食管癌的外科治疗
Subject headings esophageal neoplasms/surgery; palliative treatment; esophagectomy
主题词 食管肿瘤/外科学；姑息疗法；食管切除术
王学勤, 韩兴鹏. 食管癌的外科治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(9)：1023-1024
外科治疗食管癌已有100多年历史. 我国食管癌外科治疗始于1940年，由吴英恺教授首次切除食管癌成功[1]，其后经过外科医生们几十年的努力探索和钻研，我国食管癌外科治疗有了多方面的进展. 有资料分析[2]，到1990年底国内外食管癌和贲门癌手术切除病已逾10万例. 几个大组报道[3-5]的手术切除率达80%～93%，手术死亡率为2.3%～5.5%，5年生存率为22%～40%，邵令方et al[6]报道早期病例(Ⅰ期)的5年生存率达到90%，以上数字显示我国食管癌手术治疗效果优于同期国外的文献报道[7]. 目前，食管癌的手术已成为我国城、乡许多医院的常规手术，外科治疗是食管癌治疗的主要手段，合理开展外科、放射治疗、化学药物、经内镜介入治疗、免疫制剂及中医中药的综合治疗也是食管癌的治疗方向，有利于提高手术远期疗效.
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1 食管癌外科治疗的选择
1.1 手术适应证 下列情况应考虑手术治疗：①早期食管癌(0期和Ⅰ期)，患者情况允许应积极采用手术治疗；②Ⅱ期病例，即食管中、下段癌变在5cm以下者，上段癌在3cm以下者，适宜手术治疗；③Ⅲ期病例外，即食管中、上段癌病变在5cm以上，无远处转移，条件允许应采用术前放疗再手术切除的综合治疗，食管下段癌在6，7cm者也可以手术治疗；④放射治疗后复发者，病变范围不大且无远处转移，周身情况尚好也应争取手术；⑤食管癌高度梗阻、无明显远处转移者也应考虑手术治疗.
1.2 影响手术切除的因素 ①癌肿的部位：食管上段癌手术后并发症和死亡率较其他部位高，传统的方法选择放射治疗[8]，近年来趋向于手术切除，如对下咽部和颈段食管癌采用全喉、食管切除术，一期以胃或结肠重建食管，但手术对人体损伤大，未被多数学者接受；食管中段癌发病率，高切除率较低；食管下段癌切除率最高，最适宜外科治疗. ②癌肿的长度和类型：癌肿在5cm以下者切除率高，切除率可达80%～90%[9]，7cm以上者切除率明显降低；癌肿的长度应与其外侵程度综合考虑，根据影象学表现可以间接判断肿瘤类型及有无外侵，无外侵的肿瘤在10cm以上也有切除的可能；病变类型中蕈伞型和腔内型主要向腔内生长，切除率较高，缩窄型、溃疡型外侵严重，切除率较低. ③影象学表现：食管造影显示有食管长轴扭曲、充盈缺损及不规则或深度溃疡者均不利于手术切除. ④术前放射治疗可以提高切除率. ⑤临床情况：食管癌多为高龄患者，手术危险性相应增高，但只要心肺功能良好，年龄大不是手术禁忌证；病程长、严重的吞咽困难或持续性胸背部疼痛者切除率低；对于营养不良或合并心血管、肺、肝、肾疾病者应全面细致的考虑后再决定手术.
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1.3 下列情况应列为手术禁忌症 肿瘤范围广泛或侵及相邻重要器官者. 已有远处转移者，有严重心肺功能不全不能负担手术者，已呈高度恶液质者.
