ENBD和(或)ERBD的临床应用
中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
项目负责人 李虎城中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 2000-04-03 接收日期 2000-04-13
Subject headings cholestasis/therapy; bile ducts; endoscopic nasobiliary drainage; endoscopic retrograde biliary drainage;
endoscopy/digestive systerm
主题词 胆汁郁积/治疗；胆管；内镜下鼻胆管引流；内镜下胆管内支撑引流术；内窥镜检查/消化系统
, http://www.100md.com
李虎城,许红兵,黄辉,陈丽楠,李小龙,张自强. ENBD和(或)ERBD的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：718-719
我们自1998-06/1999-02对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管下内支撑引流术(ERBD)，结果满意. 现报告如下：
1 材料和方法
1.1 材料 胆道梗阻者26例中男7例，女19例，年龄35岁～84岁，平均66岁. 伴高血压病5例，糖尿病4例. 先经B超、CT拟诊胆道梗阻. 根据病因分成良性组(21例)，均为胆管结石伴急性胆管炎(其中重症胆管炎6例，伴急性胰腺炎8例)；恶性组(5例)，包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例，Vater＇s壶腹癌3例，晚期胰头癌1例. 使用TJF-30型十二指肠镜，操作内径4.2mm；Tannenhum圣诞树胆道内引流管(直径8F)及推进器系统、Liguory前端猪尾形鼻胆管引流全套(直径7F)、GT-1-T带标记的ERCP管及直标准THSF导丝(直径0.035＇)；国产阿姆斯特丹胆道内引流管(直径8F)及国产猪尾型鼻胆管(直径8F).
, 百拇医药
1.2 方法 良性组均实施急诊ENBD，对重症胆管炎者，则行急诊床旁直插法ENBD；恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD，对1例ERCP影象不清而疑及Vater＇s壶腹癌者，先行ENBD 1wk后，再经ENBD导管胆道造影而确诊，并改行ERBD，余2例Vater＇s壶腹癌和1例晚期胰头癌者均直接实施ERBD.
2 结果
两组病例经ENBD和(或)ERBD治疗后，急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制，多于2h～4h后症状缓解，体温下降，体征减轻或消失；48h后黄疸开始消退，可以进食，从而免于急诊手术；待3d～5d后，可经ENBD管造影，进一步确诊并安排择期手术. 良性组中，根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例；腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术3例；内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)5例(其中内镜下网篮取石3例，自然排石2例)；胆管-空肠Roux-en-Y吻合术7例；左肝外叶切除加肝胆管整形、左右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例. 重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄，改善了肝肾功能. 除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外，均在ENBD和(或)ERBD治疗2wk～3wk TB降至<40μmol/L后，实施根治性手术. 恶性组实施中段胆管癌根治术1例；十二指肠乳头及壶腹部局部切除术1例；Whipple＇s术2例. 两组均痊愈出院，无严重手术并发症. 临床诊断经手术及病理证实.
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3 讨论
3.1 ENBD和(或)ERBD的临床应用价值 胆道梗阻的良性病因常为结石，恶性者则以Vater＇s壶腹周围癌居多. 结石引起的梗阻性黄疸较轻，多为波动性，而胆道感染较重，重者可导致重症胆管炎而危及生命. Vater＇s壶腹周围癌常无胆道感染，但梗阻性黄疸较重，TB常>171μmol/L～256.5μmol/L，重度梗阻性黄疸可导致严重肝肾功能损害，凝血障碍，胃肠功能损伤，免疫功能低下等全身性损害，只有解决梗阻问题，通畅引流，机体的主要致病因素如血中内毒素才能恢复正常，进而阻断内毒素血症所触发的过度炎性反应[1]. 因而采取及时与适当的胆道引流减压或减黄治疗，对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命，进而降低择期根治性手术危险性尤为重要. 既往采用的急诊开腹胆道引流手术创伤重，风险大，手术并发症多. 20世纪70年代开展的PTCD亦常有出血、胆瘘、感染等并发症发生，其导致的死亡率约4%左右[2]，常不得不转为急诊开腹手术，从而造成更大的手术风险性. Lai et al[3]经过大宗病例的随机对照研究结论为：急诊开腹胆道引流手术的手术并发症和死亡率均明显高于内镜治疗组(P<0.05). 我们实践结果表明：ENBD和(或)ERBD在ERCP基础上进行，克服了上述不足，同时可以行进一步影象学诊断，其诊断准确率远较CT，B超为高[4，5]，故有的学者将其视为诊断胆道恶性肿瘤的最佳方法[6]. 除上述优点外，尚有微创及良好的胆道引流减压减黄效果，必要时还可以行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变，阳性率可达61.1%[7]，能化急诊手术为择期手术，并提高了胆道梗阻者择期手术的安全性，值得应用.
