经颈静脉肝内门体分流术对肝功能的影响
1 中国人民解放军第一军医大学附属珠江医院消化科 广东省广州市 510282
2 中国人民解放军173医院 广东省惠洲市 516001
项目负责人 毕向军中国人民解放军第一军医大学附属珠江医院消化科 广东省广州市 510282
收稿日期 1999-11-25 接收日期 2000-01-08
Subject headings TIPSS; liver cirrhosis; hypertension, portal
主题词 经颈静脉肝内门体分流术；肝硬变；高血压,门静脉
, 百拇医药
毕向军,杨冬华,农玉新,黄纯炽,徐明符,肖玉梅. 经颈静脉肝内门体分流术对肝功能的影响. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：594-595
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts TIPSS)是治疗门脉高压的介入放射学新疗法. TIPSS对缓解门静脉高压作用迅速而显著. 但是它也可能带给患者一些并发症，如肝性脑病、腹腔内出血、分流道阻塞、肝功能损害等[1]. 通过对我校开展的TIPSS手术病例进行回顾性分析，进一步验证TIPSS对肝功能的损害，并对其作用机制及其影响因素做一探讨.
1 材料和方法
肝硬变合并门静脉高压患者36例于1992/1999在我校行TIPSS手术，男33例，女3例，年龄15岁～70岁，以上消化道出血为主要临床表现的患者23例，以腹胀、腹水为主要临床表现13例，内镜检查所有患者均有中-重度食管静脉曲张. 术前常规检查肝功能，术中检测分流前后的门静脉压力，TIPSS手术所用的支架直径8mm～10mm，手术后定期进行肝功能和多普勒超声影象检查. 32例患者成功地进行了TIPSS手术，此组患者作为手术组，肝功能按Child-Pugh分级标准A级患者5例、B级17例、C级10例；4例患者在实施手术时，由于肝静脉与门静脉穿刺分流失败而未能成功，此组患者作为对照组，A级患者1例、B级2例、C级1例. 以总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、非结合胆红素(IBIL)、血清谷丙转氨酶(ALT)作为观察指标；以手术后1wk以内、1mo后作为观察时间进行分析.
, 百拇医药
统计学处理 数据统计采用χ2检验和方差分析.
2 结果
手术成功组患者1wk内ALT升高30例(93.7%)，其中A级4例(80.0%)，B级16例(94.1%)，C级10例(100.0%)，ALT升高的均值为29.0IU/L，TBIL升高患者32例(100%)，DBIL升高患者28例(87.5%)，IBIL升高患者32例(100%)，升高均值分别为：32.6μmol/L，7.6μmol/L，25.0μmol/L；其中A级升高均值分别为：7.7μmol/L，2.4μmol/L，5.3μmol/L, B级升高均值分别为：19.3μmol/L，6.2μmol/L，13.1μmol/L, C级升高均值分别为：67.7μmol/L，12.8μmol/L，54.9μmol/L；对照组患者1wk以内ALT，TBIL，DBIL，IBIL均升高，其升高均值分别为25.0IU/L，28.0μmol/L、13.0μmol/L，15.0μmol/L，两组无显著差异(P>0.05). 1mo以后手术成功组患者ALT升高24例(75.0%)，其中A级3例(60.0%)，B级12例(70.6%)，C级10例(100.0%)，ALT升高的均值为25.4IU/L，其中A级为1.3IU/L，B级10.6IU/L，C级62.6IU/L, TBIL升高患者30例(93.7%)，DBIL升高患者28例(87.5%)，IBIL升高患者31例(96.8%)，升高均值分别为：16.3μmol/L，6.1μmol/L，10.2μmol/L, 其中A级升高均值分别为：6.8μmol/L，2.3μmol/L，4.5μmol/L, B级升高均值分别为：10.6μmol/L，4.1μmol/L，6.5μmol/L，C级升高均值分别为：30.9μmol/L，11.4μmol/L，19.5μmol/L, 手术组三类患者胆红素升高值有显著差异(P<0.01)；对照组患者1mo以后ALT，TBIL，DBIL，IBIL无明显升高，其升高均值分别为2.6μmol/L，-1.2μmol/L，-0.3μmol/L，-0.9μmol/L，两组有显著差异(P<0.01)，表1.
