜.内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断.华人消化杂志,1998;6(2):179-180
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 94例患者为1991-07/1994-05在我院行内镜检查患者，其中男54例，女40例，年龄42岁～70岁，平均51岁.
1.2 方法 94例患者经腹部超声和CT检查怀疑有肝胰胆管疾病，然后行逆行胰胆管造影证实有胆道狭窄，用TJF-10十二指肠镜行逆行胆胰管造影术，在行细胞学检查前试图用FB-19k钳子钳取活组织检查. 用镊子完成胆管的选择性套管插入术，在荧光镜指导下使摄子尽可能地进入关闭的狭窄处，然后将摄子打开并获得标本 ，如果摄子不能进入狭窄区，轻轻地将张开的摄子推至损伤部位的末端，轻轻地调动内镜或旋转患者，尽力引导摄子向狭窄管壁靠近，从影响壶腹内管狭窄处获得3～5块活组织标本，而不是从靠近狭窄处获取2或3块标本，将标本固定在10%福尔马林液后，将活组织标本进行常规处理，用苏木精和曙红染色，在研究的前6mo里，根据Foutch等的方法用带导线的标准套刷装置获得细胞学标本，来回反复刷狭窄处几次，将刷子撤回进入套子的末端，由于缺乏导线，它将会导致失去接近困难狭窄的危险. 我们首先用Cunnimgham-cotton套筒套于狭窄处，然后用9.5F Teflon套筒(它属于同一装置)，将套管尽可能地向前插入狭窄处. Geenen刷系统和其他导管需减压后将Teflon套插入胆管内. 刷取可得到的组织学材料后，立即将其涂在4块玻璃块上，通过脱落细胞巴氏染色法固定在德劳内液中(50%乙醇，50%丙酮)，如果临床需要，观察患者行逆行胰胆管造影术d3的病情，评估并发症的发生率. 每个病例最后的诊断需通过附加的组织细胞学材料，剖腹探查结果或临床和放射学的随访研究得以进一步证实. 对临床放射学诊断和组织研究以及细胞学研究的评估，除精确性外还有敏感性、特异性肿瘤阳性和阴性的预计值，带刷的摄子不能穿过狭窄处或不能获得充分的钳取材料都被视为无效研究.
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2 结果
在这次研究中，52例患者行活组织检查和刷细胞学检查，由于穿孔的发生未继续行活组织检查，对余下42例连续检查患者只行刷细胞学检查. 94例患者的特征：胆管狭窄患者94例，男∶女=54∶40，平均年龄51岁(42岁～70岁)，钳取活组织检查+刷细胞检查52例，只行刷细胞学检查42例，胆管狭窄：良/恶(30/64).
在64例中，9例通过手术探查，29例通过细针穿刺抽吸细胞学检查或腹水标本检查最后诊断为恶性疾病，在后来的逆行胰胆管造影术期间，组织或细胞学检查证实为恶性者4例，在余下的22例中，最后以一种恶性狭窄为诊断依据，这种恶性狭窄通过沿超声或CT扫描作血管造影术显示局部转移癌12例，肌肉转移10例，其中1例患者通过血管造影术展示大胰管周围的渗出物. 在这组患者中有61例在写这份报告时已经死亡，只有3例还活着，上述所有病例都有恶性肿瘤的组织学证据. 在其余的30例中，组织学检查证实为良性狭窄者3例，剖腹探查证实为良性狭窄4例，经39mo的随访研究证实为良性狭窄者23例.
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钳取活组织检查和刷细胞学检查52例中36例是恶性狭窄，余下的16例是良性狭窄. 除17例活组织检查假阴性外，5例由于不能获取足够的活组织材料出现假阴性(2例胰腺腺癌，2例胆管上皮癌，1例转移癌)，在某个病例中标准细胞学刷不能向前超过狭窄处；单独活组织检查和单独刷细胞学检查肿瘤阳性数均为19例，或52.8%. 两种取样技术的联合作用，可将36例中的22例恶性狭窄正确分类(61.1%).
在16例良性狭窄病例中，病因如下：乳突炎7例，既往手术2例，自然结石释放2例，憩室2例，慢性胰腺炎2例，未确定者1例，1例未获取活组织检查，另1例刷细胞学检查材料不满意，无假阳性结果.
在52例两种取样患者中41例既往行内镜下括约肌切开术，41例中36例的引流过程随内镜下括约肌切开术而进行. 既往的内镜下括约肌切开术与钳取活组织检查的成功率有肯定关系：内镜下括约肌切开术后95.1%的病例可获得足够的活检材料(在41例中39例成功)，没有经内镜下括约肌切开术只有63.6%的病例获得足够活检材料(在11例尝试中7例成功).
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在钳取活组织检查结束后，42例连续检查患者单独行刷细胞学检查，这组患者由28例恶性狭窄和14例良性狭窄所组成；28例恶性肿瘤患者如下：肝癌1例，胆管癌12例，转移癌1例，胰癌12例，壶腹内腺癌2例. 在12例胰癌中3例刷细胞学材料不满意，12例胆管癌中9例获得阳性结果，12例胰癌中4例获得阳性结果，2例壶腹内恶性肿瘤均获阳性结果，敏感率为53.6%(15/28). 在余下的14例中，由急性胰腺炎引起的良性狭窄1例，慢性胰腺炎引起的8例，既往手术者1例， 原发结石释放1例，憩室2例，原发硬化型胆管炎1例，无假阳性结果，在只行刷细胞学研究42例中，内镜下括约肌切除术25例，尔后，其中23例行引流术. 8例患者发生并发症，其中7例经内镜下括约肌切开术和引流，其并发症为：胰腺炎3例，急性胆管炎3例，上消化道出血1例，他们都重新获得治疗. 这些并发症没有1例是取样技术造成的；另有1例活检后插入一个鼻胆导管防止逆行胰胆管造影术后急性胆管炎. 但是，这根导管于当天过早地被这个患者拔掉了，因此，她发展为腹膜炎急腹症，经引流术后治愈.
