70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗的经验体会
中国人民解放军总装备部医院普通外科 北京市 100101
项目负责人 岳茂兴中国人民解放军总装备部医院普通外科 北京市 100101
收稿日期 1999-02-05 接收日期 1999-03-31
Subject headings abdomen/surgery; cholecystectomy; rectal neoplasms/surgery; stomach neoplasms/surgery
主题词 腹部/外科学；胆囊切除术；直肠肿瘤/外科学；胃肿瘤/外科学
, 百拇医药
70岁以上高龄腹部外科患者的麻醉期风险大，手术并发症的发生率高，术后并发感染和多器官功能障碍及衰竭的机率高，如何降低70岁以上高龄腹部外科患者的死亡率已成为当前临床老年医学的重要研究课题之一. 我科1985-01/1999-01，共进行了70岁以上高龄腹部外科患者手术196例，现报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组196例中，男125例，女71例，男女之比1.76∶1，年龄70岁～93岁，平均76.8岁. 胆道手术74例(胆囊癌根治术6例，胆囊切除术47例，胆囊切除、胆总管切开T管引流术15例，胆囊造瘘术6例)；直肠癌根治术11例；胰头癌行胆总管、空肠Roux-Y内引流术4例；胃癌行胃癌根治术8例；乙状结肠癌行根治术8例；贲门癌行开胸根治术2例；腹股沟嵌顿疝41例(嵌顿疝造成肠坏死行坏死肠段切除术9例. 网状低张力疝修补12例、常规疝修补术25例)；肠梗阻、肠扭转9例(因肠坏死行肠切除术6例、肠扭转复位、肠腔减压术3例)；急性阑尾炎行阑尾切除术35例；外伤性肠破裂行修补术2例；髂股静脉栓塞取栓术2例. 基础疾病：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心脏病、肝肾功能疾病、脑溢血后遗症、前列腺肥大、老年性痴呆等143例，占77.0%. 全麻61例，连续硬膜外麻醉89例，其余为基础加局麻.
, 百拇医药
1.2 方法 根据病情和术前检查结果通过治疗使患者尽量接近生理状态，如维持水、电解质、酸碱平衡；积极有效地控制和处理基础疾病；加强营养支持. 术中及术后行ICU监测. 改善氧代谢，恢复和改善微循环，进行血流动力学支持. 控制感染，引流感染灶，手术迅速清除病因作为遏制高分解代谢的有力措施. 手术中的麻醉选择. 根据当时的病情分别选择连续硬膜外、全麻、局麻. 全麻61例，连续硬膜外麻醉89例，其余为局麻，手术要“从简”“从快”，避免手术时间过长. 序贯性抗生素治疗. 分阶段代谢营养支持来恢复正氮平衡，预防多器官功能障碍及衰竭的发生. 危急情况下的运用“四大一支持”综合疗法[1-4]. 即：(短程大剂量山莨菪硷；短程大剂量地塞米松；大剂量抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确应用；大剂量应用腹腔灌洗液；一支持即完全的代谢营养支持)“四大一支持”综合疗法是在病情危重的特定情况下，联合采用超常剂量，采用最佳组合，在ICU的严密监测下，使高龄腹部外科患者安渡手术关，去除了致死性的病因，使重危患者的病情得到逆转，最终获得
, 百拇医药
治愈.
2 结果
196例手术中无死亡，术后9，20，30和35d各死亡1例，总死亡率2.04%，术后并发症发生率9.18%. 其中切口感染者9例，切口裂开2例，肠梗阻再次手术2例，腹腔多发脓肿3例，肠瘘2例，均经积极治疗而获愈.