2 手术方法
2.1 根治性手术 若将食管肿瘤及其周围淋巴结彻底切除并行消化道重建，则视为根治性手术. 早期食管癌，术中所见食管外部多无异常，切除的范围是根据术前X线检查和食管镜所见病变部位而定. 早期食管癌具有病变呈多点起源的特点，有一组病例报道[10]其多点起源病灶占88.4%，因此原则上手术宜切除食管的全长，并术中检查切除标本，必要时做冰冻病理检查，以保证食管切缘无癌残留. 中、晚期食管癌，食管粘膜下常有广泛癌组织浸润，切除范围应更广泛. 有观点认为[11]食管癌瘤向其上端食管浸润扩散的多，最长可达10cm，向下浸润不超过5cm，若上端切除的长度不足致切缘有癌残留，易造成术后吻合口复发；故有人建议[9]所有食管鳞癌宜施行食管次全切除，在颈部行食管重建；但目前多数术者仍沿用以往食管癌切除长度，即上、下切缘距肿瘤5cm以上，在胸内或颈部重建食管，根治性手术还包括区域淋巴结和癌肿周围脂肪结缔组织清除. 食管癌切除和消化道重建的手术方式较多，并仍在不断改进；其术式的选择、主要根据肿瘤的位置、患者周身情况和术者的技术、经验而定. 国内应用最为广泛的是胃移植重建食管，常经左侧开胸，右胸切口不普遍，一般是在胸内主动脉弓上方或下方行食管胃端侧吻合术，或在颈部行食管胃吻合术；食管癌切除后重建消化道时，食管-胃(肠)的吻合技术是手术成败的关键. 将常规的胃肠吻合技术应用于食管吻合，可能会发生一些严重并发症，尤其是食管胃胸内吻合口瘘，是术后死亡的主要原因之一；为预防这一严重并发症，国内胸外科医师现多采用食管胃吻合包埋缝缩法、单纯食管胃端侧吻合术、食管胃(肠)机械吻合术[12]、食管胃腔内弹力环扎吻合术[13]，“隧道式”食管胃吻合术[14]以及结肠或空肠代食管术等种种术式，这些措施，有效降低了食管癌术后吻合口瘘的发生率. 胃部有病变或做过胃切除手术者可用结肠代食管，并以顺蠕动为好；结肠的血液循环好，手术成功率较高，癌肿切除的较为彻底，可以将结肠移植到食管任一平面与食管近侧端吻合，适用于颈段或中上段食管癌；缺点是术式操作复杂，术后并发症发生率和死亡率较高，应严格掌握其手术适应证. 空肠移植重建食管的历史较长久，国外有一些成功病例[15]，国内应用的较少，由于空肠屈曲较多伸展性差，高位移植时血管蒂张力大，易引起移植的肠管末端坏死，手术失败的机会多，临床应用受到许多限制，但对不能用胃或结肠代替食管的食管下段癌病例，空肠移植代食管术仍有其应用价值. 对用于某些较早期食管癌的非开胸食管内翻拨脱、食管胃颈部吻合术是否符合外科治疗原则和恶性肿瘤治疗原则，尽管存在许多争议，但一些临床实践表明[16]，这一术式似乎仍有可取之处，对全身情况差、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利. 食管胃的吻合技术，目前国内外采用手工吻合和机械吻合两种，视不同医疗单位的条件、手术者的习好和经验而异；机械吻合技术在国内发展比较快，许多医疗单位在这方面积累了不少经验，实践证实，机械吻合技术较为简便、可靠、实用，可使术后胸内吻合口瘘的发生率降至0.9%[17].
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2.2 姑息性手术 晚期食管癌不能施行根治性手术并有高度梗阻者，为解决进食问题，可行肿瘤局部切除，术后辅助以放射治疗及化学治疗. 若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术、食管腔内置管术和胃造瘘术. 食管分流术因其并发症多，现已基本废弃，胃造瘘术对患者无多大益处亦已少用；近年开展的记忆合金支架治疗食管狭窄可以取代晚期食管癌的减状手术，解决患者的经口进食问题.
3 食管癌切除术后的远期结果
3.1 以往食管癌外科治疗远期效果不佳，近年国内大组的病例报道[3-5]表明改进的远期结果有一定提高；河南林县属食管癌高发区，每年的普查发现较多早期食管癌，统计其中接受手术治疗的病例，其5年生存率高达44%[18]，其中31例早期食管癌，术后5年生存率为90.30%；1981年邵令方、黄国俊[6]报告一组早期食管癌切除的远期结果，5年生存率为90%，10年生存率为60%，说明食管癌早期治疗的重要性.
