肝内胆管结石并胆管狭窄的外科治疗
第四军医大学西京医院肝胆外科 陕西省西安市 710033
项目负责人 史宪杰第四军医大学西京医院肝胆外科 陕西省西安市 710033
收稿日期 1999-03-01 接收日期 1999-04-03
主题词 肝切除术；肝内，胆管；胆石症；胆道狭窄；胆肠吻合
肝内胆管结石多并发胆管狭窄，手术治疗困难，复发和残石率高，疗效差. 我院1988-08/1998-08共收治肝内胆管结石并发胆管狭窄患者108例，采用肝叶、肝段切除，狭窄胆管切开整形，肝胆管空肠吻合术，效果满意.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 本组108例，其中男62例，女46例，年龄25岁～68岁，平均42.1岁. 全部病例均有不同程度经常反复发作性右上腹痛、畏寒发热、黄疸，9例有肝脓肿，1次～4次胆道手术史者21例，9例曾有感染性休克. 全部病例均经B超，PTC，ERCP，CT，术中B超和胆道镜、T管造影确诊并经手术证实. 左肝内胆管结石36例，左肝管狭窄30处；左右肝内胆管结石35例，左右胆管狭窄21处；右肝内胆管结石8例，右胆管狭窄6处；左肝内胆管胆总管结石29例，左肝管狭窄26处.
1.2 方法 肝左外叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y大口吻合66例，其中完全剪开狭窄的肝门左胆管，左内叶肝胆管或尾叶肝胆管取出相应部位的结石后与空肠吻合；肝左外叶切除加胆道探查引流6例；肝左叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y大口吻合15例，其中完全剪开狭窄的肝门右胆管和右前下段胆管取出结石后与空肠Roux-en-Y吻合；右肝段切除加胆道探查引流5例；肝方叶部分切除肝胆管空肠吻合16例，其中肝方叶部分切除剪开狭窄的肝门左右胆管及肝内Ⅱ级胆管，取出相应结石后与空肠吻合6例.
, http://www.100md.com
2 结果
术后经T管造影、B超和CT检查有残留结石16例(残石率14.8%)，用胆道镜经T管窦道取净12例，仍有4例未取净，最终残石率3.7%；切口感染8例(7.4%)；膈下感染5例(4.6%)；胆瘘6例(5.6%)；胆道出血2例(1.9%)；手术死亡1例(0.9%). 术后随访71例(75.6%)，效果优、良者占90.8%.
3 讨论
通过对大量的肝胆管结石患者的临床与病理学观察，认识到肝胆管结石是一严重的肝内节段性病变，在病变范围内，肝组织呈相应的病理改变，如纤维化，萎缩和丧失功能. 结石机械性梗阻，胆道感染，肝实质的相应改变是肝胆管结石病发展过程的基本模式，从肝胆管结石肝切除标本的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察，患侧的肝内门静脉小分支的破坏，闭塞及门管区纤维化，是肝脏改变的基本原因，而这种改变有严重的节段性分布. 由于肝内胆管分支复杂，变异较多，术中显露和解剖困难，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆管扩张，结石堆积，取石十分困难. 有些病例末梢小胆管广泛多发结石存在，几乎不可能取净结石. 因此，局限于部分肝叶或肝段的肝内胆管结石以及肝门部和左右肝内2～3级胆管结石并狭窄的复杂肝胆管结石患者，行肝叶切除并切开狭窄的肝门及左右肝内2～3级胆管，取出结石，同时行胆管整形后与空肠作Roux-en-Y大口吻合，即“去除病灶”，又“解除梗阻及狭窄，通畅胆肠引流”，应该是理想的治疗方法[1,2]. 肝胆管结石治疗基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”. “去除病灶”是手术治疗的核心，其余则是针对一些并发症[1-3]. 肝胆管结石手术适应证及术式选择已有许多报道[4]，本组病例在原有方法的基础上进行改进治疗复杂肝胆管结石患者，远期随访效果优良者达90.8%.
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肝胆管结石患者术前的影象检查资料应尽可能完备，包括X-ray-Y，B超，PTC，ERCP和CT检查，了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤或囊肿，术中必要的B超，胆道镜以及正确的判断和精湛的取石技术，肝切除后通畅的胆肠引流，是达到最低的肝内结石残石率、最低的复发率和再手术率重要保证. 术后残石的处理应根据残余结石的部位，数目和大小，一般首先考虑非手术疗法，尽量避免再次手术，术后经T管窦道应用纤维胆道镜取石等，作者曾有详细报道[5]. 对于非手术疗法失败的肝外胆管结石在无手术禁忌症时，需再次手术治疗，再次手术治疗原则仍遵循“解除梗阻，去除病灶，通畅引流.”
4 参考文献
1 黄志强，刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾). 中国实用外科杂志，1997；17：140-144
2 梁力建，黄洁夫. 肝切除术治疗肝内结石354例. 肝胆胰外科杂志，1997；3：11-13
3 史宪杰，窦科峰，李开宗，高志清，付由池. 肝叶切除加胆肠吻合治疗复杂肝胆管结石. 第四军医大学学报，1998；19：417-418
4 黄志强. 右肝内胆管结石的肝段切除术. 肝胆外科杂志，1994；2：65-66
5 史宪杰，李开宗，窦科峰，岳树强. 纤维胆道镜在胆道术中术后的应用. 中国内镜杂志，1998；4：55, http://www.100md.com(史宪杰 李开宗 高志清 窦科峰 付由池 赵青川 陈 勇 管文贤 )
项目负责人 史宪杰第四军医大学西京医院肝胆外科 陕西省西安市 710033
收稿日期 1999-03-01 接收日期 1999-04-03
主题词 肝切除术；肝内，胆管；胆石症；胆道狭窄；胆肠吻合
肝内胆管结石多并发胆管狭窄，手术治疗困难，复发和残石率高，疗效差. 我院1988-08/1998-08共收治肝内胆管结石并发胆管狭窄患者108例，采用肝叶、肝段切除，狭窄胆管切开整形，肝胆管空肠吻合术，效果满意.