3 讨论
围手术期是指从确定手术治疗时起至与这次手术有关的基本治疗结束为止的一段时间. 由于高龄患者脏器机能低下，细胞功能异常，免疫功能下降，生理贮备削弱，对手术侵袭有特殊的反应性，因伴有肾功能低下而对水，电解质的调节能力下降，易出现水中毒，水肿. 手术后机体耐受能力小，调节功能差，所以，高龄患者围手术期的处理显得特别重要，在外科手术时，这种病理生理状态下的水、电解质调节、维持，代谢营养状况的保持是必不可少的，本组病例从患者的病理生理角度慎重实施输液和营养支持，严格计出入量，量出为入，动态监测电解质和血气，随时调整输液以求水、电解质、酸碱平衡，取得了满意的效果. 高龄患者由于年龄的生理作用，对细菌和其他微生物的感染等引起的中毒反应较为迟钝，一些患者尚有不同程度的记忆力减退，老年性耳聋，老年痴呆等，常给采集病史带来困难，易造成诊断困难延误治疗等. 来院就诊时疾病发展都经历了一段时间，所以病情都较重，这就增加了治病的难度，所以，就诊时必要的检查要及时、准确地完成. 许多高龄患者都患有严重的、慢性的基础疾病. 如严重慢性阻塞性肺疾患，糖尿病. 高血压，冠心病，肝肾功能疾病等，本组病例有基础疾病者143例，占73%. 这些疾病对本次就诊疾病的治疗有很重要的影响，而且这些疾病处理不当极易加重病情，导致患者死亡，本组死亡的4例，都伴有两种以上严重的基础疾病，说明积极治疗基础疾病具有非常重要的意义. 所以在治疗时要全面考虑、综合治疗. 随着年龄的增长，机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化. 贮备功能和代谢功能也减退，以至机体常处于负荷过重状态，导致损害范围逐渐扩大，终致危及生命，所以在诊治过程中尽可能减少有损伤的操作和减轻损伤. 高龄患者各人的生理功能衰退程度与其年龄并不完全符合，生理年龄与时间年龄存在差距，这就要求我们根据临床实际病情作出相应的处理. 老年代谢降低，脏器功能衰退，对药物的吸收、降解和排泄均较慢，而且多数老年患者痛阈值较年轻人对刺激的反应淡漠，所以在用药剂量、给药间隔时间、给药途径、药物种类；各种操作的时间、部位、具体操作方法和操作工具的选用都应加以区别对待. ICU监测在高龄腹部外科患者救治中具有重要意义. 它通过监测仪可持续提供危重患者瞬息变化的一些重要参数，能及时估价患者的病情，并能迅速地评价出治疗的效果，而且可以连续监测患者，当各参数超过警戒值时会自动发出警报，这对防止意外事故的发生相当重要. 胆道感染和腹腔感染是老年菌血症的重要原因，本组胆道外科疾病70岁以上患者达74例，占37.8%，最大者93岁. 阑尾炎及阑尾穿孔患者达34例，占17.3%. 本组1例93岁患者，胆囊穿孔伴腹腔巨大脓肿形成，经“四大一支持”综合疗法，在ICU监测渡过了手术关，治愈出院. 1例91岁急性化脓性阑尾炎患者，也在ICU监测渡过了手术关，治愈出院. 近年来人们注意到胃肠道在MODS及MOF发病中的作用，肠道细菌的过度生长为细菌移位提供了物质基础，而肠道屏障破坏(粘膜氧合障碍和缺血损伤)则为细菌移位[5]提供了可能. 所以人们一般强调，术后尽可能早地恢复胃肠道营养，以利于改善机体的免疫反应. 然而，70岁以上高龄患者术后胃肠道功能恢复有其特殊性，一般情况下恢复较慢，胃肠道蠕动减慢，张力减低. 尽管患者术后3d～5d 恢复了排气功能，但仍不能耐受胃肠道营养，我们体会应该强调分阶段营养支持治疗[4]，待吸收及排泄功能恢复即可胃肠道营养分价段代谢营养支持在高龄腹部外科手术患者治疗中具有重要意义. 第一阶段即患者的高度应激状态、有效循环量、水盐电解质平衡得到初步处理后，但胃肠功能仍处在明显障碍时，应采用完全的胃肠外营养，由于高龄患者的胃肠道功能恢复有其特殊性，即使患者恢复排气功能后也不要急于给予胃肠内营养. 本组有2例82岁及84岁患者在恢复排气功能以后就给予胃肠内营养，反而导致高度腹胀，胃肠内的营养液既不能排出，又不能用负压吸出，加重了脏器功能的负担. 最后并发多器官功能衰竭而死亡，实为教训. 所以患者每日应该从中心静脉或周围静脉注低热量营养支持，而蛋白质则需达(1.5g～2.0g)/(kg·d)，人体清蛋白强化治疗对提高机体的免疫能力有一定的助益. 