经皮胆囊息肉摘除术42例
解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
项目负责人 李虎城解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 1997-11-17
Subject headings gallbladder diseases/surgery; cholethiasis/surgery; polyps/surgery; cholecystography
主题词 胆囊疾病/外科学；胆结石/外科学；息肉/外科学；胆囊造影术
自1992-09来，在实施经皮胆囊碎石术(percutaneous cholecystolithotripsy, PCCL)1200余例的基础上，1994-09/1996-09，我们又成功地开展了经皮胆囊息肉摘除术(percutaneous cholecystopolyptectomy, PCCP)42例，治疗效果满意，报告如下：
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1 对象和方法
1.1 对象 本组42例，男17例，女25例，年龄21岁～59岁，平均29岁. 病程2wk～7a. 其中有临床症状27例(64.3%)，伴有胆囊结石14例(33.3%). 全部经B超和口服法胆囊造影检查证实，B超下测定胆囊脂餐前后收缩功能均正常，口服法胆囊造影显示胆囊显影良好. CT胆囊区放大扫描32例，对胆囊的大小、形态、壁厚，与肝脏的位置关系以及息肉的数量、大小、位置进行了测定. 胆囊的解剖部位按Hruby分型属Ⅰ型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例. 单发息肉者34例，多发者8例，最多者4枚，所有息肉均有蒂，B超下息肉直径<5mm者11例(28.5%)，5mm～10mm者26例(61.9%)，>10mm者5例(11.9%). 息肉共计57枚，位于胆囊底部14枚(24.6%)，体部26枚(45.6%)，颈部17枚(29.8%). 切除标本均送冰冻及石蜡切片病理检查. 本组合并心血管疾病者7例，高血压病者2例，呼吸功能障碍者2例(其中达到呼衰标准1例)，糖尿病1例.
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1.2 方法
1.2.1 定位与麻醉 ①术前定位：B超下胆囊底定位并在体表做一标记，多为Murphy点；部分定位点可靠下、靠外或位于肋弓内. ②麻醉与体位：常规采用连续硬膜外麻醉，如存在有心血管系统或呼吸系统明显异常，可同时行气管插管，以确保手术的安全. 患者取平卧位. 术中常规心电监测.
1.2.2 术式 ①进腹抓取胆囊：采用切开法，即在胆囊定位处纵形依次切开腹壁各层1.5cm～2.0cm，将镜鞘直接插入腹腔，并通过镜鞘置入胆囊镜. 胆囊镜下用三爪钳钳夹胆囊底部并牵拉至腹壁切口外用蚊式钳固定，移走三爪钳和胆囊镜. ②摘除息肉：用蚊式钳提起胆囊底部穿刺抽出胆汁减压并作细菌培养. 采用切开法即于穿刺孔处全层切开胆囊壁约0.5cm，直接置入胆囊镜鞘. 经镜鞘插入胆囊镜，吸尽胆汁，注入生理盐水灌洗胆囊腔，观察腔内息肉的数量、大小、部位、性状、息肉基底部及整个胆囊粘膜的病理改变，然后使用三爪钳，紧贴胆囊粘膜钳夹息肉蒂部并切断之. 亦可使用金属圈套器于息肉蒂部圈套切断之. 切除之息肉常规送冰冻切片检查. 如并存结石则同时行PCCL. 息肉摘除后，仔细检查腔内确无息肉残存、蒂部无活动性出血及胆囊管开口胆汁喷射正常，即可退出胆囊镜及镜鞘. ③安置造瘘管：于胆囊底镜孔处插入改造过的20～24号T形引流管或气囊导管，常用2/0或3/0可吸收缝线于胆囊底绕引流管作荷包固定引流管，向外牵引引流管，引流管经切口引出并缝合一针固定.
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1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素静滴或肌注3d～5d；5d后用庆大霉素8万U加生理盐水100ml每日冲洗引流管；术后10d如引流的胆汁清亮、无血性液体及坏死组织，可夹闭引流管2d～3d，复查B超并行引流管胆囊造影，证实无结石及息肉残存，胆囊管通畅、胆总管形态正常，即可拔除引流管.