, 百拇医药
3.2 ENBD和(或)ERBD的适应证与禁忌证 ENBD导管可接负压吸引，引流较好，还可视引流物质与量及细菌培养结果实行抗生素溶液胆道冲洗，并可重复胆道造影，故ENBD主要适合于急性胆管炎、急性胰腺炎者，尤其适合重症胆管炎、胆源性败血症、年迈多病以及不能耐受开腹较大手术者；对ERCP造影不清，尚需在胆道减压后再次造影者亦适合先行ENBD. 而ERBD能长期充分引流胆汁进入肠道，无大量胆汁丢失、水电平衡失调、消化功能下降、脂溶性物质吸收障碍、维生素K缺乏以及肠道缺乏胆盐而菌群失调之虑，故ERBD适合于胆道中下段恶性梗阻伴梗阻性黄疸者，尤其适合重度梗阻性黄疸伴肝肾功能不全，需要术前减黄者；对晚期恶性梗阻性黄疸不能手术者亦较适合行ERBD姑息治疗. 对急性胆管炎与重度梗阻性黄疸并存者可先行ENBD，待胆道感染控制后，再行ERBD减黄. 对于高位胆管癌，尤其是侵犯到二级胆管的病例，则需借用PTC与PTCD技术辅助实施ENBD与ERBD. 至于ENBD和(或)ERBD的禁忌证主要为不宜实施ERCP或行ERCP失败者. 需要指出的是，ENBD或ERBD应与ERCP同时进行，否则会增加患者的痛苦和费用，同时会增加并发症的发生率，这与李兆申等人的研究结果是一致的[8].
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3.3 ENBD和(或)ERBD的导管固定与引流 ENBD和(或)ERBD成功后，导管的妥善固定与通畅引流即成为影响治疗效果好坏的关键问题. ENBD导管脱落多因重症胆管炎者出现精神症状时，无意将导管拔出；或因患者剧烈呕吐，使导管从胆道内脱入十二指肠，因此，患者需采取胃肠减压、止吐措施，并应限制上肢活动. ERBD导管脱落的主要原因是导管未放到位，放管前需注意导管长度适当，目前市场供应的ERBD导管长度为3.5cm～12.0cm，基本可以满足临床要求. 具体操作时，必须先行ERCP，测出病变部位到十二指肠乳头的距离，导管前后翼间的长度应大于此距离1.0cm为宜，过长则导管易上下滑动，过短则有可能使前翼不能张开而导致导管易下滑脱入十二指肠. 关于保障ENBD导管通畅引流的主要措施为每日定时应用生理盐水100mL+庆大霉素8万μ冲洗导管，此法还可迅速控制胆道感染. 对于肝内胆管结石或肝内外胆管结石，仅行胆总管的ENBD导管引流有时效果欠佳，故造影时必须充分显示梗阻近侧胆管，以确定ENBD管尖端放置的最佳位置[9]. 目前我们已有超选左、右肝管的导管，其前部侧孔可进入二级、三级胆管，而后部仍有侧孔留置于胆总管，而可兼顾肝内和肝外的引流. 我们在ERBD应用中尚无导管阻塞现象，但在择期手术中取出的导管中发现圣诞树型导管内壁较光滑，而阿姆斯特丹型导管内壁有较多的沉淀物附着，尤其以前、尾翼开口处为甚，究其原因可能与前者管壁光滑而后者管壁开口处粗糙有关，故应首选后者为宜. 但无论哪一种引流管,都难以避免细菌和(或)大肠杆菌产生的β-葡糖醛酸酶附着其内外表面[10],而后者是胆泥形成的必要条件. 目前，一种表面涂有银的内支撑管正在研制之中，实验结果表明其抑菌效果可提高数十倍至上百倍[11]，有可能在防止胆泥阻塞方面有所作为.
