乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用
中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科 上海市 200438
胡冰，男，1965-11-19生，江苏省南京市人，汉族，主治医师，1989年第二军医大学医疗系毕业，1997年第二军医大学肝胆外科医学硕士毕业，主要从事肝胆外科和消化内镜的医疗和研究工作，发表论文20篇，参编著作8部. 上海消化内镜学会委员，获军队科技进步奖2项.
项目负责人 胡冰，200438，上海市长海路225号，中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科.
Correspondence to Bing Hu, Department of Endoscopy, Orient Hepatobiliary Surgery Hospital, the Second Military
Medical University, 225 Changhai Road, Shanghai 200438, China
Tel. +86·21·25070839
收稿日期 1999-07-14
Application of precut sphinctero-tomy in the diagnostic and therapeutic ERCP-a report of 73 cases
Bing Hu, Dai-Yun Zhou, Biao Gong, Shu-Zhi Wang, Feng-Mei Zhang and Xiao-Lin Wang
Department of Endoscopy, Orient Hepatobiliary Surgery Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200438, China
Abstract
AIM To retrospectively evaluate the efficacy and safety of the precut sphincterotomy (PST) during diagnostic & therapeutic ERCP.
METHODS With a plough-like pull-type sphincterotome, immediate PST was carried out in 73 patients recently when conventional method is not able to visualize the biliary tract or deep cannulation proves difficult during ERCP. The follow-up concentrated on the efficacy of the procedure and short-term complication.
RESULTS The total success rate of bile duct visualization was achieved in 95.9% and deep cannulation in 72.9%. The success rates of the first time procedure were 93.2% and 62.9%, respectively. The complications of PST occur in 6.8% of patients, including mild pancreatitis in 2 patients and fever in 3.
CONCLUSION Precut sphincterotomy is a highly effective method to gain biliary access during diagnostic and therapeutic ERCP, but should be carried out by experts only. With a plough-like knife, PST seems more safe and carries fewer complications.
Subject headings cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; precut sphincterotomy; postoperative complications
Hu B, Zhou DY, Gong B, Wang SZ, Zhang FM, Wang XL. Application of precut sphincterotomy in the diagnostic and therapeutic ERCP-a report of 73 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi,1999;7(12):1052-1054
摘要
目的 对乳头括约肌预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)诊断和治疗中的作用及其安全性作回顾性评价.
方法 73例患者在行ERCP诊疗时,当常规操作不能使胆系显影或胆道深部插管困难时,即用犁状拉式刀行乳头预切开,观察预切开的效果和近期并发症.
结果 全组胆道造影成功率95.9%,胆管深部插管成功率72.9%,其中第一次操作胆道显影率93.2%,深部插管率62.9%.术后并发症5例(6.8%),包括轻度胰腺炎2例,发热3例.
结论 乳头括约肌预切开术是ERCP诊疗中成功进入胆道的一项极有效的方法,但需熟练的内镜医师操作.采用犁状刀进行预切开安全性高,并发症少.
主题词 胰胆管造影,内窥镜逆行;括约肌预切开术;手术后并发症
胡冰, 周岱云, 龚彪, 王书智, 张凤梅, 王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.世界华人消化杂志,1999;7(12):1052-1054
0 引言
近年来，内镜下乳头括约肌预切开(precut sphincterotomy, PST)越来越受到人们的重视，所谓预切开即在胆道插管遇到困难时，先切开部分乳头或胆管括约肌，促使造影剂或导管能完全进入胆管中，然后再施行相应的诊疗操作. 即乳头及括约肌切开的直接目的是为造影或插管创造条件，与常见的括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)有所不同. 国外学者报道PST的成功率可达77%～91%，但对其作用以及安全性仍存有争议，国内尚无此方面的专门论述. 笔者对近期施行的73例PST病例进行了回顾，对其在提高ERCP诊疗成功率中的作用和由此带来的并发症作初步的探讨.
1 材料和方法
1.1 材料 自1997-08/1998-08，在1185例次接受ERCP诊疗的患者中，有73例患者74例次在常规造影或插管失败后接受PST，占6.2%. 本组男42例，女31例，平均年龄61.9±11.3岁(范围20岁～79岁)，诊断包括肝门部胆管肿瘤30例，壶腹周围肿瘤(包括胆总管下段癌、壶腹癌、胰头癌)21例、胆管结石11例、胆管炎性狭窄5例、胆囊结石2例、毛细胆管炎1例和黄疸原因不明3例.
