经肛门放置自膨式金属支架治疗结肠狭窄、梗阻
1 上海同仁医院 上海市 200050
2 北京医科大学临床肿瘤医院 3杨浦去控江医院
国家“九五”攻关项目，No.96-907-03-04及上海市科委立项课题，No.974119035
项目负责人 茅爱武上海同仁医院 上海市 200050
收稿日期 1999-12-23 接收日期 2000-01-26
Subject headings metal stent; colonicneoplasms; intestinal obstruction/therapy
, 百拇医药
主题词 金属支架； 结肠肿瘤； 肠梗阻/治疗
茅爱武,杨仁杰,高中度,江伟骏,毛耀根,蒋霆辉,范红,范晔. 经肛门放置自膨式金属支架治疗结肠狭窄、梗阻.
世界华人消化杂志，2000；8(5)：604-605
1 材料和方法
1.1 材料 我院于1998-03/1999-12对包括8例高位结肠(横结肠)在内的共26例结肠狭窄、梗阻患者采用X线监视及结肠镜辅助下经肛门放置自膨式金属支架治疗，其中男17例，女9例，年龄36岁～82岁. 狭窄、梗阻原因为：恶性肿瘤浸润或压迫24例，吻合口疤痕挛缩1例，吻合口肠粘膜脱垂1例. 部位分别位于横结肠8例，降结肠4例，乙状结肠及乙状结肠与直肠交界共9例(包括1例同时伴有降结肠和乙状结肠狭窄)，直肠6例. 恶性病例中有3例另伴胃肠吻合口、十二指肠降段及近端空肠狭窄或梗阻. 术前所有病例均有不同程度的肠梗阻表现. 根据狭窄段部位情况用镍钛合金金属丝以单丝编制成带喇叭口网管状支架. 用于横结肠为无膜支架，管径20mm，长度80mm～120mm；用于降、乙结肠及直肠为附膜支架，管径27mm～32mm，长度100mm～140mm不等. 支架近端喇叭口呈盆型，远端喇叭口呈杯口型. 部分支架两端喇叭口呈蘑菇型. 支架释放用聚烯化合物三套管推送器，其外套管外管径5.5mm～9mm，长度65mm～135mm，推送器总长度90mm～155mm. 其他输送及辅助器材包括结肠镜、猎人头递送导管、超长超滑导丝、长交换导管、超强软头硬导丝、双腔造影导管及球囊导管等.
, 百拇医药
1.2 方法 在X线监视下经肛门通过结肠镜或递送导管将超滑导丝插送过狭窄、阻塞段部位潜在腔隙并使之深入梗阻段上端肠腔；保留超滑导丝退出递送导管，经导丝引入长交换导管并尽可能深入(使用结肠镜插送导丝时则经结肠镜送入交换导管)；经交换导管将软头硬导丝插入梗阻段以上肠腔；经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影观察狭窄段情况，并选择定位标记；退出双腔管，选择合适支架置入推送器内外套管之间并涂以石蜡油，将推送器内管回抽使其前端导引软头护住支架前端；由超硬导丝引入附支架之推送器并使其中支架前端(透视下可视)过狭窄段30mm处；固定推送器内管及推送管，将外套管缓慢后撤使支架逐步释放，并同时调整推送器位置使支架置入狭窄段合适部位. 退出输送器保留硬导丝，再引入双腔导管用造影剂观察肠腔通畅情况，需要时再用球囊导管调整支架位置或用温水注入球囊帮助支架加速扩张成形.