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4 参考文献
1 王庆，许锋，张晓东，鲁焕章. 胆道阻塞与逆行胆道造影对机体影响的实验研究. 新消化病学杂志，1997；5：359-360
2 Gray R. Percutaneous biliary drainage with emphasis on hilar lesions. Can J Gastroenteroll, 1990;4:579
3 Lai ECS, Mok FPT, Tan ESY. Endoscopic nasobiliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med, 1992;326:1582
, 百拇医药 4 张宽学，董雷，张晓辉. ERCP对肝外胆管癌的诊断价值. 新消化病学杂志，1997;5:317-318
5 杨敏，刘兴，巴善铎，张风玉. 25例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析. 华人消化杂志，1998；6:740
6 李兆申. 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8:446-448
7 肖小炜. 内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断. 华人消化杂志，1998；6:179-180
8 李兆申，许国铭，孙振兴，金震东，邹晓平，谢苏庆，李平. 急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗66例. 华人消化杂志，1998；6:150-152
9 龚彪，周岱云，张风梅，胡冰，程红岩. 内镜下治疗胆道疾病207例. 新消化病学杂志，1996；4:270-272
10 Speer AG, Cotton PB, Rode J. Biliary stent block with bacterial biofilm. Ann Inter Med, 1988;34:19
11 Leung JWC. Decreased bacteral adhension to siliver-coated stent. Gastrointest Endosc, 1992;38:338, http://www.100md.com(李虎城 许红兵 黄 辉 陈丽楠 李小龙 张自强)
项目负责人 李虎城中国人民解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
收稿日期 2000-04-03 接收日期 2000-04-13
Subject headings cholestasis/therapy; bile ducts; endoscopic nasobiliary drainage; endoscopic retrograde biliary drainage;
endoscopy/digestive systerm
主题词 胆汁郁积/治疗；胆管；内镜下鼻胆管引流；内镜下胆管内支撑引流术；内窥镜检查/消化系统
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李虎城,许红兵,黄辉,陈丽楠,李小龙,张自强. ENBD和(或)ERBD的临床应用. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：718-719
我们自1998-06/1999-02对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管下内支撑引流术(ERBD)，结果满意. 现报告如下：
1 材料和方法
1.1 材料 胆道梗阻者26例中男7例，女19例，年龄35岁～84岁，平均66岁. 伴高血压病5例，糖尿病4例. 先经B超、CT拟诊胆道梗阻. 根据病因分成良性组(21例)，均为胆管结石伴急性胆管炎(其中重症胆管炎6例，伴急性胰腺炎8例)；恶性组(5例)，包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例，Vater＇s壶腹癌3例，晚期胰头癌1例. 使用TJF-30型十二指肠镜，操作内径4.2mm；Tannenhum圣诞树胆道内引流管(直径8F)及推进器系统、Liguory前端猪尾形鼻胆管引流全套(直径7F)、GT-1-T带标记的ERCP管及直标准THSF导丝(直径0.035＇)；国产阿姆斯特丹胆道内引流管(直径8F)及国产猪尾型鼻胆管(直径8F).
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1.2 方法 良性组均实施急诊ENBD，对重症胆管炎者，则行急诊床旁直插法ENBD；恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD，对1例ERCP影象不清而疑及Vater＇s壶腹癌者，先行ENBD 1wk后，再经ENBD导管胆道造影而确诊，并改行ERBD，余2例Vater＇s壶腹癌和1例晚期胰头癌者均直接实施ERBD.