2 结果
本组单发息肉34例，其中胆囊腺瘤11例，包括尖端上皮细胞明显增生2例，尖端恶变1例；炎性息肉9例，2例尖端存在有不典型增生；胆固醇性息肉14例. 多发息肉8例，最多者4枚，其中多发腺瘤1例，多发炎性息肉2例，多发胆固醇性息肉5例. 4例上皮细胞明显增生的息肉直径均>1.0cm，1例恶变息肉直径0.8cm. 本组治愈率100%，无胆漏、感染、息肉残存等手术并发症发生，平均住院20d，随访12mo症状消失，自我感觉良好，B超复查未见息肉复发.
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3 讨论
随着B超、CT等先进技术的普及，胆囊息肉样病变的发病率有所提高，人群中发病率尚未找到确切的数字，其恶变率从3.07%～13.8%[1，2]，其中绝大部分为胆囊腺瘤. 普遍认为，胆囊炎性息肉和胆固醇性息肉恶变率低，，而胆囊腺瘤具有明显的恶变倾向，恶变率19.3%～33.3%[3，4]，且恶变患者年龄及瘤体直径均有缩小趋势，甚至可发生于直径<0.5cm者[5]，故有人提出不应将胆囊腺瘤笼统地称之为胆囊息肉样病变，而应单独列为有强烈手术指征的一项[3]；而胆囊腺瘤在胆囊息肉样病变中所占比例为20%～30%[6，7]，且胆囊息肉样病变的组织类型又往往不能在术前靠影像学检查加以确定，故对胆囊息肉样病变，尤其对于>1.0cm的息肉应持积极治疗的态度. 但是，切除无明显器质性病变的胆囊尤其切除存在胆囊息肉但功能良好的胆囊，对消化系统的不良影响及诱发大肠癌的危险性日益受到重视，而单纯摘除良性胆囊息肉或尖端恶变但蒂部正常的息肉可完全达到治愈的目的. 我们开展的PCCP不仅具有创伤轻、痛苦小、恢复快的特点，而且既去除了息肉又保留了胆囊，从而避免了胆囊切除后可能发生的上述问题.
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3.1 适应证 ①单发或多发的胆囊息肉，胆囊功能良好，包括B超下脂餐后胆囊面积收缩1/3～1/2，口服法胆囊造影显影良好且脂餐后胆囊收缩1/3以上，B超或CT胆囊区放大扫描确认息肉有蒂；②息肉直径>1.0cm并疑有尖端恶变但未侵及蒂部；③患者年迈体弱，夹杂病较多，不能耐受大手术者. 禁忌证：①胆囊功能欠佳，包括B超下脂餐后胆囊面积无明显收缩，口服法胆囊造影不显影或脂餐后胆囊无明显收缩；②息肉无蒂或基底部增宽；③息肉恶变侵及蒂部甚至胆囊壁；④既往有上腹部手术史.
3.2 B超和CT的PCCP适应证选择中的意义 B超对胆囊息肉的确诊率和病理诊断符合率各家报道均在90%以上[2，8-10]，B超应作为诊断胆囊息肉样病变的首选检查手段. B超对于PCCP病例选择的意义在于它可以从不同的切面观察到是否带蒂、蒂的粗细及基底部是否增宽等情况，对病例选择及手术操作具有重要的指导价值. CT可以在息肉所在的平面作局部的特别放大扫描，将息肉放大数倍，可以清晰地显示息肉尖端、息肉蒂部及基底部，并可观察到与之相连的胆囊壁和肝脏的情况，甚至可以观察到息肉尖端和息肉蒂部不同的密度改变，使临床医生对病变有一个比较全面的了解，对适应证的掌握及手术治疗同样具有重要意义.