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3.2 影响食管癌外科治疗远期疗效的因素很多，最佳效果见于原发肿瘤局限、无淋巴结转移并做了足够彻底的切除术者；影响远期生存率的因素有：①临床病理分期，我国常用的食管癌临床分期是根据临床症状、X线表现及有无淋巴结转移等制定的，分析手术病例发现临床分期与术后远期疗效关系密切；邵令方et al[10]报道的一组病例，5年生存率0期为91.7%，Ⅰ期为86.8%，Ⅱ期为54.4%，Ⅲ期为19.9%，Ⅳ期为11.2；②癌切除的彻底性，由于食管癌有多点发生的特点，手术要求至少在癌上下切除5cm～7cm，并清除受癌侵犯的周围组织和局部淋巴结；文献报道[20,21]食管胃切缘有癌残留的阳性率达10%～20%，故食管胃切缘有无癌细胞对远期生存率有很大影响，林训生[22]报道的食管切缘无癌的5年生存率为26.6%(164/616)，切缘有癌残留者为13.6%(14/103)，10年生存率分别为18.6%(106/571)及9.6%(9/94)，两者相差1倍. 除上述因素外，影响食管癌远期效果的因素尚有病变类型、癌的分化程度以及患者机体免疫能力. 为提高远期疗效，应根据患者病情及全身情况正确掌握手术适应证，尽量做到根治性切除，重视围手术期处理，减少手术并发症，使达到良好的治疗效果.
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4 参考文献
1 Wu YK, Loucks HH. Surgical treatment of carcinoma of the esophagus. Chin Med J, 1941;60:1-33
2 杜百廉主编. 食管癌. 第1版. 北京：中国科学技术出版社，1994：316
3 黄国俊，汪良骏，张大为. 食管癌外科治疗的远期结果. 中华外科杂志，1987；25：449
4 陈景起，卢诗杰，陈玉泉. 食管癌和贲门癌2638例外科治疗分析. 癌症，1991；10：125
5 邵令方，高宗人，卫功铨. 食管癌和贲门癌外科治疗进展——9107例资料分析. 中华胸心血管外科杂志，1994；10：41
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6 邵令方，李章才，刘树贤. 210例早期食管癌和贲门癌的外科治疗. 中华外科杂志，1981；19：259
7 Muller JM, Erasmi H, Stelzner M. Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg, 1990;77:845
8 吴英恺主编. 胸部外科. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1974：461
9 Wu YK, Chen PT, Fang JP. Surgical treatment of esophageal carcinoma. Am J Surg, 1980;139:805-809
10 邵令方，高宗人，李章才. 204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果. 中华外科杂志，1993；31：131
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11 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂. 现代胸外科学. 第2版. 北京：人民军医出版社，1997：522
12 邵令方. 食管胃吻合器的动物实验及临床应用. 中华医学会第九届全国外科学术会议论文摘要. 1978：247
13 张毓德，杜喜群，石守仁. 食管胃吻合新技术——腔内弹力环扎术. 中华肿瘤杂志，1982；4：5
14 刘锟，张广忖，蔡振杰. “隧道式”食管胃吻合术. 中华外科杂志， 1983；21：458
15 Roux G. Esophagojejunogastrotomy a new operation for intractable obstruction of the esophagus.
Semaine Med, 1907;27:37
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16 黄国俊，张大为，林华. 非开胸食管内翻剥除术治疗早期食管癌. 中华肿瘤杂志，1979；1：245
17 张效公，孙玉鄂，黄孝迈. 用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验. 中华外科杂志，1989；27：549
18 河南省林县食管癌防治研究协作组. 在农村开展食管癌早期诊断和手术治疗. 中华医学杂志，1975；55：845
19 邵令方，李章才，王明福. 食管癌和贲门癌6123例外科治疗结果的分析. 中华外科杂志，1987；25：452
20 吴英恺，黄国俊，张玮. 食管癌切除治疗的远期结果. 中华外科杂志，1961；9：632-634
21 吴英恺，黄国俊. 我国食管癌外科治疗经验. 中华肿瘤杂志，1979；1：241-242
22 林训生，陈宝田，方荣宝. 食管癌外科治疗的远期效果. 中华肿瘤杂志，1983；5：303, 百拇医药(王学勤 韩兴鹏)
主题词 食管肿瘤/外科学；姑息疗法；食管切除术
王学勤, 韩兴鹏. 食管癌的外科治疗. 世界华人消化杂志，2000；8(9)：1023-1024
外科治疗食管癌已有100多年历史. 我国食管癌外科治疗始于1940年，由吴英恺教授首次切除食管癌成功[1]，其后经过外科医生们几十年的努力探索和钻研，我国食管癌外科治疗有了多方面的进展. 有资料分析[2]，到1990年底国内外食管癌和贲门癌手术切除病已逾10万例. 几个大组报道[3-5]的手术切除率达80%～93%，手术死亡率为2.3%～5.5%，5年生存率为22%～40%，邵令方et al[6]报道早期病例(Ⅰ期)的5年生存率达到90%，以上数字显示我国食管癌手术治疗效果优于同期国外的文献报道[7]. 目前，食管癌的手术已成为我国城、乡许多医院的常规手术，外科治疗是食管癌治疗的主要手段，合理开展外科、放射治疗、化学药物、经内镜介入治疗、免疫制剂及中医中药的综合治疗也是食管癌的治疗方向，有利于提高手术远期疗效.
