改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果
1 海南省工人医院 海南省海口市 570311
2 海口市人民医院
项目负责人 苏鲁 海南省工人医院 海南省海口市 570311
收稿日期 2000-01-25 接收日期 2000-03-02
Subject headings esophageal and gastric varices; ligation; hemorrhage; esophagoscopy; esophageal diseases; recurrent blooding
, 百拇医药
主题词 食管和胃静脉曲张；结扎术；出血；食管镜检查；食管疾病；再出血
苏鲁,洪梅燕,潘洪珍,郑秀芳. 改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：603-604
1 材料和方法
1.1 材料 本院1996/1998年间收治的39例食管静脉曲张破裂出血患者，男32例，女7例 ，平均年龄46.6岁±12.9岁(26～67)岁. 肝功能按Child-Pugh分级为A级1例，B级20例，C级18例. 食管静脉曲张程度按轻、中、重度分级为中度8例，重度31例. 合并胃底中度静脉曲张者8例，重度曲张者10例，另4例因胃腔内大量新鲜出血未能确定胃底有无曲张.
, 百拇医药
1.2 方法 采用Olympus GIF-XQ20型纤维内镜、100型和230型电子内镜、结扎器为Wilson-Cook公司6环(36例)或 Microvasion公司5环(3例)结扎治疗. 本组结扎方法为从齿状线以上开始，同一水平面内结扎3～4条静脉，每条静脉一个环. 其余的环结扎在其上方2cm范围内，即6个环基本在2cm范围内的平面内结扎完. 如有某段静脉破裂出血，则在出血处结扎一个环. 其余的环按上述方法结扎. 本组15例为正在出血时进行结扎治疗，其余为出血后24h～48h内进行结扎治疗. 吸引静脉使其碰到镜面时，迅速释放一个环然后给气使之退出吸引帽.
2 结果
2.1 即刻止血率及曲张静脉消失率 根据既往文献中定义的即刻止血为首次结扎后8h～12h时无再出血发生的证据，本组为94.9%(37/39). 一次结扎后15d至3mo内复查内镜以便确定曲张静脉是否消失，共36例得到随访. 食管静脉由原来的中、重度曲张转成消失或基本消失者29例，占80.6%. 其余7例仍为中度曲张，但其长度明显缩短.
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2.2 再出血发生率 结扎后1mo内再出血者3例，占8.3%(3/36)；1mo至1a内2例，占5.6%(2/36)；1a至30mo者4例，占11.1%. 其中1mo内再出血的3例，因胃底静脉破裂出血者2例，分别于食管静脉结扎后12h和24h，另1例为食管静脉套扎后10h，因结扎环脱落引起大出血. 死亡：在随访病例中，肝功能C级组4例于结扎后1mo内死亡2例，3mo后死亡1例，30mo后死亡1例，皆因出血死亡. 死因为3例胃底静脉破裂，1例为食管静脉再次破裂死亡.
2.3 并发症 狭窄：1例发生食管下段轻度狭窄，仍可进普食，不需扩张治疗. 出血：1例于结扎后10h结扎环脱落发生再出血. 并发症发生率为5.6%.
3 讨论
, http://www.100md.com
自食管静脉结扎方法用于临床以来，可非常有效地达到止血的目的，止血率多在95%以上. 对于套扎后短期内发生再出血者，应进镜检查确定是否为食管内静脉破裂所致以及出血的部位. 如果结扎前伴有胃底静脉曲张，则有可能为该处血管破裂所致. 既往结扎静脉选择的部位以齿状线以上开始，呈螺旋向上结扎，每两点间距2cm～3cm，直至贲门上7cm范围内[1-4]. 此种结扎方法可能遗留下短条的静脉，而非短期内复发的静脉曲张[5]. 因此，第一次结扎后遗留下的静脉，可能是导致短期内(1mo)较高的再出血发生率的原因. 本组采取了齿状线以上2cm～3cm范围内密集结扎法, 即同一平面内多条静脉同时结扎. 经结扎后15d～3mo的随访观察中，可见到80.5%的患者由中、重度静脉曲张转为无或轻度静脉曲张. 少数患者需要第二次结扎，仅一例需要三次结扎. 既往曾认为在同一平面同时结扎多条静脉时，易引起食管腔溃疡及狭窄. 从本组随访的结果看，仅1例发生了术后的轻度狭窄，但仍可进普食，且不需要扩张治疗. 说明同一水平面结扎几根静脉均未引起狭窄发生率的增加. 这与既往文献中介绍的结扎作用主要限于粘膜及粘膜下层而不易引起狭窄的报告相同[6]. 由于本组改进了结扎部位，使曲张的静脉消失快，因此本组再出血发生率明显低于既往文献报告的结果. 除了文献中已考虑的结扎术中或术后短期内再出血的原因[7]之外，我们认为套扎静脉部位的选择非常重要. 曲张静脉直径超过吸引套者，很难完全套住该静脉，这也是导致日后再出血的原因. 结扎静脉的几个分解动作，即吸引、释放结扎环、给气使之退出套管外的动作要一气呵成. 否则可能将血管吸入到活检孔内或结扎后仍为负压时而拉破已套好的静脉导致出血.