2 结果
26例患者中有3例因梗阻严重导丝未能通过狭窄段，1例导丝通过后支架未释放出故最终均未置入支架，其余22例成功放置了23枚结、直肠支架，其中附膜15枚、无膜8枚. 支架置于横结肠7枚，降结肠4枚，乙状结肠及乙状结肠与直肠交界7枚，直肠5枚. 放置23个结、直肠支架共插送导丝操作29例次，其中利用导管递送11次(成功8次失败3次)，利用结肠镜递送18次(成功14次失败4次)，合计导丝1次插入操作成功率75.86%(不含未置入支架4例插送7例次). 导丝插入后除2例横结肠狭窄首次支架未能从推送器中释放，经留置超滑导丝及交换导管，2d后用重新制作的推送器放置支架成功外，其余均1次放置成功(包括1例1次同时放置降结肠及乙状结肠2枚支架). 导丝插入后支架一次释放成功率88%，最终成功率91.67%. 单次支架放置时间7min～21min，平均12min(包括首次失败2例). 对伴有胃肠吻合口和十二指肠梗阻的患者在结肠支架置入前或后另行吻合口支架、十二指肠支架及空肠支架放置术. 支架放置后所有患者肠梗阻症状均即刻解除并恢复正常进食. 2例良性狭窄患者分别于d8及d10经肛门取出支架后未再出现肠梗阻表现. 恶性狭窄患者经支架放置术后观察1.5mo～13mo，除1例直肠阴道瘘患者因支架置入1mo内向远端脱落而经肛门取出，1例横结肠肝曲支架安置后4mo在原支架近端出现再狭窄偶有不完全性肠梗阻外，其余病例未出现与内支架置入相关的并发症. 支架脱落患者经外科手术改道10d后死于肾功能衰竭，其余恶性狭窄患者生存时间最短1mo，最长13mo，平均达6mo.
, http://www.100md.com
3 讨论
结肠狭窄或梗阻好发于晚期肿瘤，也易发生于结肠手术后的吻合口. 由于其阻碍通便引起腹胀、呕吐、进食障碍以及肠腔穿孔等，因而严重降低了患者的生活质量，甚至导致死亡. 传统的外科被动性手术风险性大且受手术适应证的制约. 部分患者虽经外科手术解除梗阻但因被迫改由腹壁造瘘排泄粪便使生活质量难以提高. 随着非血管性内支架置入技术的不断提高，近年来应用内支架治疗消化道狭窄、阻塞性病变已越来越广泛[1-12]，其中以无创技术经肛门放置内支架治疗结肠梗阻国外已见多宗报道[8-12]. 与传统外科手术相比较，经肛门放置内支架治疗结、直肠梗阻不仅不受外科手术适应证的制约，为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，更因其微创、安全、见效快、重复性强及能维持正常生理排泄通道的特点，为包括尚有外科手术条件者在内的晚期恶性肿瘤患者提供有效解除结肠梗阻的姑息性治疗手段. 同时也为一些良性病变患者提供非外科手术解除结肠梗阻的微创治疗途径.
, 百拇医药
受制于操作技术、配套器械或其他因素，经肛门放置内支架目前国际上主要局限于直肠及乙状结肠[8-12]. 横结肠距肛门距离较远，须经乙状结肠、结肠脾曲等多个小角度弯曲，而使经肛门输送及放置内支架具有一定的技术难度. 且对内支架及输送器材的制作也有特殊的要求. 我们通过利用镍钛合金金属丝的记忆成形功能，自行制作支撑力强、径向及纵向柔顺性均好，低温下便于通过弯曲肠管输送、释放的定型支架；并配制柔软性好、韧性强、磨擦系数小的聚烯化合物三套管推送器；应用结肠镜帮助插送导丝、超硬导丝帮助撑大肠曲拐角等综合措施，使高位的横结肠支架也得以成功放置. 经对已治病例随访观察，结、直肠支架放置后达到了解除肠道梗阻的良好效果，且未出现明显并发症. 因此我们认为，以微创技术经肛门放置金属支架是姑息性解除结、直肠梗阻行之有效的方法.
