毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP肠穿孔并发症的预防与治疗3例
第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200433
项目负责人 胡冰第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200433
收稿日期 1998-10-09
Subject headings gastrectomy; intestinal perforation/therapy; ERCP
主题词 肠穿孔/治疗；胃切除术；胰胆管造影术；内窥镜逆行中国图书资料分类号 R656.6
1 病例报告
, 百拇医药
例1 男，75岁. 有多次胆道手术和胃切除史，因胆总管残余结石行ERCP，操作中内镜顺利到位，胆道造影成功后，采用针状切开刀行乳头括约肌小切开(长约0.5cm)，取石篮取石时颇困难，略用力取出一枚直径1.0cm和0.5cm的结石各1枚，整个过程耗时1h. 当晚患者述腹痛，次日腹部透视发现腹膜后肾周及腰大肌旁有气体影，确诊“肠穿孔”，ERCP后30h手术探查，术中发现十二指肠降段充血水肿，局部有少量渗血，打开侧腹膜见腹膜后有少量胆汁样渗液，考虑穿孔部位在十二指肠降段附近，但由于局部水肿渗出严重，未能找见确切破口，行“胆总管置管减压，十二指肠造瘘及腹膜后引流术”，术后恢复尚可，腹膜后引流量逐渐减少，但术后1mo死于“肾功能衰竭”.
例2 男，75岁. 因腹痛、发热及一过性黄疸史，B超示“胆管及胰管扩张”行ERCP，操作中内镜顺利进入输入襻空肠，但至屈氏韧带附近，内镜难以前行，反复推拉均未能抵达十二指肠降段，耗时40min，此时发现内镜进入腹腔内，立即吸尽气体，停止操作. 1h后进行手术，术中见输入襻空肠距胃肠吻合口约15cm处有一1cm直径的破口，行“肠修补术”，术后恢复良好，10d后出院.
, 百拇医药
例3 男，61岁. 因“一过性黄疸史，外院怀疑胰腺肿瘤”申请ERCP检查(申请时未说明有胃手术史). 检查时发现胃部分切除，残胃中见二吻合口，顺利进入输入襻空肠，但在通过十二指肠时略有阻力，经两次努力很快到位并插管造影成功，全过程耗时25min. 术后2h患者述腹痛，体检发现患者颈部皮下有气肿，即透视示腹膜后肾周及纵膈内有气体，确定为“肠穿孔”，操作后4h行手术探查，术中发现十二指肠下角部后壁有一0.5cm直径的穿孔予以修补，行胆道减压和腹膜后引流，术后恢复好，1wk拔除腹膜后引流管，2wk后拔除T管出院.
2 讨论
自1968年内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)创立后，由于操作技术和器械材料的不断改进，目前操作成功率一般可达90%以上，成为胰胆系疾病不可缺少的诊疗手段，通常ERCP是较为安全的，其术后并发症的发生率为0.1%～2%，其中肠穿孔是较为罕见的，根据日本消化内镜学会的统计从1988/1992间，在209，147例ERCP病例中，肠穿孔的发生率仅为0.008%. 但在毕Ⅱ式胃切除患者中ERCP的并发症，尤其是发生肠穿孔的危险性则大大增加.
, 百拇医药
对于小的肠穿孔，如果术中及时发现，也有学者尝试保守治疗获得成功，但必须放置可靠的鼻胆管引流和小肠引流，引流期禁食是十分必要的[1].毕Ⅱ式胃切除患者发生胆道疾病(尤其是胆道结石症)的机会较高，而临床上此类患者需行ERCP的机会并不少见，但操作难度较高，成功率低，并发症的危险性较大，故此类患者行ERCP应谨慎从事，笔者认为以下几点值得注意：①严格掌握ERCP的指证. 可作可不作者尽量不作，可用其他方法替代的尽量采用其他安全的方法，本组3例患者中仅1例患者确系胆总管结石，另2例患者经造影或手术探查均未发现胆胰系疾患，如能在ERCP前进行其他方法的深入检查，可避免并发症的发生. ②操作中力避盲目和急躁. 屈氏韧带附近的空肠弯曲角度较大，内镜最难通过，也是肠穿孔的高发部位，到达此部位时一定要耐心轻柔，切忌使用暴力，确有困难时及时中止. Wilkinson主张操作1h未成功者不可勉强，应立即放弃[1]. ③加强监测，及早发现肠穿孔的发生. 本组患者中有2例在阅片时已清楚显示肾周气影，但内镜医生专注于操作未能及时发现. 建议此类患者ERCP后常规作全腹透视检查，注意膈下及肾周有无异常气体，肠穿孔的早发现早处理无疑将有利患者的预后.