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3.3 PCCP方法 PCCP吸收了PCCL的操作经验，但有以下几点改进：①进腹方法；经典PCCL进腹腔采用穿刺法，即在胆囊定位处纵行切开皮肤1.0cm，穿入气腹针建立人工气腹，再穿入1.0cm直径Trocar锥鞘，经鞘置入胆囊镜抓取胆囊. 而我们采用切开法，不用气腹，直接抓取胆囊，省时省费，且可避免气腹给患者带来的不良影响. ②进入胆囊方法；经典PCCL采用扩张法进入胆囊，即使用拉杆式金属扩张器经穿刺孔插入胆囊腔并逐号扩张，直至能够放入胆囊镜鞘，而我们采用切开法，使操作更为简便快捷. ③摘除胆囊息肉方法；位于胆囊底部的息肉可将息肉连同底部胆囊壁一并摘除，位于颈部的息肉，则需用水将胆囊腔尽量充盈，以充分展开颈部粘膜皱壁显露息肉，使之便于摘除. 若蒂部出血时，可在镜下电凝止血或喷撒凝血药物止血. ④常规放置胆囊造瘘管. ⑤PCCP后部分出现息肉基底部出血，主要见于息肉较大、基底部较宽的，一般出血量较小，术后24h可自行停止. 如果引流管内引流出血液或血性液体超过100ml，可用生理盐炎100ml+去甲肾上腺素8U自引流管内冲洗，1次/8h；亦可用立止血2kU+云南白药1.0g与50ml生理盐水混匀后，经造瘘管注入胆囊，注入后夹闭造瘘管30min，出血很快即可被控制. ⑥是否常规放置胆囊造瘘管：目前存在二种倾向，一种主张免置引流管，其理由为：可明显减少手术操作，降低手术难度；手术时间及住院时间明显缩短，并可完全免除由于放置引流管所造成的长达2wk痛苦；住院费用有所降低. 另一种主张应常规放置造瘘管，其理由为：可有效地避免术后胆瘘的发生；术后可经造瘘管进行冲洗、止血、消炎等治疗；还可经造瘘管窦道用纤维胆道镜行补偿性治疗，如：取出残存的结石；摘除残存的息肉；镜下喷撒止血药物及镜下电凝止血等. 二种主张各有利弊，我们认为，对于此项技术的初学者，为安全起见，选择后者较为妥当.
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经皮胆囊息肉摘除术是内镜外科时代治疗胆囊息肉的一种新方法，可以预言，随着手术方法和手术器械的改进，该术式必将为广大医务工作者和患者所接受而得到普及.
4 参考文献
1 张长乐，刘金根，孙杨忠，徐阿曼. 胆囊息肉样病变手术指征再探讨.普外临床，1996；11(1)：36-38
2 蔡爱军，王孟薇. 胆囊息肉样病变的病理学和影像学特征. 军医进修学报，1994；15(2)：120-123
3 张兆祥，尹为华,朱忠尧,石新兰，徐弘.胆囊腺瘤和腺瘤癌变.中华外科杂志，1994；32(7)：400-402
4 李俊海，张宪文，张励，王宏林，杨东艳. 胆囊息肉癌变有关因素探讨. 中国肿瘤临床，1994；1(9)：685-687
, 百拇医药
5 石立群，郑晓刚，严晓娟，付福来. 180例胆囊息肉样病变临床及病理研究. 实用癌症杂志，1994；9(2)：82-84
6 迟宝恩，王越光，印淑贤，孙晓风，孙健，南禾. et al. 胆囊息肉样病变60例临床病理分析. 内蒙古医学杂志，1995；15(2)：76-77
7 李波澎，籍希罕，张晓军，丁建华. 胆囊息肉样病变的病理形态观察. 中国肿瘤临床与康复，1995；2(3)：36-37
8 杨汉良. 胆囊息肉样病变的诊断和手术指征. 中国实用外科杂志，1995；15(1)：18-20
9 孙俊平，宋颖杰，张晓平，张国忠. 胆囊息肉样病变. 当代医师，1996；1(5)：6-7
10 王绍文，丁青薇，卓俊骅，周静兰，于利华. 胆囊息肉样病变超声显象与病理对照研究. 临床医学影像杂志，1995；6(3)：131-133, http://www.100md.com(李虎城 许红兵 萧荫祺 黄 辉 陶成云)
项目负责人 李虎城解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 1997-11-17