, http://www.100md.com
表1 TIPSS手术前后患者肝功能状况
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3 讨论
TIPSS是经颈静脉穿刺，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，通过分流道将门静脉血液分流到肝静脉，从而降低门脉压力，减少或消除由于门脉高压所致食管静脉曲张破裂出血、腹水等症状. 与外科手术分流方法比较，其对患者的损伤小，对患者身体状况及其承受能力的要求相对较低，可以用于许多外科分流风险极高的肝功能Child C级患者. 但是肝内的穿刺对肝脏是一种机械性损伤；手术后大量门静脉血绕过肝脏，使肝脏血液灌流骤然减少，肝细胞营养摄取降低，在原有的肝病基础上肝功能可能受到进一步损害. 实验表明：TIPSS手术后肝脏内的自由基发生异常改变，可能是肝功能受损的机制之一[2]. 在本组病例中发现：部分患者手术后门静脉血呈现离肝性流向现象. TIPSS既有效降低门静脉压力,同时又加重门静脉和全身血流高动力状态, 对肝功能有负面影响，应用时需加强对肝功能的监护[3]. 本组临床资料显示：手术后初期，患者的肝功能受到一定的损害，表现为ALT，BIL有不同程度的增高. 手术组患者肝功能受损害的原因为肝脏机械性损伤和血液灌流发生改变所致；对照组则为单一的肝脏机械性损伤，由于穿刺不顺利，其机械性损伤程度较手术组可能高，所以在手术后早期两组患者肝功能受损程度无显著差异. 在手术后中晚期，随着肝脏机械性损伤的恢复，血液灌流改变对肝脏的损害作用相对明显，而且肝功能受损程度与患者原来的肝脏功能有关，Child A级患者、 B级患者、 C级患者肝功能受损害程度有差异，患者原来的肝脏功能越差，TIPSS手术后发生肝功能衰竭的危险性越大. TIPSS后肝功能衰竭主要见于Child C级患者. 国内报道：TIPSS术后随访1.5a内,ALT升高患者24.0%,胆红质升高者60.0%.
, 百拇医药
TIPSS手术对肝功能的影响与分流道大小和门静脉血液分流量多少有关. 分流道大小沿用了外科分流的标准，一般为直径10mm. TIPSS手术后门脉压小于0.25kPa 往往能够有效地缓解门静脉高压症状，有时单分流道不足以提供足够的降压效果需双分流道来实现. 但是门静脉压力下降过快导致肝脏血流灌注发生改变，并发肝功能受损害[4]. 因此，在TIPSS手术前要注意患者肝功能状况. 有学者认为Child-Pugh积分大于10分者不宜行TIPSS手术；但部分学者认为，Child C级患者虽肝脏血流遭受严重障碍，但术后血流动力学状态相对稳定[5]. 因此，在决定是否手术时，尚需全面综合考虑. 手术后要密切观察患者肝功能变化，采取一定的护肝措施.
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Theilmann L, Sauer P. Transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt (TIPSS). Results and complications.
Radiologe, 1994;34:174-177
2 张福君, 王淑清, 甄道济, 赵成信, 马光, 刘启良. TIPSS前后自由基变化的实验研究. 白求恩医科大学学报，1998;24:271-273
3 梁惠民, 冯敢生, 杨建勇, 周汝明, 郑传胜. 经颈静脉肝内门腔分流术的临床研究. 临床放射学杂志，1998;17:43-46
4 孔华富, Bartoli JM. 经颈内静脉肝内门腔静脉支架分流术(Tipss). 医学影像学杂志，1995;5:1-3
5 Textor HJ, Brensing KA, Wilhelm K, Starr G, Oishi J. TIPSS: technical and clinical results after 4 years. Rofo Fortschr Geb
Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 1998;168:361-368, http://www.100md.com(毕向军1 杨冬华1 农玉新2 黄纯炽1 徐明符1 肖玉梅2 )
2 中国人民解放军173医院 广东省惠洲市 516001
项目负责人 毕向军中国人民解放军第一军医大学附属珠江医院消化科 广东省广州市 510282
收稿日期 1999-11-25 接收日期 2000-01-08
Subject headings TIPSS; liver cirrhosis; hypertension, portal
主题词 经颈静脉肝内门体分流术；肝硬变；高血压,门静脉
, 百拇医药
毕向军,杨冬华,农玉新,黄纯炽,徐明符,肖玉梅. 经颈静脉肝内门体分流术对肝功能的影响. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：594-595
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts TIPSS)是治疗门脉高压的介入放射学新疗法. TIPSS对缓解门静脉高压作用迅速而显著. 但是它也可能带给患者一些并发症，如肝性脑病、腹腔内出血、分流道阻塞、肝功能损害等[1]. 通过对我校开展的TIPSS手术病例进行回顾性分析，进一步验证TIPSS对肝功能的损害，并对其作用机制及其影响因素做一探讨.