4 参考文献
, 百拇医药
1 Frimberger E. Expanding spiral: a new type of prosthesis for the palliative treatment esophageal stenoses.
Endoscopy, 1983;15:213
2 Strecker EP, Boos I, Husfeldt KJ. Malignant duodenal stenosis: palliation with peroral implantation of a self-expanding nitinol
stent. Radiology, 1995;196:349-351
3 Soetikno RM, Lichtenstein DR, Vandervoort J, Wong RCK, Roston AD, Slivka A, Montes H, Carr-Locke DL. Palliation of malignant
, http://www.100md.com
gastric outlet obstruction using an endoscopically placed Wallstent. Gastrointest Endosc, 1998;47:267-270
4 Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA, Traverso LW. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and
proximal small bowel. Gastrointest Endosc, 1998;47:271-276
5 Goldrn RL, Ring EJ, LaBerge JM, Doherty MM. Malignant biliary obstruction treatment with expandable metalli stents follow-up of
, http://www.100md.com
50 consecutive patients. Radiology, 1992；182:697-701
6 Scott-Mackie P, Morgan R, Farrugia M, Glynos M, Adam A. The role of metallic stents in malignant duodenal obstruction.
British J Radiol, 1997;70:252-255
7 茅爱武,高中度,杨仁杰，程英升，尚克中，肖湘生. 内支架放置结合动脉内化疗治疗十二支肠恶性梗阻.
中华放射学杂志, 1998；32:655-656
8 Tejero E, Mainar A, Fernndez L, Tobío R, De Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic
, http://www.100md.com
obstructions. Dis Colon Rectum, 1994;37:1158-1159
9 Domschke W, Foerster EC, Matek W, Rdl W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.
Endoscopy, 1990;22:134-136
10 Wallis F, Campbell KL, Eremin O, Hussey JK. Self-expanding metal stents in the management of colorectal carcinoma—a
preliminary report. Clin Radiol, 1998;53:251-254
, 百拇医药
11 Turégano Fuentes F, Echenagusia-Belda A, Simó-Muerza G. Transanal self-expanding metal stents as an alternative to
palliative colostomy in selected patients with malignant obstruction of the left colon. Br J Surg, 1998;85:232-235
12 Saunders BP, Bartram C. Self-expanding, metal stents for malignant colonic obstruction (editorial). Clin Radiol, 1998;53:237-238, 百拇医药(茅爱武1 杨仁杰2 高中度1 江伟骏1 毛耀根3 蒋霆辉1 范 红1 范 )
2 北京医科大学临床肿瘤医院 3杨浦去控江医院
国家“九五”攻关项目，No.96-907-03-04及上海市科委立项课题，No.974119035
项目负责人 茅爱武上海同仁医院 上海市 200050
收稿日期 1999-12-23 接收日期 2000-01-26
Subject headings metal stent; colonicneoplasms; intestinal obstruction/therapy
, 百拇医药
主题词 金属支架； 结肠肿瘤； 肠梗阻/治疗
茅爱武,杨仁杰,高中度,江伟骏,毛耀根,蒋霆辉,范红,范晔. 经肛门放置自膨式金属支架治疗结肠狭窄、梗阻.
世界华人消化杂志，2000；8(5)：604-605
1 材料和方法
1.1 材料 我院于1998-03/1999-12对包括8例高位结肠(横结肠)在内的共26例结肠狭窄、梗阻患者采用X线监视及结肠镜辅助下经肛门放置自膨式金属支架治疗，其中男17例，女9例，年龄36岁～82岁. 狭窄、梗阻原因为：恶性肿瘤浸润或压迫24例，吻合口疤痕挛缩1例，吻合口肠粘膜脱垂1例. 部位分别位于横结肠8例，降结肠4例，乙状结肠及乙状结肠与直肠交界共9例(包括1例同时伴有降结肠和乙状结肠狭窄)，直肠6例. 恶性病例中有3例另伴胃肠吻合口、十二指肠降段及近端空肠狭窄或梗阻. 术前所有病例均有不同程度的肠梗阻表现. 根据狭窄段部位情况用镍钛合金金属丝以单丝编制成带喇叭口网管状支架. 用于横结肠为无膜支架，管径20mm，长度80mm～120mm；用于降、乙结肠及直肠为附膜支架，管径27mm～32mm，长度100mm～140mm不等. 支架近端喇叭口呈盆型，远端喇叭口呈杯口型. 部分支架两端喇叭口呈蘑菇型. 支架释放用聚烯化合物三套管推送器，其外套管外管径5.5mm～9mm，长度65mm～135mm，推送器总长度90mm～155mm. 其他输送及辅助器材包括结肠镜、猎人头递送导管、超长超滑导丝、长交换导管、超强软头硬导丝、双腔造影导管及球囊导管等.