Subject headings gallbladder diseases/surgery; cholethiasis/surgery; polyps/surgery; cholecystography
主题词 胆囊疾病/外科学；胆结石/外科学；息肉/外科学；胆囊造影术
自1992-09来，在实施经皮胆囊碎石术(percutaneous cholecystolithotripsy, PCCL)1200余例的基础上，1994-09/1996-09，我们又成功地开展了经皮胆囊息肉摘除术(percutaneous cholecystopolyptectomy, PCCP)42例，治疗效果满意，报告如下：
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1 对象和方法
1.1 对象 本组42例，男17例，女25例，年龄21岁～59岁，平均29岁. 病程2wk～7a. 其中有临床症状27例(64.3%)，伴有胆囊结石14例(33.3%). 全部经B超和口服法胆囊造影检查证实，B超下测定胆囊脂餐前后收缩功能均正常，口服法胆囊造影显示胆囊显影良好. CT胆囊区放大扫描32例，对胆囊的大小、形态、壁厚，与肝脏的位置关系以及息肉的数量、大小、位置进行了测定. 胆囊的解剖部位按Hruby分型属Ⅰ型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例. 单发息肉者34例，多发者8例，最多者4枚，所有息肉均有蒂，B超下息肉直径<5mm者11例(28.5%)，5mm～10mm者26例(61.9%)，>10mm者5例(11.9%). 息肉共计57枚，位于胆囊底部14枚(24.6%)，体部26枚(45.6%)，颈部17枚(29.8%). 切除标本均送冰冻及石蜡切片病理检查. 本组合并心血管疾病者7例，高血压病者2例，呼吸功能障碍者2例(其中达到呼衰标准1例)，糖尿病1例.
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 定位与麻醉 ①术前定位：B超下胆囊底定位并在体表做一标记，多为Murphy点；部分定位点可靠下、靠外或位于肋弓内. ②麻醉与体位：常规采用连续硬膜外麻醉，如存在有心血管系统或呼吸系统明显异常，可同时行气管插管，以确保手术的安全. 患者取平卧位. 术中常规心电监测.
1.2.2 术式 ①进腹抓取胆囊：采用切开法，即在胆囊定位处纵形依次切开腹壁各层1.5cm～2.0cm，将镜鞘直接插入腹腔，并通过镜鞘置入胆囊镜. 胆囊镜下用三爪钳钳夹胆囊底部并牵拉至腹壁切口外用蚊式钳固定，移走三爪钳和胆囊镜. ②摘除息肉：用蚊式钳提起胆囊底部穿刺抽出胆汁减压并作细菌培养. 采用切开法即于穿刺孔处全层切开胆囊壁约0.5cm，直接置入胆囊镜鞘. 经镜鞘插入胆囊镜，吸尽胆汁，注入生理盐水灌洗胆囊腔，观察腔内息肉的数量、大小、部位、性状、息肉基底部及整个胆囊粘膜的病理改变，然后使用三爪钳，紧贴胆囊粘膜钳夹息肉蒂部并切断之. 亦可使用金属圈套器于息肉蒂部圈套切断之. 切除之息肉常规送冰冻切片检查. 如并存结石则同时行PCCL. 息肉摘除后，仔细检查腔内确无息肉残存、蒂部无活动性出血及胆囊管开口胆汁喷射正常，即可退出胆囊镜及镜鞘. ③安置造瘘管：于胆囊底镜孔处插入改造过的20～24号T形引流管或气囊导管，常用2/0或3/0可吸收缝线于胆囊底绕引流管作荷包固定引流管，向外牵引引流管，引流管经切口引出并缝合一针固定.
, http://www.100md.com
1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素静滴或肌注3d～5d；5d后用庆大霉素8万U加生理盐水100ml每日冲洗引流管；术后10d如引流的胆汁清亮、无血性液体及坏死组织，可夹闭引流管2d～3d，复查B超并行引流管胆囊造影，证实无结石及息肉残存，胆囊管通畅、胆总管形态正常，即可拔除引流管.