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1 材料和方法
1.1 材料 本组108例，其中男62例，女46例，年龄25岁～68岁，平均42.1岁. 全部病例均有不同程度经常反复发作性右上腹痛、畏寒发热、黄疸，9例有肝脓肿，1次～4次胆道手术史者21例，9例曾有感染性休克. 全部病例均经B超，PTC，ERCP，CT，术中B超和胆道镜、T管造影确诊并经手术证实. 左肝内胆管结石36例，左肝管狭窄30处；左右肝内胆管结石35例，左右胆管狭窄21处；右肝内胆管结石8例，右胆管狭窄6处；左肝内胆管胆总管结石29例，左肝管狭窄26处.
1.2 方法 肝左外叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y大口吻合66例，其中完全剪开狭窄的肝门左胆管，左内叶肝胆管或尾叶肝胆管取出相应部位的结石后与空肠吻合；肝左外叶切除加胆道探查引流6例；肝左叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y大口吻合15例，其中完全剪开狭窄的肝门右胆管和右前下段胆管取出结石后与空肠Roux-en-Y吻合；右肝段切除加胆道探查引流5例；肝方叶部分切除肝胆管空肠吻合16例，其中肝方叶部分切除剪开狭窄的肝门左右胆管及肝内Ⅱ级胆管，取出相应结石后与空肠吻合6例.
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2 结果
术后经T管造影、B超和CT检查有残留结石16例(残石率14.8%)，用胆道镜经T管窦道取净12例，仍有4例未取净，最终残石率3.7%；切口感染8例(7.4%)；膈下感染5例(4.6%)；胆瘘6例(5.6%)；胆道出血2例(1.9%)；手术死亡1例(0.9%). 术后随访71例(75.6%)，效果优、良者占90.8%.
3 讨论
通过对大量的肝胆管结石患者的临床与病理学观察，认识到肝胆管结石是一严重的肝内节段性病变，在病变范围内，肝组织呈相应的病理改变，如纤维化，萎缩和丧失功能. 结石机械性梗阻，胆道感染，肝实质的相应改变是肝胆管结石病发展过程的基本模式，从肝胆管结石肝切除标本的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察，患侧的肝内门静脉小分支的破坏，闭塞及门管区纤维化，是肝脏改变的基本原因，而这种改变有严重的节段性分布. 由于肝内胆管分支复杂，变异较多，术中显露和解剖困难，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆管扩张，结石堆积，取石十分困难. 有些病例末梢小胆管广泛多发结石存在，几乎不可能取净结石. 因此，局限于部分肝叶或肝段的肝内胆管结石以及肝门部和左右肝内2～3级胆管结石并狭窄的复杂肝胆管结石患者，行肝叶切除并切开狭窄的肝门及左右肝内2～3级胆管，取出结石，同时行胆管整形后与空肠作Roux-en-Y大口吻合，即“去除病灶”，又“解除梗阻及狭窄，通畅胆肠引流”，应该是理想的治疗方法[1,2]. 肝胆管结石治疗基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”. “去除病灶”是手术治疗的核心，其余则是针对一些并发症[1-3]. 肝胆管结石手术适应证及术式选择已有许多报道[4]，本组病例在原有方法的基础上进行改进治疗复杂肝胆管结石患者，远期随访效果优良者达90.8%.
, 百拇医药
肝胆管结石患者术前的影象检查资料应尽可能完备，包括X-ray-Y，B超，PTC，ERCP和CT检查，了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤或囊肿，术中必要的B超，胆道镜以及正确的判断和精湛的取石技术，肝切除后通畅的胆肠引流，是达到最低的肝内结石残石率、最低的复发率和再手术率重要保证. 术后残石的处理应根据残余结石的部位，数目和大小，一般首先考虑非手术疗法，尽量避免再次手术，术后经T管窦道应用纤维胆道镜取石等，作者曾有详细报道[5]. 对于非手术疗法失败的肝外胆管结石在无手术禁忌症时，需再次手术治疗，再次手术治疗原则仍遵循“解除梗阻，去除病灶，通畅引流.”
4 参考文献
1 黄志强，刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾). 中国实用外科杂志，1997；17：140-144
2 梁力建，黄洁夫. 肝切除术治疗肝内结石354例. 肝胆胰外科杂志，1997；3：11-13
3 史宪杰，窦科峰，李开宗，高志清，付由池. 肝叶切除加胆肠吻合治疗复杂肝胆管结石. 第四军医大学学报，1998；19：417-418
4 黄志强. 右肝内胆管结石的肝段切除术. 肝胆外科杂志，1994；2：65-66
5 史宪杰，李开宗，窦科峰，岳树强. 纤维胆道镜在胆道术中术后的应用. 中国内镜杂志，1998；4：55, http://www.100md.com(史宪杰 李开宗 高志清 窦科峰 付由池 赵青川 陈 勇 管文贤 )