, 百拇医药
1.2 方法 在X线监视下经肛门通过结肠镜或递送导管将超滑导丝插送过狭窄、阻塞段部位潜在腔隙并使之深入梗阻段上端肠腔；保留超滑导丝退出递送导管，经导丝引入长交换导管并尽可能深入(使用结肠镜插送导丝时则经结肠镜送入交换导管)；经交换导管将软头硬导丝插入梗阻段以上肠腔；经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影观察狭窄段情况，并选择定位标记；退出双腔管，选择合适支架置入推送器内外套管之间并涂以石蜡油，将推送器内管回抽使其前端导引软头护住支架前端；由超硬导丝引入附支架之推送器并使其中支架前端(透视下可视)过狭窄段30mm处；固定推送器内管及推送管，将外套管缓慢后撤使支架逐步释放，并同时调整推送器位置使支架置入狭窄段合适部位. 退出输送器保留硬导丝，再引入双腔导管用造影剂观察肠腔通畅情况，需要时再用球囊导管调整支架位置或用温水注入球囊帮助支架加速扩张成形.
2 结果
26例患者中有3例因梗阻严重导丝未能通过狭窄段，1例导丝通过后支架未释放出故最终均未置入支架，其余22例成功放置了23枚结、直肠支架，其中附膜15枚、无膜8枚. 支架置于横结肠7枚，降结肠4枚，乙状结肠及乙状结肠与直肠交界7枚，直肠5枚. 放置23个结、直肠支架共插送导丝操作29例次，其中利用导管递送11次(成功8次失败3次)，利用结肠镜递送18次(成功14次失败4次)，合计导丝1次插入操作成功率75.86%(不含未置入支架4例插送7例次). 导丝插入后除2例横结肠狭窄首次支架未能从推送器中释放，经留置超滑导丝及交换导管，2d后用重新制作的推送器放置支架成功外，其余均1次放置成功(包括1例1次同时放置降结肠及乙状结肠2枚支架). 导丝插入后支架一次释放成功率88%，最终成功率91.67%. 单次支架放置时间7min～21min，平均12min(包括首次失败2例). 对伴有胃肠吻合口和十二指肠梗阻的患者在结肠支架置入前或后另行吻合口支架、十二指肠支架及空肠支架放置术. 支架放置后所有患者肠梗阻症状均即刻解除并恢复正常进食. 2例良性狭窄患者分别于d8及d10经肛门取出支架后未再出现肠梗阻表现. 恶性狭窄患者经支架放置术后观察1.5mo～13mo，除1例直肠阴道瘘患者因支架置入1mo内向远端脱落而经肛门取出，1例横结肠肝曲支架安置后4mo在原支架近端出现再狭窄偶有不完全性肠梗阻外，其余病例未出现与内支架置入相关的并发症. 支架脱落患者经外科手术改道10d后死于肾功能衰竭，其余恶性狭窄患者生存时间最短1mo，最长13mo，平均达6mo.
, http://www.100md.com
3 讨论
结肠狭窄或梗阻好发于晚期肿瘤，也易发生于结肠手术后的吻合口. 由于其阻碍通便引起腹胀、呕吐、进食障碍以及肠腔穿孔等，因而严重降低了患者的生活质量，甚至导致死亡. 传统的外科被动性手术风险性大且受手术适应证的制约. 部分患者虽经外科手术解除梗阻但因被迫改由腹壁造瘘排泄粪便使生活质量难以提高. 随着非血管性内支架置入技术的不断提高，近年来应用内支架治疗消化道狭窄、阻塞性病变已越来越广泛[1-12]，其中以无创技术经肛门放置内支架治疗结肠梗阻国外已见多宗报道[8-12]. 与传统外科手术相比较，经肛门放置内支架治疗结、直肠梗阻不仅不受外科手术适应证的制约，为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，更因其微创、安全、见效快、重复性强及能维持正常生理排泄通道的特点，为包括尚有外科手术条件者在内的晚期恶性肿瘤患者提供有效解除结肠梗阻的姑息性治疗手段. 同时也为一些良性病变患者提供非外科手术解除结肠梗阻的微创治疗途径.
