溃疡性结肠炎的临床表现与鉴别诊断
Subject headings colitis, ulcerative/etiology; colitis, ulcerative/diagnosis; diagnosis, differential
主题词 结肠炎，溃疡性/病因学；结肠炎，溃疡性/诊断；诊断，鉴别
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种原因不明的大肠粘膜的慢性炎症和溃疡性病变. 其临床表现多样化，诊断缺乏特异性. 因此，掌握本病的临床表现和鉴别诊断具有十分重要的意义.
1 临床表现
起病多数缓慢，少数可急性发病. 病情轻重不一. 大部分患者(60%～75%)病程反复发作，发病期间症状可缓解；少数患者(5%～10%)首次发作后病情长期缓解；还有少数患者(5%～15%)症状持续，病情活动而不缓解. 发作的诱因有精神刺激，饮食失调、过度劳累、继发
, 百拇医药
感染等.
1.1 消化系统表现 典型表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重等. 同时具有两项或两项以上症状者占大多数. 腹泻：大多数患者有腹泻，这是由于大肠粘膜对钠、水吸收障碍和结肠运动功能失常所致. 腹泻程度轻重不一，轻者排便3～4次/d或腹泻与便秘交替，重者可达10～30次/d. 当直肠受累严重时，可出现里急后重. 粪质多为混有大量粘液的糊状便，多带有脓血. 血便、粘液脓血便：发生机制为肠粘膜广泛充血、水肿、霉烂、粘膜剥脱、坏死及炎性渗出. 部分患者便鲜血，血液与大便分开或附于大便表面，易误诊为痔疮，大部分患者血液与粪便或粘液、脓液混合. 少数出血量较大者可排出血凝块. 临床上多数患者以此为主诉前来就医，应予重视. 腹痛：原因不清，可能与病变肠管收缩时张力增强有关. 多为阵发性痉挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部. 痛后常有便意，排便后疼痛可暂时缓解. 里急后重：因直肠受炎症刺激所致，常有骶部不适. 其他症状：上腹饱胀不适、嗳气、纳差、恶心呕吐等. 体征：轻型甚至中型患者多无阳性体征，部分患者受累肠段可有轻度压痛. 直肠指诊有时可感觉粘膜肿胀、肛管触痛，指套有血迹. 重型和急性暴发型可有鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛或(和)反跳疼. 有的患者可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠.
, 百拇医药
1.2 全身表现 多发生于中型或重型患者，可有发热、消瘦、低蛋白血症、贫血等表现. 发热：是由炎症活动或合并感染所致，多为轻度或中度发热. 重症可有高热、心率加快等中毒症状. 消瘦和低蛋白血症：多发生在重症患者或慢性反复发作者. 其发生与营养物质摄入不足，蛋白合成减少、机体高代谢状态消耗过多及胃肠道丢失有关. 贫血：常见于重症及慢性迁延不愈的患者，因失血或慢性炎症导致骨髓抑制或药物所致骨髓抑制有关. 水与电解质平衡紊乱：是由病变肠管吸收水，电解质能力下降，同时伴有分泌增多，使患者出现脱水、低钠血症、低钾血症. 水肿：多继发于贫血和低蛋白血症.
1.3 肠外表现 本病可出现肠外表现，国内报道其发生率为8.5%～31.8%，远比国外40%～50%的发生率低. 常见的肠外表现有骨关节病变、皮肤病变、眼病、肝胆疾病等. 其发生机制目前尚不清楚，可能与自身免疫、细菌感染、毒物吸收及治疗药物的副作用有关. 笔者曾遇到过一位以骶髂关节炎为首发症状的患者，提示我们在医疗工作中应重视其肠外表现，以免误诊、误治. 骨关节病：可有急性关节炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性骨关节病伴杵状指(趾)等. 皮肤病变：可发生结节性红斑、坏疽性脓皮病、Hallopeau增殖性脓皮炎、Sweet 综合征. 部分患者皮肤病变是由于患者对治疗药物过敏造成. 眼病：有时患者伴有巩膜外层炎、前葡萄膜炎、结膜炎、角膜炎、虹膜炎等. 口腔疾病：患者可发生口腔复发性溃疡. 肝胆疾病：胆管周围炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝硬变、原发性硬化性胆管炎、胆管癌等. 血管病变、血栓栓塞症：可累及腹腔、下肢、脑内等部位. 动脉炎：可致肺部弥漫性浸润病变、肾小球肾炎、多脏器的缺血梗塞等. 神经系统病变：脑梗塞、周围神经病变、功能性眩晕等. 肺部病变：有报道溃疡性结肠炎可累及肺部，发生肺部损害. 肾脏病变：肾盂肾炎和肾石病在本病中发生较多.
