幽门螺杆菌相关性胃病的治疗
Subject headings Helicobacter pylori/pathogenicity; gastritis/therapy; stomach neoplasms/therapy;
peptic ulcer/therapy; dyspepsia/therapy; vaccines
主题词 螺杆菌，幽门/致病力；胃炎/治疗；胃肿瘤/治疗；消化性溃疡/治疗；消化不良/治疗；疫苗
商少宏,郑建玮. 幽门螺杆菌相关性胃病的治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(5)：556-557
幽门螺杆菌(Hp)被发现的近20a来，胃肠病工作者对其与上胃肠道疾病的关系及感染的治疗进行过许多研究和尝试，寻找到一些治疗Hp感染的有效方案，根除Hp已经成为现代治疗一些常见胃肠疾病的重要措施.
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1 哪些Hp相关性胃病需抗菌治疗
Hp感染后的结局很大程度上依赖于菌株的毒力、宿主的易感性和环境因素，Hp感染仅为三要素之一；全世界有超过半数的人感染Hp，如果都给予治疗势必经济负担太大；如果全球过一半的人应用抗生素，无疑要造成耐药菌株在人群中的传播，将来的根除治疗会更困难；目前的许多抗Hp感染的方案正在进行尝试，要彻底根除Hp仍然十分困难且治疗中有不同程度的副作用；不是所有的Hp都是产毒菌株，只有50%～60%的Hp具有空泡毒素活性，与胃及十二指肠疾病关系密切；根除Hp之后未必对其伴随病有益，部分患者可能诱发新的病变；因而哪些人需接受抗Hp感染治疗目前存在着严重分歧，多数学者认为只有少数患者需治疗.
1.1 胃炎 大量研究已证明Hp感染是慢性胃炎最重要的病因，不是唯一的原因. 治疗Hp相关性慢性胃炎主要有两个目的：首先，或可减轻患者消化不良的症状；第二，或可防止发生胃癌. 许多研究证明成功根除Hp后数月时间可使内镜下所见胃炎及组织学胃炎消退，不少学者支持对伴有胃粘膜糜烂、中～重度萎缩、中～重度肠化及不典型增生行根除Hp治疗. 根除治疗后肠化和不典型增生是否会逆转尚无肯定意见，有报道胃窦炎症会改善而胃体炎症反而加重.
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1.2 胃癌 Hp相关性胃炎是非贲门部胃腺癌的癌前期病变，细菌的两个表型均似能增加患弥漫型癌的危险性，但只有CagA表型才同肠型癌有关. 虽然目前尚未找到Hp直接致癌的证据，但已初步认定该菌为胃癌发生的启动因子之一，WHO已将其列为Ⅰ类致癌原.
治疗Hp预防胃癌面临几个主要问题：①根除Hp后肠化生、异型增生和胃萎缩是否可以逆转 如果不可逆转，治疗Hp的感染就失去意义；②成年人胃癌发生的危险性取决于儿童及少年期的Hp感染状况，如干预治疗的人群为年轻人，则面临以后随访、防止再感染及复发、经济效益等难题；③西方国家在短期内Hp再感染率为1%，而发展中国家1a内再感染率约8%，2a内约11%，3a内约13%,Hp复发率所报道的变动范围很大(<1%～73%). 治疗引发的副作用、耐药菌出现等问题亦不容忽视；④感染CagA阳性株者远段食管和贲门的腺癌危险性降低,有学者担心根治Hp菌防止了非贲门癌会伴随着贲门癌数量的增加，食管酸反流增加会导致反流性食管炎、Barrett＇s食管、食管远端腺癌的增加；⑤胃癌发病的危险性与Hp抗体滴度有一定的剂量-效应关系，抗体滴度有无指导治疗价值有待研究；⑥具有CagA基因的Hp感染者发展成萎缩性胃炎及发生胃癌的危险性是阴性菌株的2～3倍，有胃癌家族史CagA阳性者胃癌的危险性比未感染Hp且无家族史者高8倍，非贲门性胃癌高16倍，把非贲门性胃癌家族史及感染高毒力Hp菌作为抗菌治疗指征之一有待探讨.
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总之，人们关注的Hp感染与胃癌的关系尚需进一步研究，当前不推荐用根除Hp来预防胃癌. 早期胃癌伴Hp感染术后必须根除细菌，有胃癌尤其非贲门性胃癌家族史者支持根除细菌.
