溃疡病胆道疾病综合征的诊断和治疗
1廉江市人民医院外二科 广东省廉江市 524400
2中国人民解放军第一军医大学南方医院普外科 广东省广州市 510515
项目负责人 吴彩新廉江市人民医院外二科 广东省廉江市 524400
收稿日期 2000-01-22 接收日期 2000-03-15
Subject headings peptic ulcer; chololithiasis/diagnosis; chololithiasis/therapy
主题词 消化性溃疡；胆结石/诊断；胆结石/治疗
, http://www.100md.com
吴彩新,卿三华. 溃疡病胆道疾病综合征的诊断和治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：698-699
消化性溃疡(PU)伴胆道疾病是一种少见病症. 其发生率因地域和年龄的不同，各家报道不一. Onstad et al[1，2]统计4250例黄疸患者，同时伴有十二指肠溃疡155例(0.36%). Ital-J-Gastroenterol(1991)[3]报告的PU BⅡ术后胆石症发生率为23.9%，未行手术的胆石症发生率为8.0%～8.5%. 胡志前et al[4]报告的发生率为25.1%. 吴彩新et al[5]1998年报告的2441例PU患者确诊为溃胆症者21例(0.9%). 从这些不同的统计资料表明，该病的真正发生率是多少，仍有待进一步研究. 因该症发作时其症状可相互掩盖，术前漏诊率较高，而且对本症的命名尚未统一，发病原因及机制也不十分明确. PU伴胆道疾病实属少见，但近年在诊断和治疗方面均有进展，命名也有更新.
, 百拇医药
1 定义及命名
溃疡病胆道疾病综合征是广义上指存在PU的患者同时伴有胆石症、胆囊炎或胆囊息肉等，而不是单指PU和胆石症，因该证的部分胃溃疡患者可发生恶变[6]，甚至也有肝癌发生[5]. 这在吴彩新的统计资料中可得到证实. 目前对该证的命名很不统一，有学者称为胆石症伴胃十二指肠疾病；也有称之为PU伴胆道疾病的[10]. 吴彩新等认为：本病的发作是以一组征候群出现的，其命名应贴切、实用，便于记叙，故用溃疡病胆道疾病综合征较妥，简称为溃胆综合征.
2 病因及发病机制
该病的病因和发病机制目前尚未十分明了. 大多数学者都认为解剖因素[5]与胆汁反流[4，9]是致病的主要因素，但年龄、职业和神经、胃肠道激素也有很大关系. 在慢性胆石症的患者中胆汁反流是造成慢性胃炎和PU的主要原因，其发生率与反流程度明显相关. 国内冯伟华et al[7]观察到胃液中总胆汁酸的含量与胃窦部炎症程度呈正相关. 但PU患者与胆道疾病的关系，尤其是胆石症的发生则与PU所致之胆道运动障碍密切相关. Hoersfke报告认为17.2%的胃溃疡和60%～80%的十二指肠溃疡患者胆道运动障碍[8]. 由此可见，在PU中胆道运动有障碍是发生胆道疾病的重要因素. Sarli et al[6]配对资料显示胃癌患者胆石症发生率显著高于其他良性疾患. 胆囊切除术后升结肠癌的发生率增高，这可能是胆囊切除后具有致癌作用的次级胆酸尤其是石胆酸进入结肠增加所致. 胆石症患者胆汁反流致胃粘膜损伤以及胆汁成分改变可能是胃癌的危险因素[4]. 吴彩新et al[5]报告的21例资料显示，胃癌合并胆石症2例，左肝癌1例；在职业中，从事农业的中老年人发生率尤高(86%)，病史也长. 以上资料表明，本病的病因和发病机制是综合因素起作用，但解剖关系和胆汁反流是主要的，而胆汁反流又是发生胃癌的危险因素之一.
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3 诊断
在胆石症合并胃十二指肠疾病中除溃疡外绝大多数为胆汁反流性胃炎，但也有胃癌和肝癌发生[5]. 因此在诊断胆道疾病时，B超检查应为首选，其次为CT，同时术前都应作内镜检查，以防溃疡病的漏诊. 反之，对已确诊为PU的患者，也应常规作B超检查. 只要认真结合病史分析，恰当选择内镜、B超或GI等检查，术前诊断该证是完全可能的，也是防止术前漏诊和确保手术安全的重要举措. 过去诊断本征的主要手段是手术探查，这样对治疗很不利，如医生大意还会漏诊，在胆道手术后不应用抗溃疡药物则容易并发上消化道出血[4]. 根据笔者的经验，当某一疾病在急性发作而危及生命时，也不能强调面面俱到，在手术抢救过程中认真仔细探查，则是诊断本病的一个补救措施.