1 材料和方法
肝硬变合并门静脉高压患者36例于1992/1999在我校行TIPSS手术，男33例，女3例，年龄15岁～70岁，以上消化道出血为主要临床表现的患者23例，以腹胀、腹水为主要临床表现13例，内镜检查所有患者均有中-重度食管静脉曲张. 术前常规检查肝功能，术中检测分流前后的门静脉压力，TIPSS手术所用的支架直径8mm～10mm，手术后定期进行肝功能和多普勒超声影象检查. 32例患者成功地进行了TIPSS手术，此组患者作为手术组，肝功能按Child-Pugh分级标准A级患者5例、B级17例、C级10例；4例患者在实施手术时，由于肝静脉与门静脉穿刺分流失败而未能成功，此组患者作为对照组，A级患者1例、B级2例、C级1例. 以总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、非结合胆红素(IBIL)、血清谷丙转氨酶(ALT)作为观察指标；以手术后1wk以内、1mo后作为观察时间进行分析.
, 百拇医药
统计学处理 数据统计采用χ2检验和方差分析.
2 结果
手术成功组患者1wk内ALT升高30例(93.7%)，其中A级4例(80.0%)，B级16例(94.1%)，C级10例(100.0%)，ALT升高的均值为29.0IU/L，TBIL升高患者32例(100%)，DBIL升高患者28例(87.5%)，IBIL升高患者32例(100%)，升高均值分别为：32.6μmol/L，7.6μmol/L，25.0μmol/L；其中A级升高均值分别为：7.7μmol/L，2.4μmol/L，5.3μmol/L, B级升高均值分别为：19.3μmol/L，6.2μmol/L，13.1μmol/L, C级升高均值分别为：67.7μmol/L，12.8μmol/L，54.9μmol/L；对照组患者1wk以内ALT，TBIL，DBIL，IBIL均升高，其升高均值分别为25.0IU/L，28.0μmol/L、13.0μmol/L，15.0μmol/L，两组无显著差异(P>0.05). 1mo以后手术成功组患者ALT升高24例(75.0%)，其中A级3例(60.0%)，B级12例(70.6%)，C级10例(100.0%)，ALT升高的均值为25.4IU/L，其中A级为1.3IU/L，B级10.6IU/L，C级62.6IU/L, TBIL升高患者30例(93.7%)，DBIL升高患者28例(87.5%)，IBIL升高患者31例(96.8%)，升高均值分别为：16.3μmol/L，6.1μmol/L，10.2μmol/L, 其中A级升高均值分别为：6.8μmol/L，2.3μmol/L，4.5μmol/L, B级升高均值分别为：10.6μmol/L，4.1μmol/L，6.5μmol/L，C级升高均值分别为：30.9μmol/L，11.4μmol/L，19.5μmol/L, 手术组三类患者胆红素升高值有显著差异(P<0.01)；对照组患者1mo以后ALT，TBIL，DBIL，IBIL无明显升高，其升高均值分别为2.6μmol/L，-1.2μmol/L，-0.3μmol/L，-0.9μmol/L，两组有显著差异(P<0.01)，表1.