内加电解质，微量元素，胰岛素，ATP，辅酶A等，原则上每日补充水分35mL/kg，必须快速补充水分时应考虑同时使用血浆制剂. 第二阶段即病情有缓解，胃肠道功能部分恢复时，可肠内、肠外营养同时进行，其配方应根据病情，合理组合，肠内营养可给予易于消化和吸收的要素饮食，如能全素，安素，爱伦多等. 第三阶段即病情得到完全控制，胃肠道功能完全恢复时，逐步过渡直至全部应用肠内营养. 序贯性抗生素治疗[1]包括3个给药阶段：①在取得培养及药敏报告前，应按照经验性抗生素方案给药，抗生素的应用应该能覆盖引起感染的所有致病菌，采用对肝、肾功能影响极小的抗生素，如抗厌氧菌的甲哨唑或替硝唑和抗需氧菌的第三代头孢子菌素，对腹腔严重感染的致病菌特别有效. ②经3d～4d取得药敏报告后，应选用针对性更强的抗生素治疗以取得最佳的疗效，并需预防二重感染的发生. ③在抗生素治疗后7d～9d，患者情况明显好转，可开始考虑改换口服治疗，以巩固疗效.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 岳茂兴. 消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治. 华人消化杂志，1998；6：277-279
2 岳茂兴，李学彪，李成林，张连春，张圭显，张诗琳. 73例腹部外科多器官功能衰竭患者的救治体会.
中国普外基础与临床杂志，1998；5：180-181
3 岳茂兴. 分阶段营养支持治疗MODS 22例. 中国危重病急救医学，1998；10：716-718
4 岳茂兴. 腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治. 普外临床，1996；11：72-75
5 邱海波，陈德昌. 严重感染的抗介质治疗及展望. 中国危重病急救医学，1996；8：756-758, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 张连春 张诗琳 杨建武)
项目负责人 岳茂兴中国人民解放军总装备部医院普通外科 北京市 100101
收稿日期 1999-02-05 接收日期 1999-03-31
Subject headings abdomen/surgery; cholecystectomy; rectal neoplasms/surgery; stomach neoplasms/surgery
主题词 腹部/外科学；胆囊切除术；直肠肿瘤/外科学；胃肿瘤/外科学
, 百拇医药
70岁以上高龄腹部外科患者的麻醉期风险大，手术并发症的发生率高，术后并发感染和多器官功能障碍及衰竭的机率高，如何降低70岁以上高龄腹部外科患者的死亡率已成为当前临床老年医学的重要研究课题之一. 我科1985-01/1999-01，共进行了70岁以上高龄腹部外科患者手术196例，现报告如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组196例中，男125例，女71例，男女之比1.76∶1，年龄70岁～93岁，平均76.8岁. 胆道手术74例(胆囊癌根治术6例，胆囊切除术47例，胆囊切除、胆总管切开T管引流术15例，胆囊造瘘术6例)；直肠癌根治术11例；胰头癌行胆总管、空肠Roux-Y内引流术4例；胃癌行胃癌根治术8例；乙状结肠癌行根治术8例；贲门癌行开胸根治术2例；腹股沟嵌顿疝41例(嵌顿疝造成肠坏死行坏死肠段切除术9例. 网状低张力疝修补12例、常规疝修补术25例)；肠梗阻、肠扭转9例(因肠坏死行肠切除术6例、肠扭转复位、肠腔减压术3例)；急性阑尾炎行阑尾切除术35例；外伤性肠破裂行修补术2例；髂股静脉栓塞取栓术2例. 基础疾病：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心脏病、肝肾功能疾病、脑溢血后遗症、前列腺肥大、老年性痴呆等143例，占77.0%. 全麻61例，连续硬膜外麻醉89例，其余为基础加局麻.
