血液透析患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理
中山医科大学附属第一医院腔镜外科 广东省广州市 510080
项目负责人 郑朝旭中山医科大学附属第一医院腔镜外科 广东省广州市 510080
收稿日期 1999-04-08
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic
主题词 血液透析；胆囊切除术，腹腔镜；肾功能衰竭
我院近4+a对血液透析患者进行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石9例，下面探讨该手术的可行性及围手术期处理.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1994-05/1998-12，终末期肾功能不全患者经B超检查确诊合并胆囊结石9例，在肾移植手术前1mo～3mo进行了腹腔镜胆囊切除术. 本组男性5例，女性4例，年龄40岁～54岁. 引起肾功能不全的原因包括慢性肾小球肾炎7例，双肾结石所致梗阻性肾病1例，痛风性肾病1例. 这些患者分别经过了7mo～60mo的血液透析治疗. 并发尿毒症心肌病3例，透析前曾出现心包积液1例，经血液透析治疗后好转；并发频发室性早搏1例，经1+mo抗心律失常药物治疗后心律基本恢复正常. 3例无明显腹部症状，5例反复右上腹隐痛，仅1例表现为反复发作的右上腹绞痛. B超检查诊断胆囊泥沙样结石4例，胆囊单发结石3例，胆囊多发结石2例.
1.2 方法 所有患者于手术前12h～24h血液透析一次，透析前静脉注射低分子量肝素10000U. 手术方式采用气管内插管麻醉下腹腔镜胆囊切除术，二氧化碳气腹压力维持在1.6kPa. 手术时间为45min～78min，术中补液限制在500mL～1000mL，手术当天补液总量限制在2000mL以内. 术后吸氧24h.
, 百拇医药
2 结果
所有患者于术后1d恢复肛门排气，可离床活动，术后24h～48h内恢复常规血液透析. 8例患者术后3d体温正常，无明显腹痛，饮食恢复正常. 1例患者术后4d仍有右上腹隐痛、低热，B超检查发现胆囊三角区有液性暗区，范围约2.2cm×2.0cm，予静脉注射抗生素1wk后症状明显好转，体温完全恢复正常，1mo后再次检查B超发现胆囊三角区液性暗区消失.
3 讨论
Mareckova et al[1]的研究表明，终末期肾功能不全患者胆汁胆固醇和胆汁饱和指数增高，血液透析治疗并不能改善这种状况. 动物实验显示，低蛋白饮食导致胆酸浓度下降，胆汁流量减少，可能是由于胆酸分泌的减少所引起[2]. 故终末期肾功能不全和血液透析患者的低蛋白饮食被认为是胆囊结石的易患因素. 终末期肾功能不全进行血液透析治疗的患者营养状况很差，常伴有贫血、出血倾向、冠心病、心肌病等，对感染和创伤的抵御能力明显下降. 腹腔镜手术以其创伤小、恢复快的优点已被广泛接受，但很少人研究血液透析患者进行腹腔镜手术的可行性与安全性. Ribeiro et al[3]对14例血液透析患者进行腹腔镜肝活检术，1例患者术后出现体位性低血压，1例患者术后5d出现腹腔内出血而需要输血治疗，但无需剖腹手术止血. 而Orlando[4]对10例血液透析患者进行腹腔镜检查，无一例出现并发症. 他们认为，对终末期肾功能不全血液透析治疗患者进行腹腔镜检查是安全的. 我们曾对3例合并不明原因腹水的血液透析患者进行腹腔镜检查，术后未出现任何并发症. 本组9例腹腔镜胆囊切除术，8例术后恢复良好，仅1例术后4d仍有右上腹隐痛、低热，B超发现胆囊三角区少许积液. 而胆囊三角区积液是腹腔镜胆囊切除术后常见的B超表现，术后2wk B超检查有8.5%的患者存在这种情况，一般系手术时电凝电切组织损伤反应所致. 由于免疫抑制剂环孢霉素的使用促进胆囊结石进一步形成，而移植术后进行胆囊切除术的并发症高于移植术前，有学者主张对移植术前无症状的胆囊结石患者进行预防性腹腔镜胆囊切除术[5]. 本组有3例无症状胆囊结石患者是基于上述理由进行手术的.
