溃疡性结肠炎的X线和肠镜检查
Subject headings colitis, ulcerative/diagnosis; colitis, ulcerative/radiography; colonoscopy
主题词 结肠炎，溃疡性/诊断；结肠炎，溃疡性/放射摄影术；结肠镜检查
溃疡性结肠炎(UC)目前尚无诊断的“金标准”，主要根据临床表现，X线胃肠造影、内镜检查和病理检查结果综合判断，且需排除其他疾病[1]，因此，X线和肠镜检查在UC的诊断中有非常重要的作用.
1 X线检查方法与表现
, http://www.100md.com 1.1 腹部平片 可协助确定病变范围及有无肠穿孔和诊断中毒性巨结肠.
1.2 钡餐检查 当需要与克隆病相鉴别时可采用钡餐检查.
1.3 钡剂灌肠检查 应用较多，可为UC的诊断提供一定依据.
1.4 钡-气双对比造影检查 是目前公认的较理想的X线检查方法，已逐步取代了钡灌肠检查[2，3].
1.4.1 粘膜表面颗粒状肉芽改变 颗粒大小不一，形态不规则，直径一般在1mm～3mm，结肠无名沟亦显得模糊或消失；当肠粘膜有糜烂时，呈现许多细微的针尖状钡影，使粘膜的颗粒性表现更为明显.
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1.4.2 溃疡形成征象 在气-钡双对比相上，钡剂附着欠佳，正常结肠粘膜面的均匀性和无名沟的细网状结构消失，代之以中央密度较高，边缘浅淡模糊的钡点或钡斑. 较大的活动性溃疡，呈弥漫性，连续性和均匀一致的钡点和钡斑，大小约1mm～4mm，周围无明显隆起，同一病例溃疡的大小相对一致[3，4]. 肠壁虽无正常柔顺性，但肠管尚有一定的伸展性. 未充分扩张的肠管粘膜纹水肿，增粗，表面可见溃疡龛影. 较大较深的溃疡龛影在肠轮廓外缘，可见“T”字型或钮扣状龛影. 陷窝脓肿密集融合，脓肿底部相互连续，即形成与粘膜表面平行的遂道样改变，造影时充钡即形成所谓“双边征”.
1.4.3 粘膜面息肉形成 缓解期溃疡面愈合与粘膜过度增生修复，则形成息肉样改变，称为炎症后息肉或假息肉. 表现为多发性弥漫性分布，呈类圆形、棍棒状、炎柴杆状、树枝状或丝状. 息肉较之假息肉表面光滑，可与溃疡同时存在.
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1.4.4 肠管变形 表现为肠袋消失肠腔狭窄及肠管短缩. 在急性期明显，随着炎症的消退，可恢复部分袋形，但粘膜面的无名沟等难以恢复.
1.5 肠系膜上、下动脉血管造影检查 可提高早期诊断的敏感性，典型表现可见肠壁动脉中断、狭窄及扩张的影象. 毛细血管象显示出中度浓染，静脉象早期显示出高度浓染.
2 X线检查的注意事项
2.1 适应证 凡疑及UC者，除身体极度衰弱，严重腹泻、便血者外，均可行钡灌肠、气-钡双对比X线检查.
2.2 检查前准备 一般不作清洁灌肠，应予以流质饮食及润肠剂，最好采用缓和的剂型，忌用重泻剂，以防加重腹泻，尤其是在急性期. 也有作者主张在UC活动期，可作不行肠道准备的钡-气双对比造影检查. 检查前可适当地使用解痉药，如维生素K3肌注，慎用抗胆碱能药，忌用鸦片制剂或与抗胆碱能药联合应用，以防诱发中毒性巨结肠.
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2.3 检查时注意事项 检查者手法应轻柔，检查中应密切观察患者腹部情况，以防加重病情或出现并发症. 急性期患者，灌肠时宜低压缓慢进行，不宜注入过多的钡剂. 有溃疡者，钡剂中不加鞣酸，以防大量鞣酸吸收损害肝脏.
3 内镜检查常用镜型和选用原则
内镜检查是UC最有意义的诊断方法. ①乙状结肠镜：工作长度一般为60cm～70cm，可直接观察直肠、乙状结肠粘膜病变. 其镜身短，操作容易，插入成功率高，较安全，并发症发生率低，患者痛苦轻. UC的病变在直肠和乙状结肠，对大多数患者来说能解决诊断问题. 适用于年老体弱，心肺功能较差，肠道病变较重或不合作的患者. ②结肠镜：工作长度一般为140cm～180cm，可用作全结肠检查，并可插至回肠末端. 但由于检查常需作肠道准备，操作难度及患者痛苦较大，主要用于确定病变范围，尤其适用于病变已累及乙状结肠以上，或病变存在右半结肠或呈区域性分布者等. 对于疑为克隆病结肠炎，需对结肠多个部位活检者.