, 百拇医药
多数文献报告结扎时机为出血后择期治疗. 本组中结扎了15例正在出血(有的似泉涌状，有的为活动渗血状)的静脉. 由于血管内大量新鲜出血影响观察，我们均采取先内镜检查静脉出血点，待确诊出血部位后再退镜安装结扎器，或者使用两条内镜，退镜后马上用已安装好的内镜进行止血治疗. 本组15例中，即使正在喷血的破裂静脉，其裂口的大小也没有超过套管直径而不能吸入者. 当然，这种情况下，要求结扎的部位要选准、套扎的技巧要高，最好由经验丰富的医师操作.
4 参考文献
1 Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, Reveille RM, Sun JH, Lowenstein SR.
, 百拇医药 Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med,1992;326:1527-1532
2 Gimson AES, Ramage JK, Panos MZ, Hayllar K, Harrison PM, Williams R, Westaby D. Randomised trial of variceal banding ligation
versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet, 1993;342:391-394
3 Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a
, 百拇医药
meta-analysis. Ann Intern Med, 1995;123:280-287
4 吴惠生，聂玉强，李瑜元，王红，黎庆宁. 内镜与生长抑素联合治疗食管静脉曲张出血. 中华消化内镜杂志，1999；16：213-215
5 Baroncini D, Milandri GL, Borioni D, Piemontese A, Cennamo V, Billi P, Dal-Monte PP, D＇Imperio N. A prospective randomized trial
of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy, 1997;29:235-240
6 Binmoeller KF, Sy P, Soehendra N. Treatment of esophagogastric varices. Endoscopy, 1996;28:44-53
7 程留芳，令狐恩强，王志强，刘迎娣. 快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出血. 中华消化内镜杂志，1999；16：20-21, 百拇医药(苏 鲁1 洪梅燕1 潘洪珍1 郑秀芳2 )
2 海口市人民医院
项目负责人 苏鲁 海南省工人医院 海南省海口市 570311
收稿日期 2000-01-25 接收日期 2000-03-02
Subject headings esophageal and gastric varices; ligation; hemorrhage; esophagoscopy; esophageal diseases; recurrent blooding
, 百拇医药
主题词 食管和胃静脉曲张；结扎术；出血；食管镜检查；食管疾病；再出血
苏鲁,洪梅燕,潘洪珍,郑秀芳. 改进结扎食管曲张静脉部位的止血效果. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：603-604
1 材料和方法
1.1 材料 本院1996/1998年间收治的39例食管静脉曲张破裂出血患者，男32例，女7例 ，平均年龄46.6岁±12.9岁(26～67)岁. 肝功能按Child-Pugh分级为A级1例，B级20例，C级18例. 食管静脉曲张程度按轻、中、重度分级为中度8例，重度31例. 合并胃底中度静脉曲张者8例，重度曲张者10例，另4例因胃腔内大量新鲜出血未能确定胃底有无曲张.
, 百拇医药
1.2 方法 采用Olympus GIF-XQ20型纤维内镜、100型和230型电子内镜、结扎器为Wilson-Cook公司6环(36例)或 Microvasion公司5环(3例)结扎治疗. 本组结扎方法为从齿状线以上开始，同一水平面内结扎3～4条静脉，每条静脉一个环. 其余的环结扎在其上方2cm范围内，即6个环基本在2cm范围内的平面内结扎完. 如有某段静脉破裂出血，则在出血处结扎一个环. 其余的环按上述方法结扎. 本组15例为正在出血时进行结扎治疗，其余为出血后24h～48h内进行结扎治疗. 吸引静脉使其碰到镜面时，迅速释放一个环然后给气使之退出吸引帽.
2 结果
2.1 即刻止血率及曲张静脉消失率 根据既往文献中定义的即刻止血为首次结扎后8h～12h时无再出血发生的证据，本组为94.9%(37/39). 一次结扎后15d至3mo内复查内镜以便确定曲张静脉是否消失，共36例得到随访. 食管静脉由原来的中、重度曲张转成消失或基本消失者29例，占80.6%. 其余7例仍为中度曲张，但其长度明显缩短.