, 百拇医药
血液透析患者手术危险性较高，因此，围手术期的处理相当重要. 术前应积极治疗尿毒症性心肌病、心包炎、冠心病等心血管疾病，纠正心律失常，改善患者的心功能，术中、术后予以心电监护，且应限制补液量，手术当天补液总量不宜超过2000mL，补液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭. 终末期肾功能不全患者常存在血小板功能障碍，这种情况可以经过血液透析治疗纠正，但少数患者仍存在出血倾向，故术前强调检查出、凝血时间和凝血酶原时间，出现异常者必须纠正后才能进行手术. 术前12h～24h常规血液透析一次. 为避免血液透析肝素化增加出血的危险性，可用低分子量肝素替代普通肝素. 一般术后24h～48h可恢复常规血液透析. 此外，血液透析患者术前可能存在低氧血症，且腹腔镜手术二氧化碳气腹会造成术后一过性高碳酸血症，故术后应予吸氧12h，并注意监测血气. 术后24h进行的血液透析常可纠正因高碳酸血症导致的酸中毒.
4 参考文献
, 百拇医药
1 Mareckova O, Skala I, Marecek Z, Maly J, Kocandrle V, Schuck O, Blaha J, Prat V. Bile composition in patients with chronic
renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant, 1990;5:423-425
2 Villalon L, Tuchweber B, Yousef IM. Effect of a low protein diet on bile flow and composition in rats. J Nutr, 1987;117:678-683
3 Ribeiro A, Reddy R, Bernstein DE, Roth D, Jeffers L, Schiff ER. Laparoscopic evaluation of liver disease in chronic renal failure prior
, 百拇医药
to renal transplantation. Gastrointest Endosc, 1997;45:503-508
4 Orlando R. Laparoscopy in chronic renal failure. Gastrointest Endosc, 1998；47：323-324
5 Graham SM, Flowers JL, Schweitzer E, Bartlett ST, Imbembo AL. The utility of prophylactic laparoscopic cholecystectomy in
transplant candidates. Am J Surg, 1995;169:44-49, 百拇医药(郑朝旭 吴志棉 谭 敏 陈国泰 余俊峰)
项目负责人 郑朝旭中山医科大学附属第一医院腔镜外科 广东省广州市 510080
收稿日期 1999-04-08
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic
主题词 血液透析；胆囊切除术，腹腔镜；肾功能衰竭
我院近4+a对血液透析患者进行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石9例，下面探讨该手术的可行性及围手术期处理.
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 材料 1994-05/1998-12，终末期肾功能不全患者经B超检查确诊合并胆囊结石9例，在肾移植手术前1mo～3mo进行了腹腔镜胆囊切除术. 本组男性5例，女性4例，年龄40岁～54岁. 引起肾功能不全的原因包括慢性肾小球肾炎7例，双肾结石所致梗阻性肾病1例，痛风性肾病1例. 这些患者分别经过了7mo～60mo的血液透析治疗. 并发尿毒症心肌病3例，透析前曾出现心包积液1例，经血液透析治疗后好转；并发频发室性早搏1例，经1+mo抗心律失常药物治疗后心律基本恢复正常. 3例无明显腹部症状，5例反复右上腹隐痛，仅1例表现为反复发作的右上腹绞痛. B超检查诊断胆囊泥沙样结石4例，胆囊单发结石3例，胆囊多发结石2例.
1.2 方法 所有患者于手术前12h～24h血液透析一次，透析前静脉注射低分子量肝素10000U. 手术方式采用气管内插管麻醉下腹腔镜胆囊切除术，二氧化碳气腹压力维持在1.6kPa. 手术时间为45min～78min，术中补液限制在500mL～1000mL，手术当天补液总量限制在2000mL以内. 术后吸氧24h.
, 百拇医药
2 结果
所有患者于术后1d恢复肛门排气，可离床活动，术后24h～48h内恢复常规血液透析. 8例患者术后3d体温正常，无明显腹痛，饮食恢复正常. 1例患者术后4d仍有右上腹隐痛、低热，B超检查发现胆囊三角区有液性暗区，范围约2.2cm×2.0cm，予静脉注射抗生素1wk后症状明显好转，体温完全恢复正常，1mo后再次检查B超发现胆囊三角区液性暗区消失.