, 百拇医药
4 治疗
手术是治疗本病的主要手段[5，10，11]. 但本病的患者年龄均较大，病史较长，营养和体质状况较差，部分还伴有胆道感染、黄疸，甚至溃疡出血、恶变等. 因此，在选择治疗方法和术式时一定要严格掌握指征，加强围手术期的处理，并根据患者的全身状况和局部病变来决定，千万不能盲目，以免发生不必要的并发症. 在有条件的医院，对年龄较轻，且诊断为胆总管下段结石，PU又无并发症者，可施行十二指肠镜乳头括约肌切开取石术(ENBD). 术后应用H2受体阻滞剂治疗溃疡病. 在能开展腹腔镜治疗的医院，也可根据病者的具体情况选择腹腔镜手术治疗. 但有胆道感染及低蛋白血症者，术前必须应用抗生素，纠正低蛋白血症，应用维生素K1等. 有溃疡病出血者，在纠正贫血的同时进行手术，根据我们的经验，开腹手术可根据不同情况选择急诊手术或择期手术，术式选择则依患者的全身状况和局部病变来决定. 凡确诊溃胆综合征者，只要无急性重症胆道感染及中毒性休克，全身情况又许可，则可一期完成两类手术，有胃癌者可行根治术. 手术时可先行胆总管切开取石，放置T管引流，如要切除胆囊，则在取石后进行，再放T管引流，然后作胃大部切除. 这样可简化手术程序，又避免处理十二指肠残端时误伤胆总管，避免术中污染，减少患者再次手术的痛苦和经济负担，达到一举多得的目的. 当患者的全身状况较差时，若有急腹症或溃疡出血者，则以处理危及生命的疾病为主. 凡不施行胃大部切除的溃疡病患者，术后一定要给予H2受体阻滞剂等药物治疗，以预防术后并发上消化道出血. 对于是否保留胆囊的问题，笔者认为：只要胆囊有急慢性炎症或息肉、结石存在，都应该切除. 如果因病情重，手术耐受性差，则可作胆囊造瘘；炎症不明显者可保留胆囊. 对肝外胆管结石，术中一定要取净，但肝内胆管结石者，可选用术中胆道镜取石或肝切除，如确实不能施行胆道镜取石或肝切除者，也不要勉强，肝内残石可保留T管引流再次行术后胆道镜取石术.
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5 参考文献
1 Onstad GR, Christensen NA, Smith LA. Jaundice as a complication of duodenal ulcer. Surg Clin North Am, 1971;51:885-892
2 Fuller JW, Christensen NA, Sherman RT. Common bile duct obstruction secondarg to peptic ulcer. Am Surg, 1975;41:640-642
3 Cipollini F, Mecozzi V, Altilia F. Increased risk for gallstone disease in subjects operated on for partial gastrectomy
, http://www.100md.com
with gastro-jejunostomy (BⅡ operation). Ital J Gastroenteroll, 1991;23:351-353
4 胡志前，吴德敬，王毅，王元和， 徐冠南. 胆石症伴发胃十二指肠疾患530例分析. 新消化病学杂志，1996；4：260-261
5 吴彩新，卿三华，刘裴球. 溃疡胆道疾病综合征诊治探讨. 现代临床普通外科，1998；3：156-157
6 Sarli L, Gafa M, Lupi M, Sansebastiano G, Longinotti E, Peracchia A. Gallstones and gastric cancer: a matched case-control
study. World J Surg, 1986;10:884-891
, 百拇医药
7 冯伟华，魏善建，魏尧梅，李建新，傅敏，周岱云，许国铭. 胃液胆汁酸含量与胃粘膜炎症程度的关系.