, 百拇医药
受制于操作技术、配套器械或其他因素，经肛门放置内支架目前国际上主要局限于直肠及乙状结肠[8-12]. 横结肠距肛门距离较远，须经乙状结肠、结肠脾曲等多个小角度弯曲，而使经肛门输送及放置内支架具有一定的技术难度. 且对内支架及输送器材的制作也有特殊的要求. 我们通过利用镍钛合金金属丝的记忆成形功能，自行制作支撑力强、径向及纵向柔顺性均好，低温下便于通过弯曲肠管输送、释放的定型支架；并配制柔软性好、韧性强、磨擦系数小的聚烯化合物三套管推送器；应用结肠镜帮助插送导丝、超硬导丝帮助撑大肠曲拐角等综合措施，使高位的横结肠支架也得以成功放置. 经对已治病例随访观察，结、直肠支架放置后达到了解除肠道梗阻的良好效果，且未出现明显并发症. 因此我们认为，以微创技术经肛门放置金属支架是姑息性解除结、直肠梗阻行之有效的方法.
4 参考文献
, 百拇医药
1 Frimberger E. Expanding spiral: a new type of prosthesis for the palliative treatment esophageal stenoses.
Endoscopy, 1983;15:213
2 Strecker EP, Boos I, Husfeldt KJ. Malignant duodenal stenosis: palliation with peroral implantation of a self-expanding nitinol
stent. Radiology, 1995;196:349-351
3 Soetikno RM, Lichtenstein DR, Vandervoort J, Wong RCK, Roston AD, Slivka A, Montes H, Carr-Locke DL. Palliation of malignant
, http://www.100md.com
gastric outlet obstruction using an endoscopically placed Wallstent. Gastrointest Endosc, 1998;47:267-270
4 Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA, Traverso LW. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and
proximal small bowel. Gastrointest Endosc, 1998;47:271-276
5 Goldrn RL, Ring EJ, LaBerge JM, Doherty MM. Malignant biliary obstruction treatment with expandable metalli stents follow-up of
, http://www.100md.com
50 consecutive patients. Radiology, 1992；182:697-701
6 Scott-Mackie P, Morgan R, Farrugia M, Glynos M, Adam A. The role of metallic stents in malignant duodenal obstruction.
British J Radiol, 1997;70:252-255
7 茅爱武,高中度,杨仁杰，程英升，尚克中，肖湘生. 内支架放置结合动脉内化疗治疗十二支肠恶性梗阻.
中华放射学杂志, 1998；32:655-656
8 Tejero E, Mainar A, Fernndez L, Tobío R, De Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic
, http://www.100md.com
obstructions. Dis Colon Rectum, 1994;37:1158-1159
9 Domschke W, Foerster EC, Matek W, Rdl W. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.
Endoscopy, 1990;22:134-136
10 Wallis F, Campbell KL, Eremin O, Hussey JK. Self-expanding metal stents in the management of colorectal carcinoma—a
preliminary report. Clin Radiol, 1998;53:251-254
, 百拇医药
11 Turégano Fuentes F, Echenagusia-Belda A, Simó-Muerza G. Transanal self-expanding metal stents as an alternative to
palliative colostomy in selected patients with malignant obstruction of the left colon. Br J Surg, 1998;85:232-235
12 Saunders BP, Bartram C. Self-expanding, metal stents for malignant colonic obstruction (editorial). Clin Radiol, 1998;53:237-238, 百拇医药(茅爱武1 杨仁杰2 高中度1 江伟骏1 毛耀根3 蒋霆辉1 范 红1 范 )