, 百拇医药
1.2 方法 根据病情和术前检查结果通过治疗使患者尽量接近生理状态，如维持水、电解质、酸碱平衡；积极有效地控制和处理基础疾病；加强营养支持. 术中及术后行ICU监测. 改善氧代谢，恢复和改善微循环，进行血流动力学支持. 控制感染，引流感染灶，手术迅速清除病因作为遏制高分解代谢的有力措施. 手术中的麻醉选择. 根据当时的病情分别选择连续硬膜外、全麻、局麻. 全麻61例，连续硬膜外麻醉89例，其余为局麻，手术要“从简”“从快”，避免手术时间过长. 序贯性抗生素治疗. 分阶段代谢营养支持来恢复正氮平衡，预防多器官功能障碍及衰竭的发生. 危急情况下的运用“四大一支持”综合疗法[1-4]. 即：(短程大剂量山莨菪硷；短程大剂量地塞米松；大剂量抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确应用；大剂量应用腹腔灌洗液；一支持即完全的代谢营养支持)“四大一支持”综合疗法是在病情危重的特定情况下，联合采用超常剂量，采用最佳组合，在ICU的严密监测下，使高龄腹部外科患者安渡手术关，去除了致死性的病因，使重危患者的病情得到逆转，最终获得
, 百拇医药
治愈.
2 结果
196例手术中无死亡，术后9，20，30和35d各死亡1例，总死亡率2.04%，术后并发症发生率9.18%. 其中切口感染者9例，切口裂开2例，肠梗阻再次手术2例，腹腔多发脓肿3例，肠瘘2例，均经积极治疗而获愈.
3 讨论
围手术期是指从确定手术治疗时起至与这次手术有关的基本治疗结束为止的一段时间. 由于高龄患者脏器机能低下，细胞功能异常，免疫功能下降，生理贮备削弱，对手术侵袭有特殊的反应性，因伴有肾功能低下而对水，电解质的调节能力下降，易出现水中毒，水肿. 手术后机体耐受能力小，调节功能差，所以，高龄患者围手术期的处理显得特别重要，在外科手术时，这种病理生理状态下的水、电解质调节、维持，代谢营养状况的保持是必不可少的，本组病例从患者的病理生理角度慎重实施输液和营养支持，严格计出入量，量出为入，动态监测电解质和血气，随时调整输液以求水、电解质、酸碱平衡，取得了满意的效果. 高龄患者由于年龄的生理作用，对细菌和其他微生物的感染等引起的中毒反应较为迟钝，一些患者尚有不同程度的记忆力减退，老年性耳聋，老年痴呆等，常给采集病史带来困难，易造成诊断困难延误治疗等. 来院就诊时疾病发展都经历了一段时间，所以病情都较重，这就增加了治病的难度，所以，就诊时必要的检查要及时、准确地完成. 许多高龄患者都患有严重的、慢性的基础疾病. 如严重慢性阻塞性肺疾患，糖尿病. 高血压，冠心病，肝肾功能疾病等，本组病例有基础疾病者143例，占73%. 这些疾病对本次就诊疾病的治疗有很重要的影响，而且这些疾病处理不当极易加重病情，导致患者死亡，本组死亡的4例，都伴有两种以上严重的基础疾病，说明积极治疗基础疾病具有非常重要的意义. 所以在治疗时要全面考虑、综合治疗. 随着年龄的增长，机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化. 贮备功能和代谢功能也减退，以至机体常处于负荷过重状态，导致损害范围逐渐扩大，终致危及生命，所以在诊治过程中尽可能减少有损伤的操作和减轻损伤. 高龄患者各人的生理功能衰退程度与其年龄并不完全符合，生理年龄与时间年龄存在差距，这就要求我们根据临床实际病情作出相应的处理. 老年代谢降低，脏器功能衰退，对药物的吸收、降解和排泄均较慢，而且多数老年患者痛阈值较年轻人对刺激的反应淡漠，所以在用药剂量、给药间隔时间、给药途径、药物种类；各种操作的时间、部位、具体操作方法和操作工具的选用都应加以区别对待. ICU监测在高龄腹部外科患者救治中具有重要意义. 