1.2 方法 术前准备同普通ERCP，首先进行常规乳头插管造影，如果反复常规操作仍不能使胆管显影，则采用拉式犁状切开刀(plough-like papillotome, Olympus KD-18Q KD-6G12Q)行乳头预切开，所谓犁状切开刀与普通切开刀的不同在于其头部没有“鼻部”，切割钢丝起于导管端部，长度1.5cm～2cm较合适. 采用Olympus高频电发生器(USE-20，Olympus)用混合电流，切割及电凝指数均为3.5. 将切开刀端部插入乳头开口中，造影确信不在胰管内，沿11点方向由下而上逐步切开，切缘不可超过胆总管在十二指肠的壁内段，若发现胆管开口或有胆汁溢出则停止切开，进行插管造影. 部分患者在常规插管造影时胆管已显影，但深部插管不能进入胆管中，也采用相同的方法进行预切开. 预切开成功后如发现胆管结石，可用标准切开刀延长切口然后进行取石，如果存在胆道梗阻则置管引流. 少数操作中乳头水肿的患者，可暂缓操作，1wk后待水肿消退再作尝试. 术后按普通ERCP术后处理，适当应用止血药物. 对全组患者进行短期追踪随访.
2 结果
全组患者根据预切开的目的不同分成二组：①造影组，即以使胆管显影作为预切开的目的，24例，切开后19例胆道造影成功，5例失败，前者进一步行胆管深部插管，13例获得成功，3例失败，另有3例病情无需深部插管；后者2例患者在1wk后再次造影，胆管显影并深部插管成功，故本组PST成功率为87.5%(21/24). ②深部插管组，即胆管已显影，预切开的目的是使导管深入胆管中以便行进一步治疗，49例，31例插管成功并同时进一步胆道治疗，18例失败，但有6例1wk后再次操作，其中1例再行预切开，5例获深部插管成功，本组成功率为72.0%(36/50).
全组73例患者中胆道显影70例，造影成功率95.9%，除3例根据病情无需胆管深部插管外，51例插管成功，深部插管的成功率为72.9%(51/70). 全组第一次操作胆道显影率93.2%(68/73)，胆道深部插管成功率62.9%(44/70)(图1).
造影73例
不成功24例 成功49例
预切开
↓ ↓
再造影 深部插管不成功
预切开
↓
成功19例 失败5例 再次深部插管
↓ ↓
深部插管 第2周造影 成功31例 失败18例
↓ ↓ ↓
成功 不必要 失败 成功2例 第2周插管
13例 3例 3例 6例*
↓
深部插管成功2例 ↓
成功5例
*其中1例再次行预切开.
图1 73例患者操作情况.
全组术后有2例轻度胰腺炎，均经保守治疗后72h内好转；3例术后发热，其中2例为深部插管不成功未行胆管引流者，1例行PTCD，1例紧急手术；无其他与操作有关的并发症，未发生操作后死亡，全组并发症的发生率为6.8%(5/73).
3 讨论
内镜下乳头预切开在提高ERCP诊疗的成功率是显而易见的，以本组资料为例，PST使87.5%常规方法不能令胆管显影的患者得以胆道显影，并明确了诊断，全组造影成功率达到95.9%. 此外PST还使51例患者在诊断的基础上，胆道深部插管成功，进而得到了有效的治疗，治疗成功率提高到72.9%. PST提高了初次ERCP诊断和治疗的成功率(93.2%和62.9%)，使患者得到了及时的诊疗，尤其对于胆道梗阻、急性胆管炎和胆源性胰腺炎等重症患者，避免了胆道显影失败或重复ERCP给患者带来的诊疗延误，如果不能及时的内镜诊疗，这些患者还将面临PTCD或紧急手术，其创伤和并发症均显著高于内镜诊疗.
本组PST的并发症为6.8%，与标准的EST相似(8.2%)，根据Cotton[1]的EST术后并发症的分级标准，80%的并发症为轻度，无肠穿孔和死亡发生. 与标准EST相比，操作中出血是较为常见的情况，但一般为少量渗血，通常经局部用肾上腺素盐水冲洗或注射都能有效控制，本组术后未发现严重出血需进一步处理者. Binmoeller et al曾比较了PST与普通括约肌切开术(EST)的术后并发症，PST胰腺炎与出血并发症与EST类似，而术后胰酶升高的发生率却显著低于后者[2].
文献中多数学者采用针状切开刀(needle knife)行PST，针状刀较容易控制切开方向，但在切口深度上不易控制，发生出血和穿孔的机会较高，此外还可能形成假道，为寻找胆道开口和胆道增加困难(表1)[2-5]. 犁状拉式刀较为安全，但缺点是当乳头开口极小时插管较为困难，而且有时很难维持较为理想的切割方向.