, 百拇医药 3 讨论
在胆管狭窄的患者中，术前经病理学证实可获得更正确的诊断、治疗计划和精确的预后. 当设想的技术不能探查一块损伤器官时，病理学检查证据特别重要. 同样在我们的研究中，由于在慢性胰腺炎或乳腺炎患者中多数出现假阳性或 不肯定的 结果，临床放射诊断的特异性低(47%)，因为我们的目的是一个即时的肿瘤诊断，这种特异性可部分地被采用，它不否定胆管狭窄的精确组织取样技术. 获取胆管恶性狭窄的组织证据是困难的，事实上，在我们的研究中103例都经过设想的技术检查，只有4例在逆行胰胆管造影术前经细针穿刺细胞学检查确诊.
研究内镜下逆行钳取活组织检查没有刷细胞学检查广泛，而且比较活组织检查和刷细胞学检查的调查较少，并且，两种技术的联用是否有利一直争论不休. Kurzawinski等指出：尽管钳取活组织对扩散至粘膜下层或胆管外的肿瘤取样在理论上比刷细胞学检查更理想，由于它需要一个提前的内镜下括约肌切开术和它仍未被完全评定的危险，它是一种第二线技术.
, http://www.100md.com
在目前的研究中，单独钳取活组织检查的灵敏度为52.8%，与A abakken等报道的60%相似，但比国外报告的80%～85%低. 这些差异可通过几种变量的差别来解释，如，计算方法，恶性肿瘤起源和生长方式，外表肿瘤侵润胆管壁的深度，使用镊子的类型，和取标本的数目，例如，Kubota等对18例胆管癌胆管狭窄的患者取标本至少4块以上，获得89%的灵敏度；我们的相关数为60%，其原因可能因为我们为了节省时间为以后的刷细胞学检查和减少接近狭窄的危险而取材较少. 在远端狭窄的病例中活检的灵敏度较在近端狭窄病例高. 从壶腹内的肿瘤获取小的大量的活检组织材料可解释这种高灵敏度. 然而，其他因素如在直视觉下描准，壶腹内肿瘤的腔内生长模式也起作用.
在我们的研究中，钳取活组织检查和刷细胞学检查的灵敏度几乎相同. 当我们联合使用这两个程序时，总的灵敏度上升到61.1%. 以我们的方法获得的总的灵敏度收效太小，不能指导我们在日常实践中联用活检和刷细胞学检查. 在研究中，活检特别失望，因为它在达到诊断外表肿瘤高灵敏度的目的上对细胞学检查无帮助. 评估技术的需求不同于对这些肿瘤取活组织检查，如：用Howell针活检不增加细胞学检查的收益. Mohandas等注意到狭窄最初的扩张术增加了后来细胞学检查的灵敏度. 实际上，在我们的研究中，在52例胆管狭窄患者中钳取活组织检查先于刷细胞学检查，这些检查使得胆管被扩张，因此，钳取活组织检查扩张达到一定程度引起创伤的假设是真的，同时增加细胞的收益，因此，它给后来的刷细胞学检查的灵敏度一个过高的评价. 然而，这是不可靠的，因为刷细胞学的灵敏度与一组28例中只经刷细胞学检查的恶性狭窄患者的灵敏度仍然相同.
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在我们的研究中，有1例发生胆管穿孔，我们认为该病发症由活检引起，不是由其他操作所致. 因为这种狭窄未被扩张，且刷细胞学检查引起穿孔似乎完全不可能. 获取大块标本和反复在同一位置活检是导致穿孔的原因，同样 的机械装置因多次取标本后导致穿孔，僵硬的摄子起关键作用，尽管标本较小并需要大量的标本，用一个小口径柔软的镊子比较安全.
反对常规使用钳取活组织检查的另一个理由是这项技术一般需要行括约肌切开术，术后才能插入摄子，实际上，我们的结果显示内镜下括约肌切开术在52例经两种技术检查者中比只行刷细胞学检查的42例中更常见，很明显，几乎所有经过内镜括约肌切开术的患者也接受了引流过程. 通过两种取样技术或单独取样技术使他们最后得到了研究. 通过后来的诊疗和实际上不限制钳取活组织检查的可应用性，证明内镜下括约肌切开术是合理的. 此外，尽管只是为了诊断，在怀疑壶腹内肿瘤的患者应实施内镜下括约肌切开术. 另一方面，我们的研究展示行内镜下括约肌切开术后95.1%(39/41)的试验者获得了活检材料，但先未行括约肌切开术者只有63.6%(7/11)的患者获得活检材料. 这些差别暗示：括约肌切开术后侧面的活检实际上较容易. 如果先行刷细胞学检查结果为阴性，患者整个胆管梗阻或狭窄位于壶腹内管，可使用钳取活组织检查，进一步的研究需要提高胆管内的取样技术., http://www.100md.com