2 结果
本组单发息肉34例，其中胆囊腺瘤11例，包括尖端上皮细胞明显增生2例，尖端恶变1例；炎性息肉9例，2例尖端存在有不典型增生；胆固醇性息肉14例. 多发息肉8例，最多者4枚，其中多发腺瘤1例，多发炎性息肉2例，多发胆固醇性息肉5例. 4例上皮细胞明显增生的息肉直径均>1.0cm，1例恶变息肉直径0.8cm. 本组治愈率100%，无胆漏、感染、息肉残存等手术并发症发生，平均住院20d，随访12mo症状消失，自我感觉良好，B超复查未见息肉复发.
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3 讨论
随着B超、CT等先进技术的普及，胆囊息肉样病变的发病率有所提高，人群中发病率尚未找到确切的数字，其恶变率从3.07%～13.8%[1，2]，其中绝大部分为胆囊腺瘤. 普遍认为，胆囊炎性息肉和胆固醇性息肉恶变率低，，而胆囊腺瘤具有明显的恶变倾向，恶变率19.3%～33.3%[3，4]，且恶变患者年龄及瘤体直径均有缩小趋势，甚至可发生于直径<0.5cm者[5]，故有人提出不应将胆囊腺瘤笼统地称之为胆囊息肉样病变，而应单独列为有强烈手术指征的一项[3]；而胆囊腺瘤在胆囊息肉样病变中所占比例为20%～30%[6，7]，且胆囊息肉样病变的组织类型又往往不能在术前靠影像学检查加以确定，故对胆囊息肉样病变，尤其对于>1.0cm的息肉应持积极治疗的态度. 但是，切除无明显器质性病变的胆囊尤其切除存在胆囊息肉但功能良好的胆囊，对消化系统的不良影响及诱发大肠癌的危险性日益受到重视，而单纯摘除良性胆囊息肉或尖端恶变但蒂部正常的息肉可完全达到治愈的目的. 我们开展的PCCP不仅具有创伤轻、痛苦小、恢复快的特点，而且既去除了息肉又保留了胆囊，从而避免了胆囊切除后可能发生的上述问题.
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3.1 适应证 ①单发或多发的胆囊息肉，胆囊功能良好，包括B超下脂餐后胆囊面积收缩1/3～1/2，口服法胆囊造影显影良好且脂餐后胆囊收缩1/3以上，B超或CT胆囊区放大扫描确认息肉有蒂；②息肉直径>1.0cm并疑有尖端恶变但未侵及蒂部；③患者年迈体弱，夹杂病较多，不能耐受大手术者. 禁忌证：①胆囊功能欠佳，包括B超下脂餐后胆囊面积无明显收缩，口服法胆囊造影不显影或脂餐后胆囊无明显收缩；②息肉无蒂或基底部增宽；③息肉恶变侵及蒂部甚至胆囊壁；④既往有上腹部手术史.
3.2 B超和CT的PCCP适应证选择中的意义 B超对胆囊息肉的确诊率和病理诊断符合率各家报道均在90%以上[2，8-10]，B超应作为诊断胆囊息肉样病变的首选检查手段. B超对于PCCP病例选择的意义在于它可以从不同的切面观察到是否带蒂、蒂的粗细及基底部是否增宽等情况，对病例选择及手术操作具有重要的指导价值. CT可以在息肉所在的平面作局部的特别放大扫描，将息肉放大数倍，可以清晰地显示息肉尖端、息肉蒂部及基底部，并可观察到与之相连的胆囊壁和肝脏的情况，甚至可以观察到息肉尖端和息肉蒂部不同的密度改变，使临床医生对病变有一个比较全面的了解，对适应证的掌握及手术治疗同样具有重要意义.