, 百拇医药
1.4 并发症 中毒性肠扩张：是本病的一个严重并发症，其发生率国外报告为1.6%～13%，多发生于全结肠炎患者，死亡率可高达44%，临床表现为肠管高度扩张并伴有中毒症状，腹部有压痛甚至反跳疼，肠鸣音减弱或消失. 可引起溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎. 肠穿孔：多为中毒性肠扩张的并发症，也可见于重型患者，发生率国外报告约2.5%～3.5%，多发生于左半结肠. 大量出血：是指短时间内大量肠出血，伴有脉搏增快、血压下降、血红蛋白降低等，其发生率1.1%～4.0%. 肠狭窄：多发生在病变广泛、病程较长的患者，其部位多见于远端结肠. 息肉：发生率约10%～40%，直肠好发，可发生癌变. 癌变：目前已公认本病并发结肠癌的机会要比同年龄和性别组的一般人群明显增高，一般认为癌变趋势与病程长短有关，病程15a～20a后癌变概率每年增加1%. 我国报告直肠癌的并发率为0.8%～1.1%. 因此，对于本病病程在10a以上者要注意癌变的可能.
2 鉴别诊断
, 百拇医药
溃疡性结肠炎典型的临床表现为腹泻、粘液或粘液脓血便及腹痛，其他非感染性或感染性肠炎、大肠息肉、大肠肿瘤等均有类似症状，加之本病病因不明，缺乏特异性诊断指标，所以在作出诊断前，必须排除与其症状相关的疾病. 因此，鉴别诊断在本病的诊断中十分重要. 需与溃疡性结肠炎鉴别的肠道疾病很多，现将比较常见的疾病鉴别分述如下：①慢性细菌性痢疾：多有明确的急性细菌性痢疾病史，且从粪便，直肠拭子或内镜取材中培养出痢疾杆菌. ②肠结核：可有肠外结核灶，好发于回盲部. 其临床表现对鉴别诊断帮助不大，主要鉴别依赖于X线、内镜、组织学和病原学检查. 如在病理切片找到结核杆菌或病变处取材培养结核杆菌阳性等即可确诊. ③慢性阿米巴性结肠炎：阿米巴性结肠炎是由溶组织内阿米巴引起，与溃疡性结肠炎容易区别，病变多发于盲肠和升结肠. 内镜下溃疡孤立、分散、较深，形态多呈三角形；病变呈区域性分布；在病变部位活检或分泌物中以及患者粪便中可查到溶组织阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效. ④血吸虫病：有流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性. 内镜下可见到肠粘膜下黄色颗粒等典型病变，直肠粘膜活组织压片可找到虫卵. 另外患者有肝、脾肿大，血中嗜酸性粒细胞增多等临床表现. 抗血吸虫治疗有效. ⑤肠易激综合征：患者粪便中有大量粘液但无脓血. X线及内镜检查仅示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见，除肠道症状外，患者往往有明显的神经官能症状. ⑥缺血性结肠炎：多发于老年患者，起病急，腹痛剧烈，病程短，鲜血便，病变多在脾曲附近，一般不累及直肠. ⑦克隆病：该病与溃疡性结肠炎临床表现相似，但起病缓渐；右下腹或下腹部腹痛较重；有腹泻，但脓血便较少见；病变多在末端回肠及回盲部，呈节段性分布；内镜下可见孤立、分散的溃疡，有鹅卵石样改变；病理改变为节段性全肠壁炎，有裂隙性溃疡、肉芽肿、淋巴细胞聚集等. ⑧放射性肠炎：有效放射治疗史，急性起病，腹痛较明显，直肠病变多位于前壁. 溃疡特点为表面覆以灰白色苔样痂或坏死物. ⑨大肠癌：多见于中年以后，常有贫血、营养不良、体重减轻等全身症状，且呈进行性. X线及内镜检查有助于鉴别诊断，活检可确诊. 值得注意的是大肠癌约70%左右发生在直肠，故直肠指诊常为重要检查手段之一. ⑩其他：尚应与结肠息肉病、结肠憩室炎等病鉴别., http://www.100md.com(李国庆 丰义宽)