1.3 消化性溃疡 “没有胃酸就没有溃疡”这句名言至今沿用不衰，但“没有Hp就没有溃疡”目前有争论. 根除Hp可以加速溃疡的愈合及减少溃疡的复发已被大家普遍认可. 有报道未根除Hp球溃复发率80%，而根除Hp则复发率仅为4%，且降低再出血率比用抗分泌药维持治疗更有效. 一般情况下，危重患者Hp感染不会增加上消化道出血的危险性，但长期机械通气的患者Hp感染有增加其危险性. Ⅰ型Hp菌株更有引起溃疡的致病力，有学者认为如系非致病菌株应怀疑其他病因引起的溃疡——如应用阿司匹林或NSAID. 目前认为Hp与球溃关系比胃溃疡密切，有报道胃溃疡根除Hp菌后易出现十二指肠溃疡复发.
对Hp感染的消化性溃疡，无论是首次发病还是再发，除了要用抗分泌的药物外，还必须抗Hp治疗已达成共识.
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1.4 MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤的产生在淋巴滤泡基础之上，而Hp刺激MALT增生的作用与菌株的毒力无关，任何Hp均可刺激胃粘膜产生MALT，这一点与消化性溃疡及胃癌不同. 在根除Hp后大多数胃原发低度恶性B细胞淋巴瘤可以消退，这种消退不仅表现在组织学上淋巴上皮样病变等恶性征象的消失，也伴随单克隆免疫球蛋白带消失及免疫球蛋白基因重排现象消失这种细胞和分子生物学方面的改变，这种消退现象至少在2a之内是稳定的. 有部分病例在停药6mo～18mo后Hp再度阳性，胃粘膜出现多处淋巴瘤病理改变，提示淋巴瘤在抗菌治疗后可以消退，但在胃内再次出现该菌后可迅速复发. Hp感染人数众多，但胃淋巴瘤发病却很少，所以其他因素如自身免疫的特点、第3对染色体的三体化、饮食和病毒感染等也参与.
治疗上，①根除Hp对治疗低、中度恶性胃淋巴瘤是很重要的，无论Hp毒性如何或某种检查示Hp菌阴性也值得推荐. 相反，在高度恶性胃淋巴瘤，抗菌治疗不是首选，但可以作为辅助治疗；②胃淋巴瘤治愈后要随访Hp有否再感染或复发，以防淋巴瘤复发；③除非MALT淋巴瘤高危人群，否则根除Hp不推荐做为预防的措施.
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1.5 功能性消化不良(FD) 从流行病学资料看，Hp感染和FD之间可能有因果关系，但这些结果也可解释为二者间的偶然重叠，多数研究认为Hp对FD患者的胃排空无影响. 有研究认为CagA阳性菌株在FD患者比无症状对照者更多见；根除Hp虽然在近期内不会立即生效，但从长期来说对症状的缓解可能有益. 在目前的临床实践中，是否对Hp阳性的FD者进行根除治疗，或把CagA阳性菌株作为FD根除Hp有好处的亚组，尚无共识. 认为FD可能代表一组不同发病机制的疾病，对某些FD患者而言，Hp胃炎可能是其病因，因此在抗分泌等治疗无效的时候，对Hp阳性的FD者可给予根除治疗，但不作为常规推荐治疗.
2 Hp感染的治疗方案
2.1 抗菌药物治疗 一个理想的治疗方案应遵循一个标准：即简单、有效、经济、耐受性好、无药物抵抗、Hp根除率≥90%. 目前有许多治疗Hp感染的药物及治疗方案，但没有一个同时具备以上各项标准，也几乎没有一个单一的药物对根除Hp有效，也没有一个方案能使Hp根除率达到100%. 目前较推荐的方法是低剂量短程含PPI与两个抗生素的三联疗法作为第一线治疗方案，当第一线治疗效果不满意时，含PPI的短程四联疗法可作为第二线治疗方案.
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2.2 疫苗 根除Hp药物治疗由于受诸多不利因素影响(如费用高，耐药菌株，以及再感染率及复发率不低等)，在大规模应用中显得不切实际. 因此研究有效的抗Hp疫苗显得非常迫切. 现在可以说预防Hp感染的疫苗及治疗性免疫接种不再仅仅是空想. 通过口服重组抗原产生免疫保护，已经在鼠、白鼬、猫等动物模型中得到证实. 但疫苗应用于临床还有许多问题尚待解决.
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