表1 PST的成功率与并发症
PST是ERCP中当插管操作失败的情况下进入胆道的有效技术，虽然多数情况下是安全的，但它毕竟是一种创伤性操作，带有一定的盲目性，如果处理不当可能带来一定的危险，甚至可能发生较严重的并发症，因而应严格掌握适应证. 根据操作中的体会，我们认为在PST中以下几点值得重视：①应由有丰富EST经验的熟练内镜医师实施操作；②接受PST的患者一般应有较强的EST指征，如胆管结石等，对有梗阻性黄疸的拟行内镜下胆管引流的病例也可行PST；③对仅仅怀疑胆道疾患，其他检查未能证实，尤其是年龄较轻、胆管不扩张的病例，一般不可贸然行PST，如ERCP未成功，应考虑采用其他无创伤检查如MRCP等；④PST不宜作过大的乳头切口，在操作中如发现胆管开口即可停止切开，造影后如拟行胆管取石，可用常规方法延长切口.
4 参考文献
1 Cotton PB. Precut papillotomy-a risky technique for experts only. Gastrointest Endosc, 1989;35:578-579
2 Binmoeller KF, Scifert H, Gerke H. Papillary roof incision using the Erlangen type pre-cut papillotme to achieve selective bile
duct cannulation. Gastrointest Endosc, 1996;44:689-692
3 Slot WB, Schoeman MN, Disario JA. Needle-knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy
and complications. Endoscopy, 1996;28:334-339
4 Leung JW, Banez VP, Chung SC. Precut (needle knife) papillotomy for impacted common bile duct stone at the ampulla.
Am J Gastroenterol, 1990;85:991-993
5 Foutch P. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic sphincterotomy.
Gastrointest Endosc, 1995;41:25-32, http://www.100md.com(胡冰 周岱云 龚彪 王书智 张凤梅 王小琳)
胡冰，男，1965-11-19生，江苏省南京市人，汉族，主治医师，1989年第二军医大学医疗系毕业，1997年第二军医大学肝胆外科医学硕士毕业，主要从事肝胆外科和消化内镜的医疗和研究工作，发表论文20篇，参编著作8部. 上海消化内镜学会委员，获军队科技进步奖2项.
项目负责人 胡冰，200438，上海市长海路225号，中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科.
Correspondence to Bing Hu, Department of Endoscopy, Orient Hepatobiliary Surgery Hospital, the Second Military
Medical University, 225 Changhai Road, Shanghai 200438, China
Tel. +86·21·25070839
收稿日期 1999-07-14
Application of precut sphinctero-tomy in the diagnostic and therapeutic ERCP-a report of 73 cases
Bing Hu, Dai-Yun Zhou, Biao Gong, Shu-Zhi Wang, Feng-Mei Zhang and Xiao-Lin Wang
Department of Endoscopy, Orient Hepatobiliary Surgery Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200438, China
Abstract
AIM To retrospectively evaluate the efficacy and safety of the precut sphincterotomy (PST) during diagnostic & therapeutic ERCP.
METHODS With a plough-like pull-type sphincterotome, immediate PST was carried out in 73 patients recently when conventional method is not able to visualize the biliary tract or deep cannulation proves difficult during ERCP. The follow-up concentrated on the efficacy of the procedure and short-term complication.
RESULTS The total success rate of bile duct visualization was achieved in 95.9% and deep cannulation in 72.9%. The success rates of the first time procedure were 93.2% and 62.9%, respectively. The complications of PST occur in 6.8% of patients, including mild pancreatitis in 2 patients and fever in 3.
CONCLUSION Precut sphincterotomy is a highly effective method to gain biliary access during diagnostic and therapeutic ERCP, but should be carried out by experts only. With a plough-like knife, PST seems more safe and carries fewer complications.
Subject headings cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; precut sphincterotomy; postoperative complications
Hu B, Zhou DY, Gong B, Wang SZ, Zhang FM, Wang XL. Application of precut sphincterotomy in the diagnostic and therapeutic ERCP-a report of 73 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi,1999;7(12):1052-1054
摘要
目的 对乳头括约肌预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)诊断和治疗中的作用及其安全性作回顾性评价.
方法 73例患者在行ERCP诊疗时,当常规操作不能使胆系显影或胆道深部插管困难时,即用犁状拉式刀行乳头预切开,观察预切开的效果和近期并发症.