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4 内镜表现
4.1 病变分布范围与方式 UC较有特征性的表现是病变在大肠内呈连续性方式分布. 常首先累及直肠，乙状结肠，然后逐渐逆行向上连续不间断地蔓延，或至全结肠，少数可累及回肠末端，或局限右侧结肠. 连续性、颗粒感、失去血管网、直肠累及和糜烂小溃疡，有助于UC的诊断
[5 ]. 根据炎症累及范围，可将溃疡性结肠炎分为六种类型，即直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎和全结肠炎. 项平et al[6]报道的486例UC中仅累及直肠者有140例(28.8%)，直乙结肠129例(26.5%)，左半结肠84例(17.2%)，三者相加达353例，占72.5%.
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4.2 粘膜表现 根据不同粘膜形态表现，可将UC分为活动期和缓解期. ①活动期：早期弥漫性充血、水肿，血管纹紊乱，腔内有多量粘液或脓血分泌物. 以后粘膜面粗糙呈砂纸样，接触易出血，进一步发展出现糜烂，伴许多散在分布的黄色小斑，如拭去黄色斑点，可见许多相同小溃疡，不久溃疡交错融合，形成镜下典型特征，即溃疡小而表浅、形态不规则，如针尖样、线样、斑块状[7]. 周围粘膜明显出血、充血糜烂，几乎不能见正常粘膜残存，类似于地图样. 急性暴发型者，还可见到有大量粘膜剥离形成的假膜. 国外学者根据内镜所见将UC分成程度不同的级别，分法有多种，我们认为较好的为Truelove分级法[8]，共分三级，轻度：粘膜充血、水肿、触之出血；中度：粘膜变脆更显，点状出血，隐窝脓肿形成使表面有黄色和绿色脓液，拭除后可见表浅小溃疡；重度：溃疡变得大而深，伴粘液或血液渗出. ②缓解期：初发型炎症程度较轻者，病情缓解后充血、水肿消失，可不留任何痕迹. 如临床属慢性持续型或复发缓解型者，因溃疡反复形成愈合，则主要表现为多发性假息肉，粘膜桥及粘膜萎缩. 若假息肉较多，密集分布、粘膜皱壁消失，伴萎缩性改变者称假息肉型；以粘膜萎缩为主，假息肉较少者，称粘膜萎缩型；混合型为萎缩改变基础上有少量散在分布的假性息肉. 无论哪一型，在假性息肉、粘膜桥、萎缩性改变基础上，如同时出现活动期改变，都可视为本病的慢性复发型或持续型，亦有称之为慢性活动型[8 ].
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5 内镜检查的注意事项
5.1 适应证 ①临床上有消化道症状，怀疑大肠或回肠末端病变诊断不明者；②UC诊断明确，须明确病变分布范围及程度；③大肠炎性病变诊断有混淆，需结合活检病理区分者；④UC诊断明确，但怀疑有恶变者，通过活检帮助明确或排除.
5.2 禁忌证 除一般内镜检查的禁忌证外，UC症状严重时，特别是有中毒性巨结肠时，应禁止作结肠镜检查.
5.3 肠道准备的选择 作乙状结肠镜检查时，可不作肠道准备，只需检查前饮食准备，即进低脂、细软、少渣的半流质及流质饮食
1d～2d，检查当日禁食. 作结肠镜检查时，应清洁肠道，最好用较温和泻剂，如渗透性泻剂. 重症者，应慎用肠道准备.
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6 参考文献
1 全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会. 溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准. 中华消化杂志，1993;10:354
2 邓长生，夏冰. 炎症性肠病. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1998：154-198
3 刘林祥，于富华，尹化斌. 临床放射诊断学. 第1版. 北京：中医古籍出版社，1998：288-291
4 刘林祥，朱健忠. 全结肠性溃疡性结肠炎的X线诊断. 医学影像学杂志，1997；7：23-26
5 Pera A, Bellando P, Caldera D. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 1987;92:181
6 项平，徐富星，欧平安. 溃疡性结肠炎486例结肠镜检查的评价和分析. 中华消化杂志，1996;16:136
7 Schiller KFR, Cockel R, Hunt RH. Inflammatory bowel disease. In: A colour atlas of gastrointestinal. endoscopy. Chapman and
Hall, London,1986:197-207
8 吴锡琛. 消化道内镜术. 第1版. 南京：江苏科学技术出版社，1992：159-162, 百拇医药(陈振华 邵先玉)