肝硬变所致上消化道出血的药物治疗
Subject headings cirrhosis of liver; upper gastroentestinal hemorrhage; internal medicine treatment
主题词 肝硬化；上消化道出血；内科治疗
付铁娟. 肝硬变所致上消化道出血的药物治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(8)：907-908
肝硬变是常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害. 临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累；晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症. 肝硬变所致的上消化道出血的药物治疗，近年来有了很大的进展. 但目前尚无一种理想的选择性降低门脉搏压及内脏血流量，而不降低肝脏血流，无全身血流动力学影响，无毒性反应及不良反应，且易于口服的药物供临床使用. 肝硬变所致的上消化道出血的药物治疗主要有以下几种：
1 β受体拮抗剂
在降低门脉压的药物中，对心得安的研究最为深入，其效果亦得到多数人的公认. 心得安通过阻滞心脏的β1受体，降低心输出量，并阻滞内脏血管β2受体而兴奋α受体而使内脏血管床收缩，减少内脏高动力循环、降低曲张静脉透壁压与血流量，心得安并可减少肝脏血流或减少甚微. β-受体阻滞剂被公认为是目前预防再出血的首选药物. 心得安用量个体差异性大，目前多按lebrec模式，使静息心率减慢25%作为有效剂量. 日用量从40mg开始，逐渐调整和增加至有效剂量. 每日剂量增至360mg仍无效时，应加其他血管扩张剂，如单硝酸异山梨醇酯、汉防己甲素等. 长期服用心得安一般是安全的. 另外还有一些资料报道，心得安可引起血氨增高，过去认为是肝血流量减少所致，但Vine认为，可能与心得安影响肝脏固有廓清率有关，后者与肝血流无关.
2 有机硝酸酯类
硝酸甘油有较强的毛细血管后静脉扩张作用，对动脉作用较弱，其降低门脉压的机制可能是直接扩张门脉系统血管，降低门脉阻力以及全身血管扩张，致动脉压下降，反射性引起交感神经兴奋和内脏血管收缩，使门脉血流减少.
单独使用硝酸甘油作用时间短暂，有全身不良反应，现多与血管收缩剂如血管加压素合用，可减少后者不良反应发生率，提高止血成功率和减少出血的复发率. 此类药物的主要代表药物为消心痛(硝酸异山梨醇酯)该药不经肝脏转化即可发生药理效应，T1/2约5h，口服20mg～40mg，对心率的改变不显著，该药安全有效，对心得安有禁忌证或无效者，不予选择应用.
3 α受体拮抗剂
近几年的研究表明，门静脉血管床有丰富的α1受体，特异性α1受体拮抗剂哌唑嗪及非特异性α受体拮抗剂酚妥拉明均能降低门静脉或肝静脉嵌塞压. α受体拮抗剂苯氧苄胺也能降低肝硬变患者肝静脉嵌塞压. 但此类药物治疗食管、胃底静脉曲张出血，尚需进行更深入的研究.
4 血管加压素(VP)及其衍生物
血管加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压、迄今仍是治疗食管静脉曲张急性出血的首选药物. 大多数学者认为此药降低门脉压的作用是确实的. 治疗食管静脉曲张出血成功率在40%～90%之间，血管加压素用药剂量一般以0.2U·min-1～0.4U·min-1持续静脉滴注. 增大剂量，疗效不会提高，而不良反应增加，此药全身不良反应明显. 约有1/4的患者因不能耐受而终止治疗，严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等，应注意严密监视，孕妇禁用.
三甘氨酰赖氨酸加压素(TLV)是血管加压素的人工合成衍生物，它在体缓慢释出血管加压素，具有较长的生物T1/2，作用持久，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用. 该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量，但有高血压、冠心病者仍应禁用.
5 生长抑素(SS)
为一种14肽的激素，由胃肠及胰腺D细胞产生，其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门静脉血流和门脉压力. 天然生长抑素的生物T1/2仅数分钟，因此治疗食管静脉曲张时，需首先予250μg静脉注射的冲量，然后以250μg/min维持24h～48h. 人工合成的生长抑素衍生物奥曲肽T1/2达70min～90min，可皮下肌肉或静脉注射，止血率达70%～80%.
6 钙离子拮抗剂
对此类药物是否能有效、确切地降低门脉压力，国内外学者的评价不一. 国内学者认为此类药物可降低门脉压力，且较心得安为优，有对此类药物尚有待于临床的进一步观察和治疗.
7 α2受体激动剂可乐宁是α2受体激动剂，有人分别对门脉高压鼠和肝硬变患者进行研究，证实可乐宁降低门脉压的同时伴有血浆去甲肾上腺浓度的下降，提示此药可降低交感神经活性，降低门脉血管阻力. 但可乐宁可引起心输出量减少，其临床应用尚需更多研究.
8 S2受体拮抗剂肝硬变时(5-HT)在血浆升高，5-HT-具有强烈的静脉收缩作用，其代表药有酮舍林(Ketanserin)和利坦舍林，此类药物可降低静脉压力梯度(2.3%)，降低奇静脉血流(26%)，而肝动脉血流无变化.(付铁娟)