结果 全组胆道造影成功率95.9%,胆管深部插管成功率72.9%,其中第一次操作胆道显影率93.2%,深部插管率62.9%.术后并发症5例(6.8%),包括轻度胰腺炎2例,发热3例.
结论 乳头括约肌预切开术是ERCP诊疗中成功进入胆道的一项极有效的方法,但需熟练的内镜医师操作.采用犁状刀进行预切开安全性高,并发症少.
主题词 胰胆管造影,内窥镜逆行;括约肌预切开术;手术后并发症
胡冰, 周岱云, 龚彪, 王书智, 张凤梅, 王小琳.乳头预切开术在内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用.世界华人消化杂志,1999;7(12):1052-1054
0 引言
近年来，内镜下乳头括约肌预切开(precut sphincterotomy, PST)越来越受到人们的重视，所谓预切开即在胆道插管遇到困难时，先切开部分乳头或胆管括约肌，促使造影剂或导管能完全进入胆管中，然后再施行相应的诊疗操作. 即乳头及括约肌切开的直接目的是为造影或插管创造条件，与常见的括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)有所不同. 国外学者报道PST的成功率可达77%～91%，但对其作用以及安全性仍存有争议，国内尚无此方面的专门论述. 笔者对近期施行的73例PST病例进行了回顾，对其在提高ERCP诊疗成功率中的作用和由此带来的并发症作初步的探讨.
1 材料和方法
1.1 材料 自1997-08/1998-08，在1185例次接受ERCP诊疗的患者中，有73例患者74例次在常规造影或插管失败后接受PST，占6.2%. 本组男42例，女31例，平均年龄61.9±11.3岁(范围20岁～79岁)，诊断包括肝门部胆管肿瘤30例，壶腹周围肿瘤(包括胆总管下段癌、壶腹癌、胰头癌)21例、胆管结石11例、胆管炎性狭窄5例、胆囊结石2例、毛细胆管炎1例和黄疸原因不明3例.
1.2 方法 术前准备同普通ERCP，首先进行常规乳头插管造影，如果反复常规操作仍不能使胆管显影，则采用拉式犁状切开刀(plough-like papillotome, Olympus KD-18Q KD-6G12Q)行乳头预切开，所谓犁状切开刀与普通切开刀的不同在于其头部没有“鼻部”，切割钢丝起于导管端部，长度1.5cm～2cm较合适. 采用Olympus高频电发生器(USE-20，Olympus)用混合电流，切割及电凝指数均为3.5. 将切开刀端部插入乳头开口中，造影确信不在胰管内，沿11点方向由下而上逐步切开，切缘不可超过胆总管在十二指肠的壁内段，若发现胆管开口或有胆汁溢出则停止切开，进行插管造影. 部分患者在常规插管造影时胆管已显影，但深部插管不能进入胆管中，也采用相同的方法进行预切开. 预切开成功后如发现胆管结石，可用标准切开刀延长切口然后进行取石，如果存在胆道梗阻则置管引流. 少数操作中乳头水肿的患者，可暂缓操作，1wk后待水肿消退再作尝试. 术后按普通ERCP术后处理，适当应用止血药物. 对全组患者进行短期追踪随访.
2 结果
全组患者根据预切开的目的不同分成二组：①造影组，即以使胆管显影作为预切开的目的，24例，切开后19例胆道造影成功，5例失败，前者进一步行胆管深部插管，13例获得成功，3例失败，另有3例病情无需深部插管；后者2例患者在1wk后再次造影，胆管显影并深部插管成功，故本组PST成功率为87.5%(21/24). ②深部插管组，即胆管已显影，预切开的目的是使导管深入胆管中以便行进一步治疗，49例，31例插管成功并同时进一步胆道治疗，18例失败，但有6例1wk后再次操作，其中1例再行预切开，5例获深部插管成功，本组成功率为72.0%(36/50).
全组73例患者中胆道显影70例，造影成功率95.9%，除3例根据病情无需胆管深部插管外，51例插管成功，深部插管的成功率为72.9%(51/70). 全组第一次操作胆道显影率93.2%(68/73)，胆道深部插管成功率62.9%(44/70)(图1).
造影73例
不成功24例 成功49例
预切开
↓ ↓
再造影 深部插管不成功
预切开
↓
成功19例 失败5例 再次深部插管
↓ ↓
深部插管 第2周造影 成功31例 失败18例
↓ ↓ ↓
成功 不必要 失败 成功2例 第2周插管
13例 3例 3例 6例*
↓
深部插管成功2例 ↓
成功5例
*其中1例再次行预切开.