它通过监测仪可持续提供危重患者瞬息变化的一些重要参数，能及时估价患者的病情，并能迅速地评价出治疗的效果，而且可以连续监测患者，当各参数超过警戒值时会自动发出警报，这对防止意外事故的发生相当重要. 胆道感染和腹腔感染是老年菌血症的重要原因，本组胆道外科疾病70岁以上患者达74例，占37.8%，最大者93岁. 阑尾炎及阑尾穿孔患者达34例，占17.3%. 本组1例93岁患者，胆囊穿孔伴腹腔巨大脓肿形成，经“四大一支持”综合疗法，在ICU监测渡过了手术关，治愈出院. 1例91岁急性化脓性阑尾炎患者，也在ICU监测渡过了手术关，治愈出院. 近年来人们注意到胃肠道在MODS及MOF发病中的作用，肠道细菌的过度生长为细菌移位提供了物质基础，而肠道屏障破坏(粘膜氧合障碍和缺血损伤)则为细菌移位[5]提供了可能. 所以人们一般强调，术后尽可能早地恢复胃肠道营养，以利于改善机体的免疫反应. 然而，70岁以上高龄患者术后胃肠道功能恢复有其特殊性，一般情况下恢复较慢，胃肠道蠕动减慢，张力减低. 尽管患者术后3d～5d 恢复了排气功能，但仍不能耐受胃肠道营养，我们体会应该强调分阶段营养支持治疗[4]，待吸收及排泄功能恢复即可胃肠道营养分价段代谢营养支持在高龄腹部外科手术患者治疗中具有重要意义. 第一阶段即患者的高度应激状态、有效循环量、水盐电解质平衡得到初步处理后，但胃肠功能仍处在明显障碍时，应采用完全的胃肠外营养，由于高龄患者的胃肠道功能恢复有其特殊性，即使患者恢复排气功能后也不要急于给予胃肠内营养. 本组有2例82岁及84岁患者在恢复排气功能以后就给予胃肠内营养，反而导致高度腹胀，胃肠内的营养液既不能排出，又不能用负压吸出，加重了脏器功能的负担. 最后并发多器官功能衰竭而死亡，实为教训. 所以患者每日应该从中心静脉或周围静脉注低热量营养支持，而蛋白质则需达(1.5g～2.0g)/(kg·d)，人体清蛋白强化治疗对提高机体的免疫能力有一定的助益. 内加电解质，微量元素，胰岛素，ATP，辅酶A等，原则上每日补充水分35mL/kg，必须快速补充水分时应考虑同时使用血浆制剂. 第二阶段即病情有缓解，胃肠道功能部分恢复时，可肠内、肠外营养同时进行，其配方应根据病情，合理组合，肠内营养可给予易于消化和吸收的要素饮食，如能全素，安素，爱伦多等. 第三阶段即病情得到完全控制，胃肠道功能完全恢复时，逐步过渡直至全部应用肠内营养. 序贯性抗生素治疗[1]包括3个给药阶段：①在取得培养及药敏报告前，应按照经验性抗生素方案给药，抗生素的应用应该能覆盖引起感染的所有致病菌，采用对肝、肾功能影响极小的抗生素，如抗厌氧菌的甲哨唑或替硝唑和抗需氧菌的第三代头孢子菌素，对腹腔严重感染的致病菌特别有效. ②经3d～4d取得药敏报告后，应选用针对性更强的抗生素治疗以取得最佳的疗效，并需预防二重感染的发生. ③在抗生素治疗后7d～9d，患者情况明显好转，可开始考虑改换口服治疗，以巩固疗效.
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 岳茂兴. 消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治. 华人消化杂志，1998；6：277-279
2 岳茂兴，李学彪，李成林，张连春，张圭显，张诗琳. 73例腹部外科多器官功能衰竭患者的救治体会.
中国普外基础与临床杂志，1998；5：180-181
3 岳茂兴. 分阶段营养支持治疗MODS 22例. 中国危重病急救医学，1998；10：716-718
4 岳茂兴. 腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治. 普外临床，1996；11：72-75
5 邱海波，陈德昌. 严重感染的抗介质治疗及展望. 中国危重病急救医学，1996；8：756-758, 百拇医药(岳茂兴 李学彪 张连春 张诗琳 杨建武)