中华消化杂志，1992；12：77-79
8 Andrei B. 溃疡病合并胆道运动机能障碍. 中华内科杂志，1985；6：131
9 孟宪镛，徐克成，刘艳华，曹娜英. 胆汁返流与胃炎和胃溃疡. 中华内科杂志，1979；18：117-120
10 徐成君，张光远. 溃疡病伴胆道疾患17例临床分析. 实用外科杂志，1986；6：306-307
11 曹兵，胡志前. 慢性胆石症伴胃溃疡胃癌12例治疗分析. 江苏医药，1996；22：578-579, 百拇医药(吴彩新1 卿三华2 )
2中国人民解放军第一军医大学南方医院普外科 广东省广州市 510515
项目负责人 吴彩新廉江市人民医院外二科 广东省廉江市 524400
收稿日期 2000-01-22 接收日期 2000-03-15
Subject headings peptic ulcer; chololithiasis/diagnosis; chololithiasis/therapy
主题词 消化性溃疡；胆结石/诊断；胆结石/治疗
, http://www.100md.com
吴彩新,卿三华. 溃疡病胆道疾病综合征的诊断和治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(6)：698-699
消化性溃疡(PU)伴胆道疾病是一种少见病症. 其发生率因地域和年龄的不同，各家报道不一. Onstad et al[1，2]统计4250例黄疸患者，同时伴有十二指肠溃疡155例(0.36%). Ital-J-Gastroenterol(1991)[3]报告的PU BⅡ术后胆石症发生率为23.9%，未行手术的胆石症发生率为8.0%～8.5%. 胡志前et al[4]报告的发生率为25.1%. 吴彩新et al[5]1998年报告的2441例PU患者确诊为溃胆症者21例(0.9%). 从这些不同的统计资料表明，该病的真正发生率是多少，仍有待进一步研究. 因该症发作时其症状可相互掩盖，术前漏诊率较高，而且对本症的命名尚未统一，发病原因及机制也不十分明确. PU伴胆道疾病实属少见，但近年在诊断和治疗方面均有进展，命名也有更新.
, 百拇医药
1 定义及命名
溃疡病胆道疾病综合征是广义上指存在PU的患者同时伴有胆石症、胆囊炎或胆囊息肉等，而不是单指PU和胆石症，因该证的部分胃溃疡患者可发生恶变[6]，甚至也有肝癌发生[5]. 这在吴彩新的统计资料中可得到证实. 目前对该证的命名很不统一，有学者称为胆石症伴胃十二指肠疾病；也有称之为PU伴胆道疾病的[10]. 吴彩新等认为：本病的发作是以一组征候群出现的，其命名应贴切、实用，便于记叙，故用溃疡病胆道疾病综合征较妥，简称为溃胆综合征.
2 病因及发病机制
该病的病因和发病机制目前尚未十分明了. 大多数学者都认为解剖因素[5]与胆汁反流[4，9]是致病的主要因素，但年龄、职业和神经、胃肠道激素也有很大关系. 在慢性胆石症的患者中胆汁反流是造成慢性胃炎和PU的主要原因，其发生率与反流程度明显相关. 国内冯伟华et al[7]观察到胃液中总胆汁酸的含量与胃窦部炎症程度呈正相关. 但PU患者与胆道疾病的关系，尤其是胆石症的发生则与PU所致之胆道运动障碍密切相关. Hoersfke报告认为17.2%的胃溃疡和60%～80%的十二指肠溃疡患者胆道运动障碍[8]. 由此可见，在PU中胆道运动有障碍是发生胆道疾病的重要因素. Sarli et al[6]配对资料显示胃癌患者胆石症发生率显著高于其他良性疾患. 胆囊切除术后升结肠癌的发生率增高，这可能是胆囊切除后具有致癌作用的次级胆酸尤其是石胆酸进入结肠增加所致. 胆石症患者胆汁反流致胃粘膜损伤以及胆汁成分改变可能是胃癌的危险因素[4]. 吴彩新et al[5]报告的21例资料显示，胃癌合并胆石症2例，左肝癌1例；在职业中，从事农业的中老年人发生率尤高(86%)，病史也长. 以上资料表明，本病的病因和发病机制是综合因素起作用，但解剖关系和胆汁反流是主要的，而胆汁反流又是发生胃癌的危险因素之一.
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3 诊断
在胆石症合并胃十二指肠疾病中除溃疡外绝大多数为胆汁反流性胃炎，但也有胃癌和肝癌发生[5]. 因此在诊断胆道疾病时，B超检查应为首选，其次为CT，同时术前都应作内镜检查，以防溃疡病的漏诊. 反之，对已确诊为PU的患者，也应常规作B超检查. 只要认真结合病史分析，恰当选择内镜、B超或GI等检查，术前诊断该证是完全可能的，也是防止术前漏诊和确保手术安全的重要举措. 过去诊断本征的主要手段是手术探查，这样对治疗很不利，如医生大意还会漏诊，在胆道手术后不应用抗溃疡药物则容易并发上消化道出血[4]. 根据笔者的经验，当某一疾病在急性发作而危及生命时，也不能强调面面俱到，在手术抢救过程中认真仔细探查，则是诊断本病的一个补救措施.