图1 73例患者操作情况.
全组术后有2例轻度胰腺炎，均经保守治疗后72h内好转；3例术后发热，其中2例为深部插管不成功未行胆管引流者，1例行PTCD，1例紧急手术；无其他与操作有关的并发症，未发生操作后死亡，全组并发症的发生率为6.8%(5/73).
3 讨论
内镜下乳头预切开在提高ERCP诊疗的成功率是显而易见的，以本组资料为例，PST使87.5%常规方法不能令胆管显影的患者得以胆道显影，并明确了诊断，全组造影成功率达到95.9%. 此外PST还使51例患者在诊断的基础上，胆道深部插管成功，进而得到了有效的治疗，治疗成功率提高到72.9%. PST提高了初次ERCP诊断和治疗的成功率(93.2%和62.9%)，使患者得到了及时的诊疗，尤其对于胆道梗阻、急性胆管炎和胆源性胰腺炎等重症患者，避免了胆道显影失败或重复ERCP给患者带来的诊疗延误，如果不能及时的内镜诊疗，这些患者还将面临PTCD或紧急手术，其创伤和并发症均显著高于内镜诊疗.
本组PST的并发症为6.8%，与标准的EST相似(8.2%)，根据Cotton[1]的EST术后并发症的分级标准，80%的并发症为轻度，无肠穿孔和死亡发生. 与标准EST相比，操作中出血是较为常见的情况，但一般为少量渗血，通常经局部用肾上腺素盐水冲洗或注射都能有效控制，本组术后未发现严重出血需进一步处理者. Binmoeller et al曾比较了PST与普通括约肌切开术(EST)的术后并发症，PST胰腺炎与出血并发症与EST类似，而术后胰酶升高的发生率却显著低于后者[2].
文献中多数学者采用针状切开刀(needle knife)行PST，针状刀较容易控制切开方向，但在切口深度上不易控制，发生出血和穿孔的机会较高，此外还可能形成假道，为寻找胆道开口和胆道增加困难(表1)[2-5]. 犁状拉式刀较为安全，但缺点是当乳头开口极小时插管较为困难，而且有时很难维持较为理想的切割方向.
表1 PST的成功率与并发症
| 作者 | n | 造影成功(%) | 并发症(%) | 切开刀 |
| Leung et al[4] | 20 | 95.0 | 15.0 | 针状刀 |
| Foutch[5] | 52 | 90.3 | 5.8 | 针状刀 |
| Slot et al[3] | 178 | 98.9 | 11.8 | 针状刀 |
| Binmoeller et al [2] | 123 | 5.1 | 犁状刀 | |
| 本组 | 73 | 95.9 | 6.8 | 犁状刀 |
PST是ERCP中当插管操作失败的情况下进入胆道的有效技术，虽然多数情况下是安全的，但它毕竟是一种创伤性操作，带有一定的盲目性，如果处理不当可能带来一定的危险，甚至可能发生较严重的并发症，因而应严格掌握适应证. 根据操作中的体会，我们认为在PST中以下几点值得重视：①应由有丰富EST经验的熟练内镜医师实施操作；②接受PST的患者一般应有较强的EST指征，如胆管结石等，对有梗阻性黄疸的拟行内镜下胆管引流的病例也可行PST；③对仅仅怀疑胆道疾患，其他检查未能证实，尤其是年龄较轻、胆管不扩张的病例，一般不可贸然行PST，如ERCP未成功，应考虑采用其他无创伤检查如MRCP等；④PST不宜作过大的乳头切口，在操作中如发现胆管开口即可停止切开，造影后如拟行胆管取石，可用常规方法延长切口.
4 参考文献
1 Cotton PB. Precut papillotomy-a risky technique for experts only. Gastrointest Endosc, 1989;35:578-579
2 Binmoeller KF, Scifert H, Gerke H. Papillary roof incision using the Erlangen type pre-cut papillotme to achieve selective bile
duct cannulation. Gastrointest Endosc, 1996;44:689-692
3 Slot WB, Schoeman MN, Disario JA. Needle-knife sphincterotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy
and complications. Endoscopy, 1996;28:334-339
4 Leung JW, Banez VP, Chung SC. Precut (needle knife) papillotomy for impacted common bile duct stone at the ampulla.
Am J Gastroenterol, 1990;85:991-993
5 Foutch P. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic sphincterotomy.
Gastrointest Endosc, 1995;41:25-32, http://www.100md.com(胡冰 周岱云 龚彪 王书智 张凤梅 王小琳)