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表1 TIPSS手术前后患者肝功能状况
| ALT(μmol/L) | TBIL(μmol/L) | DBIL(μmol/L) | IBIL(μmol/L) | |
| 手术组 | ||||
| 术前 | 28.0 | 15.8 | 5.3 | 10.5 |
| A级术后1wk | 33.0 | 23.5 | 7.7 | 15.8 |
| 术后1mo | 31.8 | 22.6 | 7.6 | 15.0 |
| 术前 | 36.0 | 35.6 | 13.4 | 22.2 |
| B级 术后1wk | 52.0 | 54.9 | 19.6 | 35.3 |
| 术后1mo | 54.7 | 46.2 | 17.5 | 28.7 |
| 术前 | 67.0 | 89.4 | 30.8 | 58.6 |
| C级术后1wk | 130.0 | 157.1 | 43.6 | 113.5 |
| 术后1mo | 114.6 | 120.3 | 42.2 | 78.1 |
| 对照组 | ||||
| 术前 | 42.0 | 43.6 | 15.2 | 28.4 |
| 术后1wk | 71.6 | 28.2 | 43.4 | 28.4 |
| 术后1mo | 44.6 | 42.4 | 14.9 | 27.5 |
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3 讨论
TIPSS是经颈静脉穿刺，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，通过分流道将门静脉血液分流到肝静脉，从而降低门脉压力，减少或消除由于门脉高压所致食管静脉曲张破裂出血、腹水等症状. 与外科手术分流方法比较，其对患者的损伤小，对患者身体状况及其承受能力的要求相对较低，可以用于许多外科分流风险极高的肝功能Child C级患者. 但是肝内的穿刺对肝脏是一种机械性损伤；手术后大量门静脉血绕过肝脏，使肝脏血液灌流骤然减少，肝细胞营养摄取降低，在原有的肝病基础上肝功能可能受到进一步损害. 实验表明：TIPSS手术后肝脏内的自由基发生异常改变，可能是肝功能受损的机制之一[2]. 在本组病例中发现：部分患者手术后门静脉血呈现离肝性流向现象. TIPSS既有效降低门静脉压力,同时又加重门静脉和全身血流高动力状态, 对肝功能有负面影响，应用时需加强对肝功能的监护[3]. 本组临床资料显示：手术后初期，患者的肝功能受到一定的损害，表现为ALT，BIL有不同程度的增高. 手术组患者肝功能受损害的原因为肝脏机械性损伤和血液灌流发生改变所致；对照组则为单一的肝脏机械性损伤，由于穿刺不顺利，其机械性损伤程度较手术组可能高，所以在手术后早期两组患者肝功能受损程度无显著差异. 在手术后中晚期，随着肝脏机械性损伤的恢复，血液灌流改变对肝脏的损害作用相对明显，而且肝功能受损程度与患者原来的肝脏功能有关，Child A级患者、 B级患者、 C级患者肝功能受损害程度有差异，患者原来的肝脏功能越差，TIPSS手术后发生肝功能衰竭的危险性越大. TIPSS后肝功能衰竭主要见于Child C级患者. 国内报道：TIPSS术后随访1.5a内,ALT升高患者24.0%,胆红质升高者60.0%.
, 百拇医药
TIPSS手术对肝功能的影响与分流道大小和门静脉血液分流量多少有关. 分流道大小沿用了外科分流的标准，一般为直径10mm. TIPSS手术后门脉压小于0.25kPa 往往能够有效地缓解门静脉高压症状，有时单分流道不足以提供足够的降压效果需双分流道来实现. 但是门静脉压力下降过快导致肝脏血流灌注发生改变，并发肝功能受损害[4]. 因此，在TIPSS手术前要注意患者肝功能状况. 有学者认为Child-Pugh积分大于10分者不宜行TIPSS手术；但部分学者认为，Child C级患者虽肝脏血流遭受严重障碍，但术后血流动力学状态相对稳定[5]. 因此，在决定是否手术时，尚需全面综合考虑. 手术后要密切观察患者肝功能变化，采取一定的护肝措施.
4 参考文献
, http://www.100md.com
1 Theilmann L, Sauer P. Transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt (TIPSS). Results and complications.
Radiologe, 1994;34:174-177
2 张福君, 王淑清, 甄道济, 赵成信, 马光, 刘启良. TIPSS前后自由基变化的实验研究. 白求恩医科大学学报，1998;24:271-273
3 梁惠民, 冯敢生, 杨建勇, 周汝明, 郑传胜. 经颈静脉肝内门腔分流术的临床研究. 临床放射学杂志，1998;17:43-46
4 孔华富, Bartoli JM. 经颈内静脉肝内门腔静脉支架分流术(Tipss). 医学影像学杂志，1995;5:1-3
5 Textor HJ, Brensing KA, Wilhelm K, Starr G, Oishi J. TIPSS: technical and clinical results after 4 years. Rofo Fortschr Geb
Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 1998;168:361-368, http://www.100md.com(毕向军1 杨冬华1 农玉新2 黄纯炽1 徐明符1 肖玉梅2 )