溃疡性结肠炎的其他治疗
Subject headings colitis, ulcerative/therapy; colitis, ulcerative/drug therapy
主题词 结肠炎，溃疡性/治疗；结肠炎，溃疡性/药物疗法
氨基水杨酸类药物和皮质类固醇类药物目前仍然是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，具有起效快，近期临床缓解率高等优点，但停药后易复发，长期用药副反应增多，部分顽固性患者疗效并不理想. 中药是我国治疗溃疡性结肠炎的特色，中西医结合治疗是我国的优势，已被广泛应用，也已经取得了一定的效果，但疗效并无根本改善. 因此，寻找更为理想有效，副反应少的药物和方法成为溃疡性结肠炎研究的重点. 现将除上述治疗以外的其他一些有一定实用价值的药物和方法简单介绍如下：
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1 抗凝治疗
粘液血便或便血是活动期溃疡性结肠炎主要症状之一，为了减少出血或止血，国内很多医生常规应用止血敏、止血环酸、止血芳酸等促凝药物，我们认为这些“常规治疗”值得商榷，因为①溃疡性结肠炎血便主要是由于肠粘膜炎症、糜烂、溃疡所致，而非凝血功能低下引起；②大量研究表明，很多溃疡性结肠炎患者机体处于高凝状态而非低凝状态；③ 100例尸体解剖资料证实，近50%溃疡性结肠炎患者有不同部位的微血栓形成，远高于对照组. 这三点也是我们抗凝治疗的理由和根据，从抗凝治疗的实践来看，国外静脉应用或皮下注射肝素(累计报道超过100例)[1]，国内雾化吸入或口服低分子肝素治疗一些顽固性或激素抵抗型溃疡性结肠炎取得了较好疗效[2]，这可能与此类药物能改善UC患者的高凝状态,抑制血小板活化及抗炎,抗过敏,抗微血栓等多种药理作用有关，并且便血好转或消失而非加重往往是治疗有效的最早变化，而且还可使激素用量减少或停用. 抗凝治疗的临床应用还在探索中，符合以下情况的可试用：①经检测(如血小板等)伴有显著高凝状态的活动期溃疡性结肠炎患者；②激素依赖型或抵抗型顽固性溃疡性结肠炎患者；③DIC早期. 抗凝药物：①肝素：皮下注射或静脉应用(5000U/d～10000U/d)
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雾化吸入(5000U/d～10000U/d)，疗程视病情适当延长,一般1mo～3mo以上；②低分子肝素：口服制剂(366U/kg)；③其他：目前还无临床应用实践. 注意事项：从小剂量用起，开始治疗时每周检测凝血功能，皮下注射严格按要求操作.
2 免疫抑制剂治疗
由于溃疡性结肠炎的发病机制与免疫因素可能有关,这类药物可干扰嘌呤的生物合成或作用于免疫反应的某一点而发挥免疫抑制作用，用于治疗溃疡性结肠炎. 但因该类药物毒性较大，缺乏大样本临床应用资料，必须严格掌握适应证，加强药物毒副反应检测，符合下列特殊条件者可试用：①氨基水杨酸类药物、皮质类固醇类药物治疗无效的慢性病变者；②出现皮质类固醇毒性或皮质类固醇依赖(持续应用皮质类固醇>15mg/d长达6mo者)；③对常规口服或局部药物(包括氨基水杨酸类、皮质类固醇类、中药)综合治疗无效的直肠、乙状结肠炎患者；④持续活动性左侧或广泛结肠病变而病程未至有发生结肠癌变危险者. 药物：①氨甲喋呤(MTX)是叶酸合成抑制剂，同IL-1分子相似，能干扰在溃疡性结肠炎发病机制中起重要作用的IL-1的活性和炎症过程. 用量：MTX 25mg，1次/wk，疗程8wk～12wk. 疗效评价：可使部分难治性溃疡性结肠炎患者获得一定程度的缓解，但复发率高，且可引起粒细胞减少、恶心、过敏性肺炎等副反应. ②嘌呤类药物，包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-MP)，用量：0.5mg～1.5mg/(kg·d),疗程一般需6mo以上，疗效报道：34例用SASP和肾上腺皮质激素治疗无效患者改用6-MP治疗，当疗程结束后25例(73%)有效. 注意事项：主要副反应为骨髓抑制，引起粒细胞减少，故每周应检测白细胞1 次，若WBC<4.0×109/L应暂时停药. 其他副作用有肝炎、胰腺炎、过敏反应等，停药后一般可自行恢复，孕妇及癌症高危患者慎用. ③环孢素：是一种细胞介导免疫抑制剂，可选择性作用与T淋巴细胞. 初始剂量：2mg～4mg/(kg·d)(静脉法),8mg/(kg·d)(口服法)，1wk～12wk后显效，对应用SASP及肾上腺皮质激素治疗无效的患者有一定效果，但对其剂量、疗程、效果、长期应用的不良反应(如肾损害、低血压、肝损伤等)都有待进一步研究和评估.