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1 食管癌外科治疗的选择
1.1 手术适应证 下列情况应考虑手术治疗：①早期食管癌(0期和Ⅰ期)，患者情况允许应积极采用手术治疗；②Ⅱ期病例，即食管中、下段癌变在5cm以下者，上段癌在3cm以下者，适宜手术治疗；③Ⅲ期病例外，即食管中、上段癌病变在5cm以上，无远处转移，条件允许应采用术前放疗再手术切除的综合治疗，食管下段癌在6，7cm者也可以手术治疗；④放射治疗后复发者，病变范围不大且无远处转移，周身情况尚好也应争取手术；⑤食管癌高度梗阻、无明显远处转移者也应考虑手术治疗.
1.2 影响手术切除的因素 ①癌肿的部位：食管上段癌手术后并发症和死亡率较其他部位高，传统的方法选择放射治疗[8]，近年来趋向于手术切除，如对下咽部和颈段食管癌采用全喉、食管切除术，一期以胃或结肠重建食管，但手术对人体损伤大，未被多数学者接受；食管中段癌发病率，高切除率较低；食管下段癌切除率最高，最适宜外科治疗. ②癌肿的长度和类型：癌肿在5cm以下者切除率高，切除率可达80%～90%[9]，7cm以上者切除率明显降低；癌肿的长度应与其外侵程度综合考虑，根据影象学表现可以间接判断肿瘤类型及有无外侵，无外侵的肿瘤在10cm以上也有切除的可能；病变类型中蕈伞型和腔内型主要向腔内生长，切除率较高，缩窄型、溃疡型外侵严重，切除率较低. ③影象学表现：食管造影显示有食管长轴扭曲、充盈缺损及不规则或深度溃疡者均不利于手术切除. ④术前放射治疗可以提高切除率. ⑤临床情况：食管癌多为高龄患者，手术危险性相应增高，但只要心肺功能良好，年龄大不是手术禁忌证；病程长、严重的吞咽困难或持续性胸背部疼痛者切除率低；对于营养不良或合并心血管、肺、肝、肾疾病者应全面细致的考虑后再决定手术.
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1.3 下列情况应列为手术禁忌症 肿瘤范围广泛或侵及相邻重要器官者. 已有远处转移者，有严重心肺功能不全不能负担手术者，已呈高度恶液质者.
