彩色多普勒超声监测肝硬变门脉高压症的血流动力学改变
南京军区南京总医院 1消化科 2超声诊断科 江苏省南京市 210002
项目负责人 李晓华南京军区南京总医院消化科 江苏省南京市 210002
收稿日期 1998-12-21
Subject headings liver cirrhosis/ultrasonography; hypertension, portal esophageal varies; hemodynamic
主题词 高血压，门静脉；肝硬化/超声检查；食管静脉曲张；血流动力学
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 材料 1989-02/1997-12应用彩色多普勒超声进行门脉系血管检查的206例均为临床明确诊断的住院患者，其中男176例，女30例，年龄20岁～68岁，平均41岁. 肝功能分级：Child A级27例，B级46例，C级133例. 其中142例有上消化道出血史.
1.2 方法 彩色多普勒超声诊断仪Acuson128，Sequia512, HP-2000，探头频率2.5MHz～4.0MHz. 全部患者均先用二维超声观察肝脏、脾脏的形态、大小、内部回声，门脉系血管走行方向、腔内状况及腹腔有无液体等. 测量门脉主干，门脉左、右支，肠系膜上静脉、脾静脉内径及肝动脉内径. 彩色多普勒观察上述血管的血流方向、色彩充填情况，最后用脉冲多普勒分别在上述血管腔中取样，取样角度<60，同时分别测量上述血管的最大血流速度以及平均血流速度，根据血管面积和流速计算充血指数(congestive index, CI)和流量. 肝动脉除测量收缩期和舒张期血流速度外，还测量阻力指数(resistive index,RI). 全部患者在彩色多普勒超声检查1wk前后分别做上消化道X线钡餐或内镜检查.
, 百拇医药
2 结果
2.1 彩色多普勒超声表现 全部患者二维超声均有肝脏缩小，肝包膜呈锯齿状，肝内回声增粗，门静脉扩张，脾脏肿大表现. 其中196例有腹水，192例有门静脉扩张、肝动脉增粗表现. CDF表现为52例反向血流，27例门静脉内有血栓，15例有门脉海绵窦变性，脉冲多普勒频谱显示门脉系流速降低，CI指数上升，肝动脉流速加快，阻力指数增高见表1.
表1 食管静脉曲张程度与彩色多普勒超声下PV内径、流速、流量的关系 (x±s)
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bP<0.01 vs 无静脉曲张.
2.2 上消化道钡餐表现 123例行X线上消化道钡餐检查，检出食管静脉曲张Ⅰ° 11例，Ⅱ° 56例，Ⅲ° 51例，无曲张5例.
2.3 内镜检查 61例患者行内镜检查，检出静脉曲张59例，其中Ⅰ°静脉曲张6例，Ⅱ°静脉曲张38例，Ⅲ°静脉曲张15例.
3 讨论
目前有关肝硬变血流动力学的变化与门脉高压的形成有两种学说“后向血流”与“前向血流”. 前者认为因肝窦受压，肝窦毛细血管化，纤维隔中肌纤维细胞的收缩，以及交感神经张力增加与血管紧张素、5-羟色胺等血管活性物质的作用，致使门静脉阻力增加，门静脉血流受阻而减少，后者认为因心输出量增加，末梢血管阻力降低，脾脏回血量增加，肝内动-静脉交通支形成，肝动脉血流量增加引起门静脉高动力状态，同时胰高糖素、前列腺素、血管活性肠肽、促胃液素等因肝脏灭活作用减退，门-体分流及胃肠分泌增加而水平增高，这些因素具有很强的扩张血管和增加血流量作用，使门静脉系统阻力降低，血流量显著增加[1]. 从本结果中可见肝硬变时门脉系血流动力学改变主要表现在肝动脉扩张，血流速度明显增高，阻力指数也相应增加，而门静脉系虽然血流速度明显降低但因有血管扩张因素，因而血流量增加或改变不明显. 门静脉系统管径的增粗是肝内血管阻抗增大的结果，因而可反映门静脉压力升高，门脉压力升高与食管静脉曲张及食管静脉曲张破裂出血呈等级关系[2]. 本结果不仅证实了门静脉压力增高与食管静脉曲张的程度呈平行关系，同时提示门静脉内径及流速不仅可反映门静脉压力，而且可预测食管静脉曲张的程度.