, 百拇医药
4 治疗
手术是治疗本病的主要手段[5，10，11]. 但本病的患者年龄均较大，病史较长，营养和体质状况较差，部分还伴有胆道感染、黄疸，甚至溃疡出血、恶变等. 因此，在选择治疗方法和术式时一定要严格掌握指征，加强围手术期的处理，并根据患者的全身状况和局部病变来决定，千万不能盲目，以免发生不必要的并发症. 在有条件的医院，对年龄较轻，且诊断为胆总管下段结石，PU又无并发症者，可施行十二指肠镜乳头括约肌切开取石术(ENBD). 术后应用H2受体阻滞剂治疗溃疡病. 在能开展腹腔镜治疗的医院，也可根据病者的具体情况选择腹腔镜手术治疗. 但有胆道感染及低蛋白血症者，术前必须应用抗生素，纠正低蛋白血症，应用维生素K1等. 有溃疡病出血者，在纠正贫血的同时进行手术，根据我们的经验，开腹手术可根据不同情况选择急诊手术或择期手术，术式选择则依患者的全身状况和局部病变来决定. 凡确诊溃胆综合征者，只要无急性重症胆道感染及中毒性休克，全身情况又许可，则可一期完成两类手术，有胃癌者可行根治术. 手术时可先行胆总管切开取石，放置T管引流，如要切除胆囊，则在取石后进行，再放T管引流，然后作胃大部切除. 这样可简化手术程序，又避免处理十二指肠残端时误伤胆总管，避免术中污染，减少患者再次手术的痛苦和经济负担，达到一举多得的目的. 当患者的全身状况较差时，若有急腹症或溃疡出血者，则以处理危及生命的疾病为主. 凡不施行胃大部切除的溃疡病患者，术后一定要给予H2受体阻滞剂等药物治疗，以预防术后并发上消化道出血. 对于是否保留胆囊的问题，笔者认为：只要胆囊有急慢性炎症或息肉、结石存在，都应该切除. 如果因病情重，手术耐受性差，则可作胆囊造瘘；炎症不明显者可保留胆囊. 对肝外胆管结石，术中一定要取净，但肝内胆管结石者，可选用术中胆道镜取石或肝切除，如确实不能施行胆道镜取石或肝切除者，也不要勉强，肝内残石可保留T管引流再次行术后胆道镜取石术.
, http://www.100md.com
5 参考文献
1 Onstad GR, Christensen NA, Smith LA. Jaundice as a complication of duodenal ulcer. Surg Clin North Am, 1971;51:885-892
2 Fuller JW, Christensen NA, Sherman RT. Common bile duct obstruction secondarg to peptic ulcer. Am Surg, 1975;41:640-642
3 Cipollini F, Mecozzi V, Altilia F. Increased risk for gallstone disease in subjects operated on for partial gastrectomy
, http://www.100md.com
with gastro-jejunostomy (BⅡ operation). Ital J Gastroenteroll, 1991;23:351-353
4 胡志前，吴德敬，王毅，王元和， 徐冠南. 胆石症伴发胃十二指肠疾患530例分析. 新消化病学杂志，1996；4：260-261
5 吴彩新，卿三华，刘裴球. 溃疡胆道疾病综合征诊治探讨. 现代临床普通外科，1998；3：156-157
6 Sarli L, Gafa M, Lupi M, Sansebastiano G, Longinotti E, Peracchia A. Gallstones and gastric cancer: a matched case-control
study. World J Surg, 1986;10:884-891
, 百拇医药
7 冯伟华，魏善建，魏尧梅，李建新，傅敏，周岱云，许国铭. 胃液胆汁酸含量与胃粘膜炎症程度的关系.
中华消化杂志，1992；12：77-79
8 Andrei B. 溃疡病合并胆道运动机能障碍. 中华内科杂志，1985；6：131
9 孟宪镛，徐克成，刘艳华，曹娜英. 胆汁返流与胃炎和胃溃疡. 中华内科杂志，1979；18：117-120
10 徐成君，张光远. 溃疡病伴胆道疾患17例临床分析. 实用外科杂志，1986；6：306-307
11 曹兵，胡志前. 慢性胆石症伴胃溃疡胃癌12例治疗分析. 江苏医药，1996；22：578-579, 百拇医药(吴彩新1 卿三华2 )