3 讨论
Mareckova et al[1]的研究表明，终末期肾功能不全患者胆汁胆固醇和胆汁饱和指数增高，血液透析治疗并不能改善这种状况. 动物实验显示，低蛋白饮食导致胆酸浓度下降，胆汁流量减少，可能是由于胆酸分泌的减少所引起[2]. 故终末期肾功能不全和血液透析患者的低蛋白饮食被认为是胆囊结石的易患因素. 终末期肾功能不全进行血液透析治疗的患者营养状况很差，常伴有贫血、出血倾向、冠心病、心肌病等，对感染和创伤的抵御能力明显下降. 腹腔镜手术以其创伤小、恢复快的优点已被广泛接受，但很少人研究血液透析患者进行腹腔镜手术的可行性与安全性. Ribeiro et al[3]对14例血液透析患者进行腹腔镜肝活检术，1例患者术后出现体位性低血压，1例患者术后5d出现腹腔内出血而需要输血治疗，但无需剖腹手术止血. 而Orlando[4]对10例血液透析患者进行腹腔镜检查，无一例出现并发症. 他们认为，对终末期肾功能不全血液透析治疗患者进行腹腔镜检查是安全的. 我们曾对3例合并不明原因腹水的血液透析患者进行腹腔镜检查，术后未出现任何并发症. 本组9例腹腔镜胆囊切除术，8例术后恢复良好，仅1例术后4d仍有右上腹隐痛、低热，B超发现胆囊三角区少许积液. 而胆囊三角区积液是腹腔镜胆囊切除术后常见的B超表现，术后2wk B超检查有8.5%的患者存在这种情况，一般系手术时电凝电切组织损伤反应所致. 由于免疫抑制剂环孢霉素的使用促进胆囊结石进一步形成，而移植术后进行胆囊切除术的并发症高于移植术前，有学者主张对移植术前无症状的胆囊结石患者进行预防性腹腔镜胆囊切除术[5]. 本组有3例无症状胆囊结石患者是基于上述理由进行手术的.
, 百拇医药
血液透析患者手术危险性较高，因此，围手术期的处理相当重要. 术前应积极治疗尿毒症性心肌病、心包炎、冠心病等心血管疾病，纠正心律失常，改善患者的心功能，术中、术后予以心电监护，且应限制补液量，手术当天补液总量不宜超过2000mL，补液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭. 终末期肾功能不全患者常存在血小板功能障碍，这种情况可以经过血液透析治疗纠正，但少数患者仍存在出血倾向，故术前强调检查出、凝血时间和凝血酶原时间，出现异常者必须纠正后才能进行手术. 术前12h～24h常规血液透析一次. 为避免血液透析肝素化增加出血的危险性，可用低分子量肝素替代普通肝素. 一般术后24h～48h可恢复常规血液透析. 此外，血液透析患者术前可能存在低氧血症，且腹腔镜手术二氧化碳气腹会造成术后一过性高碳酸血症，故术后应予吸氧12h，并注意监测血气. 术后24h进行的血液透析常可纠正因高碳酸血症导致的酸中毒.
4 参考文献
, 百拇医药
1 Mareckova O, Skala I, Marecek Z, Maly J, Kocandrle V, Schuck O, Blaha J, Prat V. Bile composition in patients with chronic
renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant, 1990;5:423-425
2 Villalon L, Tuchweber B, Yousef IM. Effect of a low protein diet on bile flow and composition in rats. J Nutr, 1987;117:678-683
3 Ribeiro A, Reddy R, Bernstein DE, Roth D, Jeffers L, Schiff ER. Laparoscopic evaluation of liver disease in chronic renal failure prior
, 百拇医药
to renal transplantation. Gastrointest Endosc, 1997;45:503-508
4 Orlando R. Laparoscopy in chronic renal failure. Gastrointest Endosc, 1998；47：323-324
5 Graham SM, Flowers JL, Schweitzer E, Bartlett ST, Imbembo AL. The utility of prophylactic laparoscopic cholecystectomy in
transplant candidates. Am J Surg, 1995;169:44-49, 百拇医药(郑朝旭 吴志棉 谭 敏 陈国泰 余俊峰)