, 百拇医药
肝内门静脉阻力增高是肝硬变门脉高压症形成的使动原因，同时脾静脉血流量增加在维持门静脉高压中亦起重要作用. 肝硬变因肝细胞变性、坏死、纤维结缔组织弥漫性增生，血管压力升高，血流受阻，导致血流速度减慢. 超声多普勒表现为门脉内径增宽，血流速度减慢，而且血流速度减慢与血流阻力指数增加有一定的关系. Siringo et al [3]认为充血指数是发生首次曲张静脉出血的独立预测指标. Iwao et al [4]认为门脉充血指数是诊断门静脉高压的一项敏感指标，它受肝血管阻力、门静脉血流和门体侧支循环血流的影响. 本研究同时发现食管静脉曲张程度与门静脉主干内径扩张、门静脉流速减少、充血指数的增加，肝动脉流速和流量增加密切相关. Ⅲ°食管静脉曲张患者其门静脉血流量，充血指数增加都较无食管静脉曲张和Ⅰ°静脉曲张者明显. 因而我们认为在肝硬变血流动力学的变化中两种学说起共同作用.
采用无创伤性的超声多普勒检测技术能较准确地观察肝硬变患者的门脉系血流动力学变化情况，对评估此类患者静脉曲张的程度有一定意义. 当门脉内径扩张明确，流速日益减低，而肝动脉流量明显增大时，要警惕食管静脉曲张破裂出血的可能，提示临床及时治疗，减轻门脉压力，防止食管静脉曲张破裂出血的发生.
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4 参考文献
1 Benoit JN, Womack WA, Hernandez L, Granger DN. “Foward” and “Backward” flow mechanisms of portal hypertension
relative contribution in the rat model of portal vein stenosis. Gastroenterology, 1985;89:1092-1096
2 仇日火，郑玉凤，季秀英，刘胜民. 肝硬化门静脉高压及其相关因素的临床研究. 中华消化杂志，1992；12：220-222
3 Siringo S, Bolondi L, Gaiani S, Sofia S, Zironi G, Rigamonti A, Febo GD, Miglioli M, Cavalli G, Barbara L. Timing of the first
, http://www.100md.com
variceal hemorrhage in cirrhotic patients: prospective evaluation of doppler flowmetry, endoscopy and clinical
paremeters. Hepatology, 1994;20:66-73
4 Iwao T, Toyonaga A, Ikegarmi M, Sumino M, Oho K, Shigemori H, Sakaki M, Nakayama M, Tanikawa K, Iwao J. Portal
vein hemodynamics in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy: an echo-doppler study.
Hepatogastroenterology, 1994;41:230-234, 百拇医药(李晓华1 王 炼2 方友文1 路又可1)
项目负责人 李晓华南京军区南京总医院消化科 江苏省南京市 210002
收稿日期 1998-12-21
Subject headings liver cirrhosis/ultrasonography; hypertension, portal esophageal varies; hemodynamic
主题词 高血压，门静脉；肝硬化/超声检查；食管静脉曲张；血流动力学
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1 材料和方法
1.1 材料 1989-02/1997-12应用彩色多普勒超声进行门脉系血管检查的206例均为临床明确诊断的住院患者，其中男176例，女30例，年龄20岁～68岁，平均41岁. 肝功能分级：Child A级27例，B级46例，C级133例. 其中142例有上消化道出血史.
1.2 方法 彩色多普勒超声诊断仪Acuson128，Sequia512, HP-2000，探头频率2.5MHz～4.0MHz. 全部患者均先用二维超声观察肝脏、脾脏的形态、大小、内部回声，门脉系血管走行方向、腔内状况及腹腔有无液体等. 测量门脉主干，门脉左、右支，肠系膜上静脉、脾静脉内径及肝动脉内径. 彩色多普勒观察上述血管的血流方向、色彩充填情况，最后用脉冲多普勒分别在上述血管腔中取样，取样角度<60，同时分别测量上述血管的最大血流速度以及平均血流速度，根据血管面积和流速计算充血指数(congestive index, CI)和流量. 肝动脉除测量收缩期和舒张期血流速度外，还测量阻力指数(resistive index,RI). 全部患者在彩色多普勒超声检查1wk前后分别做上消化道X线钡餐或内镜检查.
, 百拇医药
2 结果
2.1 彩色多普勒超声表现 全部患者二维超声均有肝脏缩小，肝包膜呈锯齿状，肝内回声增粗，门静脉扩张，脾脏肿大表现. 其中196例有腹水，192例有门静脉扩张、肝动脉增粗表现. CDF表现为52例反向血流，27例门静脉内有血栓，15例有门脉海绵窦变性，脉冲多普勒频谱显示门脉系流速降低，CI指数上升，肝动脉流速加快，阻力指数增高见表1.
表1 食管静脉曲张程度与彩色多普勒超声下PV内径、流速、流量的关系 (x±s)
| 静脉曲张 | 门脉主干内径(cm) | 流速(cm/s) | 流量(mL/min) | CI | 肝动脉流速 (cm/s) |
| 无 | 1.40±0.16 | 18.1±5 | 840±100 | 0.17±0.03 | 0.45±0.05 |
| Ⅰ° | 1.47±0.19 | 15.6±3.5 | 986±121b | 0.17±0.03 | 0.62±0.09b |
| Ⅱ° | 1.51±0.18b | 13.1±2.1b | 1113±921b | 0.18±0.04 | 0.80±0.11b |
| Ⅲ° | 1.57±0.21b | 10.23±1.9b | 1447.3±1028b | 0.19±0.05 | 1.02±0.13b |
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bP<0.01 vs 无静脉曲张.