2 结果
两组病例经ENBD和(或)ERBD治疗后，急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制，多于2h～4h后症状缓解，体温下降，体征减轻或消失；48h后黄疸开始消退，可以进食，从而免于急诊手术；待3d～5d后，可经ENBD管造影，进一步确诊并安排择期手术. 良性组中，根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例；腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术3例；内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)5例(其中内镜下网篮取石3例，自然排石2例)；胆管-空肠Roux-en-Y吻合术7例；左肝外叶切除加肝胆管整形、左右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例. 重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄，改善了肝肾功能. 除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外，均在ENBD和(或)ERBD治疗2wk～3wk TB降至<40μmol/L后，实施根治性手术. 恶性组实施中段胆管癌根治术1例；十二指肠乳头及壶腹部局部切除术1例；Whipple＇s术2例. 两组均痊愈出院，无严重手术并发症. 临床诊断经手术及病理证实.
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3 讨论
3.1 ENBD和(或)ERBD的临床应用价值 胆道梗阻的良性病因常为结石，恶性者则以Vater＇s壶腹周围癌居多. 结石引起的梗阻性黄疸较轻，多为波动性，而胆道感染较重，重者可导致重症胆管炎而危及生命. Vater＇s壶腹周围癌常无胆道感染，但梗阻性黄疸较重，TB常>171μmol/L～256.5μmol/L，重度梗阻性黄疸可导致严重肝肾功能损害，凝血障碍，胃肠功能损伤，免疫功能低下等全身性损害，只有解决梗阻问题，通畅引流，机体的主要致病因素如血中内毒素才能恢复正常，进而阻断内毒素血症所触发的过度炎性反应[1]. 因而采取及时与适当的胆道引流减压或减黄治疗，对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命，进而降低择期根治性手术危险性尤为重要. 既往采用的急诊开腹胆道引流手术创伤重，风险大，手术并发症多. 20世纪70年代开展的PTCD亦常有出血、胆瘘、感染等并发症发生，其导致的死亡率约4%左右[2]，常不得不转为急诊开腹手术，从而造成更大的手术风险性. Lai et al[3]经过大宗病例的随机对照研究结论为：急诊开腹胆道引流手术的手术并发症和死亡率均明显高于内镜治疗组(P<0.05). 我们实践结果表明：ENBD和(或)ERBD在ERCP基础上进行，克服了上述不足，同时可以行进一步影象学诊断，其诊断准确率远较CT，B超为高[4，5]，故有的学者将其视为诊断胆道恶性肿瘤的最佳方法[6]. 除上述优点外，尚有微创及良好的胆道引流减压减黄效果，必要时还可以行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变，阳性率可达61.1%[7]，能化急诊手术为择期手术，并提高了胆道梗阻者择期手术的安全性，值得应用.
, 百拇医药
3.2 ENBD和(或)ERBD的适应证与禁忌证 ENBD导管可接负压吸引，引流较好，还可视引流物质与量及细菌培养结果实行抗生素溶液胆道冲洗，并可重复胆道造影，故ENBD主要适合于急性胆管炎、急性胰腺炎者，尤其适合重症胆管炎、胆源性败血症、年迈多病以及不能耐受开腹较大手术者；对ERCP造影不清，尚需在胆道减压后再次造影者亦适合先行ENBD. 而ERBD能长期充分引流胆汁进入肠道，无大量胆汁丢失、水电平衡失调、消化功能下降、脂溶性物质吸收障碍、维生素K缺乏以及肠道缺乏胆盐而菌群失调之虑，故ERBD适合于胆道中下段恶性梗阻伴梗阻性黄疸者，尤其适合重度梗阻性黄疸伴肝肾功能不全，需要术前减黄者；对晚期恶性梗阻性黄疸不能手术者亦较适合行ERBD姑息治疗. 对急性胆管炎与重度梗阻性黄疸并存者可先行ENBD，待胆道感染控制后，再行ERBD减黄. 对于高位胆管癌，尤其是侵犯到二级胆管的病例，则需借用PTC与PTCD技术辅助实施ENBD与ERBD. 至于ENBD和(或)ERBD的禁忌证主要为不宜实施ERCP或行ERCP失败者. 需要指出的是，ENBD或ERBD应与ERCP同时进行，否则会增加患者的痛苦和费用，同时会增加并发症的发生率，这与李兆申等人的研究结果是一致的[8].