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3 其他应用于临床的药物
3.1 甲硝唑 国内有多组报道合并应用甲硝唑(800mg～1200mg/d)口服或灌肠治疗溃疡性结肠炎有一定效果,可能与其抑制厌氧菌(因为厌氧菌有破坏肠粘膜作用)或调节免疫作用有关,我们认为对原发病无肯定疗效和特殊效果,长期应用副作用(如肢端感觉异常等)明显.
3.2 硫糖铝 国内外均有报道应用硫糖铝及其微粒化混悬剂灌肠治疗溃疡性结肠炎取得较好疗效，可能与其对粘膜细胞的保护作用有关,其确切疗效尚需进一步观察.
3.3 鱼油 活动性溃疡性结肠炎因肠粘膜固有层有大量中性粒细胞浸润,其花生四烯酸代谢产物如LTB4等可导致患者腹泻和结肠的炎症反应，鱼油中的EPA能产生较多的LTB5，以取代LTB4，减轻炎症反应. 用量：5.4g/d,口服,4wk一疗程.
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3.4 思密达 有加强消化道粘膜屏障,促进受损的上皮细胞再生,固定、清除多种粘膜损害因子，调整肠道微生态环境等多种作用，口服(3g,3次/d)或灌肠(6g)可缓解溃疡性结肠炎腹泻、腹胀等症状，且无明显的毒副反应.
3.5 色甘酸钠 该药能阻止肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒，抑制5-HT、慢反应物质释放，减少抗原抗体反应. 口服(100mg，3次/d，餐前服)或600mg保留灌肠治疗末端溃疡性结肠炎有一定疗效，也有作者认为疗效可疑.
3.6 钙通道阻滞剂 如异博啶、硝苯砒啶可抑制结肠高峰电活动，有减少肠道分泌、止痛、止泻作用. 还有报道利桂嗪50mg，4次/d或西比灵5mg，3次/d口服也有同样效果，可试用.
3.7 超氧化物歧化酶(SOD) 是氧自由基清除剂,动物实验及临床观察结果有使溃疡性结肠炎症状减轻及溃疡愈合作用.
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3.8 氯喹 能抑制免疫反应,减慢抗原处理,促使肠上皮细胞功能恢复正常. 用量：300mg/d，3wk～8wk. 不良反应有暂时性视力模糊和鼻粘膜充血.
3.9 其他 干扰素、FK506、细胞因子拮抗剂、T细胞活化抑制剂、粘附分子抑制剂、免疫球蛋白、前列腺素、血小板激活因子抑制剂、丁酸盐灌肠剂、抗结核药等也有用于临床研究或试用，目前尚无定论.
4 营养治疗
溃疡性结肠炎患者由于摄入不足、肠道吸收障碍、丢失增多及皮质类固醇类和氨基水杨酸类治疗药物对营养吸收和利用的影响等原因而可能出现体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素及微量元素(如铁、叶酸)缺乏等多方面营养不良，可通过经口摄食、肠内或肠外营养等途径给予补充. 一般说来，病情急性发作时可给无蛋白质的要素膳，以避免变态反应，出现中毒性巨结肠、肠梗阻等重症病情应禁食，用全胃肠外营养(TPN)；缓解后应供给足量的热能、优质蛋白质、无机盐与维生素，忌刺激性食物，膳食应从流质、半流质逐步过渡到软饭、普通饭；溃疡性结肠炎患者经常伴有叶酸、铁等多种营养素缺乏，可根据血液生化检查具体情况逐渐给予，并尽可能规避能引起患者变态反应的食物.
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5 参考文献
1 Evans RC，Wong VS，Morris AI，Rhodes JM. Treatment of corticosteroid-resistant ulcerative colitis with heparin-a report of 16
cases. Aliment Pharmacol Ther, 1997;11:1037-1040
2 Cui HF, Jiang XL. Treatment of corticosteroid-resistant ulcerative colitis with oral low molecular weight heparin.
World J Gastroentero, 1999;5:448-450, http://www.100md.com(江学良1 秦成勇2 李国庆3 )