2.2 上消化道钡餐表现 123例行X线上消化道钡餐检查，检出食管静脉曲张Ⅰ° 11例，Ⅱ° 56例，Ⅲ° 51例，无曲张5例.
2.3 内镜检查 61例患者行内镜检查，检出静脉曲张59例，其中Ⅰ°静脉曲张6例，Ⅱ°静脉曲张38例，Ⅲ°静脉曲张15例.
3 讨论
目前有关肝硬变血流动力学的变化与门脉高压的形成有两种学说“后向血流”与“前向血流”. 前者认为因肝窦受压，肝窦毛细血管化，纤维隔中肌纤维细胞的收缩，以及交感神经张力增加与血管紧张素、5-羟色胺等血管活性物质的作用，致使门静脉阻力增加，门静脉血流受阻而减少，后者认为因心输出量增加，末梢血管阻力降低，脾脏回血量增加，肝内动-静脉交通支形成，肝动脉血流量增加引起门静脉高动力状态，同时胰高糖素、前列腺素、血管活性肠肽、促胃液素等因肝脏灭活作用减退，门-体分流及胃肠分泌增加而水平增高，这些因素具有很强的扩张血管和增加血流量作用，使门静脉系统阻力降低，血流量显著增加[1]. 从本结果中可见肝硬变时门脉系血流动力学改变主要表现在肝动脉扩张，血流速度明显增高，阻力指数也相应增加，而门静脉系虽然血流速度明显降低但因有血管扩张因素，因而血流量增加或改变不明显. 门静脉系统管径的增粗是肝内血管阻抗增大的结果，因而可反映门静脉压力升高，门脉压力升高与食管静脉曲张及食管静脉曲张破裂出血呈等级关系[2]. 本结果不仅证实了门静脉压力增高与食管静脉曲张的程度呈平行关系，同时提示门静脉内径及流速不仅可反映门静脉压力，而且可预测食管静脉曲张的程度.
, 百拇医药
肝内门静脉阻力增高是肝硬变门脉高压症形成的使动原因，同时脾静脉血流量增加在维持门静脉高压中亦起重要作用. 肝硬变因肝细胞变性、坏死、纤维结缔组织弥漫性增生，血管压力升高，血流受阻，导致血流速度减慢. 超声多普勒表现为门脉内径增宽，血流速度减慢，而且血流速度减慢与血流阻力指数增加有一定的关系. Siringo et al [3]认为充血指数是发生首次曲张静脉出血的独立预测指标. Iwao et al [4]认为门脉充血指数是诊断门静脉高压的一项敏感指标，它受肝血管阻力、门静脉血流和门体侧支循环血流的影响. 本研究同时发现食管静脉曲张程度与门静脉主干内径扩张、门静脉流速减少、充血指数的增加，肝动脉流速和流量增加密切相关. Ⅲ°食管静脉曲张患者其门静脉血流量，充血指数增加都较无食管静脉曲张和Ⅰ°静脉曲张者明显. 因而我们认为在肝硬变血流动力学的变化中两种学说起共同作用.
采用无创伤性的超声多普勒检测技术能较准确地观察肝硬变患者的门脉系血流动力学变化情况，对评估此类患者静脉曲张的程度有一定意义. 当门脉内径扩张明确，流速日益减低，而肝动脉流量明显增大时，要警惕食管静脉曲张破裂出血的可能，提示临床及时治疗，减轻门脉压力，防止食管静脉曲张破裂出血的发生.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Benoit JN, Womack WA, Hernandez L, Granger DN. “Foward” and “Backward” flow mechanisms of portal hypertension
relative contribution in the rat model of portal vein stenosis. Gastroenterology, 1985;89:1092-1096
2 仇日火，郑玉凤，季秀英，刘胜民. 肝硬化门静脉高压及其相关因素的临床研究. 中华消化杂志，1992；12：220-222
3 Siringo S, Bolondi L, Gaiani S, Sofia S, Zironi G, Rigamonti A, Febo GD, Miglioli M, Cavalli G, Barbara L. Timing of the first
, http://www.100md.com
variceal hemorrhage in cirrhotic patients: prospective evaluation of doppler flowmetry, endoscopy and clinical
paremeters. Hepatology, 1994;20:66-73
4 Iwao T, Toyonaga A, Ikegarmi M, Sumino M, Oho K, Shigemori H, Sakaki M, Nakayama M, Tanikawa K, Iwao J. Portal
vein hemodynamics in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy: an echo-doppler study.
Hepatogastroenterology, 1994;41:230-234, 百拇医药(李晓华1 王 炼2 方友文1 路又可1)