, http://www.100md.com
3.3 ENBD和(或)ERBD的导管固定与引流 ENBD和(或)ERBD成功后，导管的妥善固定与通畅引流即成为影响治疗效果好坏的关键问题. ENBD导管脱落多因重症胆管炎者出现精神症状时，无意将导管拔出；或因患者剧烈呕吐，使导管从胆道内脱入十二指肠，因此，患者需采取胃肠减压、止吐措施，并应限制上肢活动. ERBD导管脱落的主要原因是导管未放到位，放管前需注意导管长度适当，目前市场供应的ERBD导管长度为3.5cm～12.0cm，基本可以满足临床要求. 具体操作时，必须先行ERCP，测出病变部位到十二指肠乳头的距离，导管前后翼间的长度应大于此距离1.0cm为宜，过长则导管易上下滑动，过短则有可能使前翼不能张开而导致导管易下滑脱入十二指肠. 关于保障ENBD导管通畅引流的主要措施为每日定时应用生理盐水100mL+庆大霉素8万μ冲洗导管，此法还可迅速控制胆道感染. 对于肝内胆管结石或肝内外胆管结石，仅行胆总管的ENBD导管引流有时效果欠佳，故造影时必须充分显示梗阻近侧胆管，以确定ENBD管尖端放置的最佳位置[9]. 目前我们已有超选左、右肝管的导管，其前部侧孔可进入二级、三级胆管，而后部仍有侧孔留置于胆总管，而可兼顾肝内和肝外的引流. 我们在ERBD应用中尚无导管阻塞现象，但在择期手术中取出的导管中发现圣诞树型导管内壁较光滑，而阿姆斯特丹型导管内壁有较多的沉淀物附着，尤其以前、尾翼开口处为甚，究其原因可能与前者管壁光滑而后者管壁开口处粗糙有关，故应首选后者为宜. 但无论哪一种引流管,都难以避免细菌和(或)大肠杆菌产生的β-葡糖醛酸酶附着其内外表面[10],而后者是胆泥形成的必要条件. 目前，一种表面涂有银的内支撑管正在研制之中，实验结果表明其抑菌效果可提高数十倍至上百倍[11]，有可能在防止胆泥阻塞方面有所作为.
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4 参考文献
1 王庆，许锋，张晓东，鲁焕章. 胆道阻塞与逆行胆道造影对机体影响的实验研究. 新消化病学杂志，1997；5：359-360
2 Gray R. Percutaneous biliary drainage with emphasis on hilar lesions. Can J Gastroenteroll, 1990;4:579
3 Lai ECS, Mok FPT, Tan ESY. Endoscopic nasobiliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med, 1992;326:1582
, 百拇医药 4 张宽学，董雷，张晓辉. ERCP对肝外胆管癌的诊断价值. 新消化病学杂志，1997;5:317-318
5 杨敏，刘兴，巴善铎，张风玉. 25例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析. 华人消化杂志，1998；6:740
6 李兆申. 中国ERCP研究现状. 世界华人消化杂志，2000；8:446-448
7 肖小炜. 内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断. 华人消化杂志，1998；6:179-180
8 李兆申，许国铭，孙振兴，金震东，邹晓平，谢苏庆，李平. 急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗66例. 华人消化杂志，1998；6:150-152
9 龚彪，周岱云，张风梅，胡冰，程红岩. 内镜下治疗胆道疾病207例. 新消化病学杂志，1996；4:270-272
10 Speer AG, Cotton PB, Rode J. Biliary stent block with bacterial biofilm. Ann Inter Med, 1988;34:19
11 Leung JWC. Decreased bacteral adhension to siliver-coated stent. Gastrointest Endosc, 1992;38:338, http://www.100md.com(李虎城 许红兵 黄 辉 陈丽楠 李小龙 张自强)