3 参考文献
1 Wilkinson ML, Engelman JL, Hanson PJV. Intestinal perforation after ERCP in Billroth Ⅱ partial gastrectomy.
Gastrointest Endosc, 1994;40:389, 百拇医药(胡 冰 周岱云 陈 汉 龚 彪)
项目负责人 胡冰第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200433
收稿日期 1998-10-09
Subject headings gastrectomy; intestinal perforation/therapy; ERCP
主题词 肠穿孔/治疗；胃切除术；胰胆管造影术；内窥镜逆行中国图书资料分类号 R656.6
1 病例报告
, 百拇医药
例1 男，75岁. 有多次胆道手术和胃切除史，因胆总管残余结石行ERCP，操作中内镜顺利到位，胆道造影成功后，采用针状切开刀行乳头括约肌小切开(长约0.5cm)，取石篮取石时颇困难，略用力取出一枚直径1.0cm和0.5cm的结石各1枚，整个过程耗时1h. 当晚患者述腹痛，次日腹部透视发现腹膜后肾周及腰大肌旁有气体影，确诊“肠穿孔”，ERCP后30h手术探查，术中发现十二指肠降段充血水肿，局部有少量渗血，打开侧腹膜见腹膜后有少量胆汁样渗液，考虑穿孔部位在十二指肠降段附近，但由于局部水肿渗出严重，未能找见确切破口，行“胆总管置管减压，十二指肠造瘘及腹膜后引流术”，术后恢复尚可，腹膜后引流量逐渐减少，但术后1mo死于“肾功能衰竭”.
例2 男，75岁. 因腹痛、发热及一过性黄疸史，B超示“胆管及胰管扩张”行ERCP，操作中内镜顺利进入输入襻空肠，但至屈氏韧带附近，内镜难以前行，反复推拉均未能抵达十二指肠降段，耗时40min，此时发现内镜进入腹腔内，立即吸尽气体，停止操作. 1h后进行手术，术中见输入襻空肠距胃肠吻合口约15cm处有一1cm直径的破口，行“肠修补术”，术后恢复良好，10d后出院.
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例3 男，61岁. 因“一过性黄疸史，外院怀疑胰腺肿瘤”申请ERCP检查(申请时未说明有胃手术史). 检查时发现胃部分切除，残胃中见二吻合口，顺利进入输入襻空肠，但在通过十二指肠时略有阻力，经两次努力很快到位并插管造影成功，全过程耗时25min. 术后2h患者述腹痛，体检发现患者颈部皮下有气肿，即透视示腹膜后肾周及纵膈内有气体，确定为“肠穿孔”，操作后4h行手术探查，术中发现十二指肠下角部后壁有一0.5cm直径的穿孔予以修补，行胆道减压和腹膜后引流，术后恢复好，1wk拔除腹膜后引流管，2wk后拔除T管出院.
2 讨论
自1968年内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)创立后，由于操作技术和器械材料的不断改进，目前操作成功率一般可达90%以上，成为胰胆系疾病不可缺少的诊疗手段，通常ERCP是较为安全的，其术后并发症的发生率为0.1%～2%，其中肠穿孔是较为罕见的，根据日本消化内镜学会的统计从1988/1992间，在209，147例ERCP病例中，肠穿孔的发生率仅为0.008%. 但在毕Ⅱ式胃切除患者中ERCP的并发症，尤其是发生肠穿孔的危险性则大大增加.
, 百拇医药
对于小的肠穿孔，如果术中及时发现，也有学者尝试保守治疗获得成功，但必须放置可靠的鼻胆管引流和小肠引流，引流期禁食是十分必要的[1].毕Ⅱ式胃切除患者发生胆道疾病(尤其是胆道结石症)的机会较高，而临床上此类患者需行ERCP的机会并不少见，但操作难度较高，成功率低，并发症的危险性较大，故此类患者行ERCP应谨慎从事，笔者认为以下几点值得注意：①严格掌握ERCP的指证. 可作可不作者尽量不作，可用其他方法替代的尽量采用其他安全的方法，本组3例患者中仅1例患者确系胆总管结石，另2例患者经造影或手术探查均未发现胆胰系疾患，如能在ERCP前进行其他方法的深入检查，可避免并发症的发生. ②操作中力避盲目和急躁. 屈氏韧带附近的空肠弯曲角度较大，内镜最难通过，也是肠穿孔的高发部位，到达此部位时一定要耐心轻柔，切忌使用暴力，确有困难时及时中止. Wilkinson主张操作1h未成功者不可勉强，应立即放弃[1]. ③加强监测，及早发现肠穿孔的发生. 本组患者中有2例在阅片时已清楚显示肾周气影，但内镜医生专注于操作未能及时发现. 建议此类患者ERCP后常规作全腹透视检查，注意膈下及肾周有无异常气体，肠穿孔的早发现早处理无疑将有利患者的预后.
3 参考文献
1 Wilkinson ML, Engelman JL, Hanson PJV. Intestinal perforation after ERCP in Billroth Ⅱ partial gastrectomy.
Gastrointest Endosc, 1994;40:389, 百拇医药(胡 冰 周岱云 陈 汉 龚 彪)