, 百拇医药
2.2 再出血发生率 结扎后1mo内再出血者3例，占8.3%(3/36)；1mo至1a内2例，占5.6%(2/36)；1a至30mo者4例，占11.1%. 其中1mo内再出血的3例，因胃底静脉破裂出血者2例，分别于食管静脉结扎后12h和24h，另1例为食管静脉套扎后10h，因结扎环脱落引起大出血. 死亡：在随访病例中，肝功能C级组4例于结扎后1mo内死亡2例，3mo后死亡1例，30mo后死亡1例，皆因出血死亡. 死因为3例胃底静脉破裂，1例为食管静脉再次破裂死亡.
2.3 并发症 狭窄：1例发生食管下段轻度狭窄，仍可进普食，不需扩张治疗. 出血：1例于结扎后10h结扎环脱落发生再出血. 并发症发生率为5.6%.
3 讨论
, http://www.100md.com
自食管静脉结扎方法用于临床以来，可非常有效地达到止血的目的，止血率多在95%以上. 对于套扎后短期内发生再出血者，应进镜检查确定是否为食管内静脉破裂所致以及出血的部位. 如果结扎前伴有胃底静脉曲张，则有可能为该处血管破裂所致. 既往结扎静脉选择的部位以齿状线以上开始，呈螺旋向上结扎，每两点间距2cm～3cm，直至贲门上7cm范围内[1-4]. 此种结扎方法可能遗留下短条的静脉，而非短期内复发的静脉曲张[5]. 因此，第一次结扎后遗留下的静脉，可能是导致短期内(1mo)较高的再出血发生率的原因. 本组采取了齿状线以上2cm～3cm范围内密集结扎法, 即同一平面内多条静脉同时结扎. 经结扎后15d～3mo的随访观察中，可见到80.5%的患者由中、重度静脉曲张转为无或轻度静脉曲张. 少数患者需要第二次结扎，仅一例需要三次结扎. 既往曾认为在同一平面同时结扎多条静脉时，易引起食管腔溃疡及狭窄. 从本组随访的结果看，仅1例发生了术后的轻度狭窄，但仍可进普食，且不需要扩张治疗. 说明同一水平面结扎几根静脉均未引起狭窄发生率的增加. 这与既往文献中介绍的结扎作用主要限于粘膜及粘膜下层而不易引起狭窄的报告相同[6]. 由于本组改进了结扎部位，使曲张的静脉消失快，因此本组再出血发生率明显低于既往文献报告的结果. 除了文献中已考虑的结扎术中或术后短期内再出血的原因[7]之外，我们认为套扎静脉部位的选择非常重要. 曲张静脉直径超过吸引套者，很难完全套住该静脉，这也是导致日后再出血的原因. 结扎静脉的几个分解动作，即吸引、释放结扎环、给气使之退出套管外的动作要一气呵成. 否则可能将血管吸入到活检孔内或结扎后仍为负压时而拉破已套好的静脉导致出血.
, 百拇医药
多数文献报告结扎时机为出血后择期治疗. 本组中结扎了15例正在出血(有的似泉涌状，有的为活动渗血状)的静脉. 由于血管内大量新鲜出血影响观察，我们均采取先内镜检查静脉出血点，待确诊出血部位后再退镜安装结扎器，或者使用两条内镜，退镜后马上用已安装好的内镜进行止血治疗. 本组15例中，即使正在喷血的破裂静脉，其裂口的大小也没有超过套管直径而不能吸入者. 当然，这种情况下，要求结扎的部位要选准、套扎的技巧要高，最好由经验丰富的医师操作.
4 参考文献
1 Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, Reveille RM, Sun JH, Lowenstein SR.
, 百拇医药 Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med,1992;326:1527-1532
2 Gimson AES, Ramage JK, Panos MZ, Hayllar K, Harrison PM, Williams R, Westaby D. Randomised trial of variceal banding ligation
versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet, 1993;342:391-394
3 Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a
, 百拇医药
meta-analysis. Ann Intern Med, 1995;123:280-287
4 吴惠生，聂玉强，李瑜元，王红，黎庆宁. 内镜与生长抑素联合治疗食管静脉曲张出血. 中华消化内镜杂志，1999；16：213-215
5 Baroncini D, Milandri GL, Borioni D, Piemontese A, Cennamo V, Billi P, Dal-Monte PP, D＇Imperio N. A prospective randomized trial
of sclerotherapy versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. Endoscopy, 1997;29:235-240
6 Binmoeller KF, Sy P, Soehendra N. Treatment of esophagogastric varices. Endoscopy, 1996;28:44-53
7 程留芳，令狐恩强，王志强，刘迎娣. 快速多环食管静脉结扎术并早期再发大出血. 中华消化内镜杂志，1999；16：20-21, 百拇医药(苏 鲁1 洪梅燕1 潘洪珍1 郑秀芳2 )