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3.3 PCCP方法 PCCP吸收了PCCL的操作经验，但有以下几点改进：①进腹方法；经典PCCL进腹腔采用穿刺法，即在胆囊定位处纵行切开皮肤1.0cm，穿入气腹针建立人工气腹，再穿入1.0cm直径Trocar锥鞘，经鞘置入胆囊镜抓取胆囊. 而我们采用切开法，不用气腹，直接抓取胆囊，省时省费，且可避免气腹给患者带来的不良影响. ②进入胆囊方法；经典PCCL采用扩张法进入胆囊，即使用拉杆式金属扩张器经穿刺孔插入胆囊腔并逐号扩张，直至能够放入胆囊镜鞘，而我们采用切开法，使操作更为简便快捷. ③摘除胆囊息肉方法；位于胆囊底部的息肉可将息肉连同底部胆囊壁一并摘除，位于颈部的息肉，则需用水将胆囊腔尽量充盈，以充分展开颈部粘膜皱壁显露息肉，使之便于摘除. 若蒂部出血时，可在镜下电凝止血或喷撒凝血药物止血. ④常规放置胆囊造瘘管. ⑤PCCP后部分出现息肉基底部出血，主要见于息肉较大、基底部较宽的，一般出血量较小，术后24h可自行停止. 如果引流管内引流出血液或血性液体超过100ml，可用生理盐炎100ml+去甲肾上腺素8U自引流管内冲洗，1次/8h；亦可用立止血2kU+云南白药1.0g与50ml生理盐水混匀后，经造瘘管注入胆囊，注入后夹闭造瘘管30min，出血很快即可被控制. ⑥是否常规放置胆囊造瘘管：目前存在二种倾向，一种主张免置引流管，其理由为：可明显减少手术操作，降低手术难度；手术时间及住院时间明显缩短，并可完全免除由于放置引流管所造成的长达2wk痛苦；住院费用有所降低. 另一种主张应常规放置造瘘管，其理由为：可有效地避免术后胆瘘的发生；术后可经造瘘管进行冲洗、止血、消炎等治疗；还可经造瘘管窦道用纤维胆道镜行补偿性治疗，如：取出残存的结石；摘除残存的息肉；镜下喷撒止血药物及镜下电凝止血等. 二种主张各有利弊，我们认为，对于此项技术的初学者，为安全起见，选择后者较为妥当.
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经皮胆囊息肉摘除术是内镜外科时代治疗胆囊息肉的一种新方法，可以预言，随着手术方法和手术器械的改进，该术式必将为广大医务工作者和患者所接受而得到普及.
4 参考文献
1 张长乐，刘金根，孙杨忠，徐阿曼. 胆囊息肉样病变手术指征再探讨.普外临床，1996；11(1)：36-38
2 蔡爱军，王孟薇. 胆囊息肉样病变的病理学和影像学特征. 军医进修学报，1994；15(2)：120-123
3 张兆祥，尹为华,朱忠尧,石新兰，徐弘.胆囊腺瘤和腺瘤癌变.中华外科杂志，1994；32(7)：400-402
4 李俊海，张宪文，张励，王宏林，杨东艳. 胆囊息肉癌变有关因素探讨. 中国肿瘤临床，1994；1(9)：685-687
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5 石立群，郑晓刚，严晓娟，付福来. 180例胆囊息肉样病变临床及病理研究. 实用癌症杂志，1994；9(2)：82-84
6 迟宝恩，王越光，印淑贤，孙晓风，孙健，南禾. et al. 胆囊息肉样病变60例临床病理分析. 内蒙古医学杂志，1995；15(2)：76-77
7 李波澎，籍希罕，张晓军，丁建华. 胆囊息肉样病变的病理形态观察. 中国肿瘤临床与康复，1995；2(3)：36-37
8 杨汉良. 胆囊息肉样病变的诊断和手术指征. 中国实用外科杂志，1995；15(1)：18-20
9 孙俊平，宋颖杰，张晓平，张国忠. 胆囊息肉样病变. 当代医师，1996；1(5)：6-7
10 王绍文，丁青薇，卓俊骅，周静兰，于利华. 胆囊息肉样病变超声显象与病理对照研究. 临床医学影像杂志，1995；6(3)：131-133, http://www.100md.com(李虎城 许红兵 萧荫祺 黄 辉 陶成云)