2 手术方法
2.1 根治性手术 若将食管肿瘤及其周围淋巴结彻底切除并行消化道重建，则视为根治性手术. 早期食管癌，术中所见食管外部多无异常，切除的范围是根据术前X线检查和食管镜所见病变部位而定. 早期食管癌具有病变呈多点起源的特点，有一组病例报道[10]其多点起源病灶占88.4%，因此原则上手术宜切除食管的全长，并术中检查切除标本，必要时做冰冻病理检查，以保证食管切缘无癌残留. 中、晚期食管癌，食管粘膜下常有广泛癌组织浸润，切除范围应更广泛. 有观点认为[11]食管癌瘤向其上端食管浸润扩散的多，最长可达10cm，向下浸润不超过5cm，若上端切除的长度不足致切缘有癌残留，易造成术后吻合口复发；故有人建议[9]所有食管鳞癌宜施行食管次全切除，在颈部行食管重建；但目前多数术者仍沿用以往食管癌切除长度，即上、下切缘距肿瘤5cm以上，在胸内或颈部重建食管，根治性手术还包括区域淋巴结和癌肿周围脂肪结缔组织清除. 食管癌切除和消化道重建的手术方式较多，并仍在不断改进；其术式的选择、主要根据肿瘤的位置、患者周身情况和术者的技术、经验而定. 国内应用最为广泛的是胃移植重建食管，常经左侧开胸，右胸切口不普遍，一般是在胸内主动脉弓上方或下方行食管胃端侧吻合术，或在颈部行食管胃吻合术；食管癌切除后重建消化道时，食管-胃(肠)的吻合技术是手术成败的关键. 将常规的胃肠吻合技术应用于食管吻合，可能会发生一些严重并发症，尤其是食管胃胸内吻合口瘘，是术后死亡的主要原因之一；为预防这一严重并发症，国内胸外科医师现多采用食管胃吻合包埋缝缩法、单纯食管胃端侧吻合术、食管胃(肠)机械吻合术[12]、食管胃腔内弹力环扎吻合术[13]，“隧道式”食管胃吻合术[14]以及结肠或空肠代食管术等种种术式，这些措施，有效降低了食管癌术后吻合口瘘的发生率. 胃部有病变或做过胃切除手术者可用结肠代食管，并以顺蠕动为好；结肠的血液循环好，手术成功率较高，癌肿切除的较为彻底，可以将结肠移植到食管任一平面与食管近侧端吻合，适用于颈段或中上段食管癌；缺点是术式操作复杂，术后并发症发生率和死亡率较高，应严格掌握其手术适应证. 空肠移植重建食管的历史较长久，国外有一些成功病例[15]，国内应用的较少，由于空肠屈曲较多伸展性差，高位移植时血管蒂张力大，易引起移植的肠管末端坏死，手术失败的机会多，临床应用受到许多限制，但对不能用胃或结肠代替食管的食管下段癌病例，空肠移植代食管术仍有其应用价值. 对用于某些较早期食管癌的非开胸食管内翻拨脱、食管胃颈部吻合术是否符合外科治疗原则和恶性肿瘤治疗原则，尽管存在许多争议，但一些临床实践表明[16]，这一术式似乎仍有可取之处，对全身情况差、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利. 食管胃的吻合技术，目前国内外采用手工吻合和机械吻合两种，视不同医疗单位的条件、手术者的习好和经验而异；机械吻合技术在国内发展比较快，许多医疗单位在这方面积累了不少经验，实践证实，机械吻合技术较为简便、可靠、实用，可使术后胸内吻合口瘘的发生率降至0.9%[17].
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2.2 姑息性手术 晚期食管癌不能施行根治性手术并有高度梗阻者，为解决进食问题，可行肿瘤局部切除，术后辅助以放射治疗及化学治疗. 若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术、食管腔内置管术和胃造瘘术. 食管分流术因其并发症多，现已基本废弃，胃造瘘术对患者无多大益处亦已少用；近年开展的记忆合金支架治疗食管狭窄可以取代晚期食管癌的减状手术，解决患者的经口进食问题.
3 食管癌切除术后的远期结果
3.1 以往食管癌外科治疗远期效果不佳，近年国内大组的病例报道[3-5]表明改进的远期结果有一定提高；河南林县属食管癌高发区，每年的普查发现较多早期食管癌，统计其中接受手术治疗的病例，其5年生存率高达44%[18]，其中31例早期食管癌，术后5年生存率为90.30%；1981年邵令方、黄国俊[6]报告一组早期食管癌切除的远期结果，5年生存率为90%，10年生存率为60%，说明食管癌早期治疗的重要性.
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3.2 影响食管癌外科治疗远期疗效的因素很多，最佳效果见于原发肿瘤局限、无淋巴结转移并做了足够彻底的切除术者；影响远期生存率的因素有：①临床病理分期，我国常用的食管癌临床分期是根据临床症状、X线表现及有无淋巴结转移等制定的，分析手术病例发现临床分期与术后远期疗效关系密切；邵令方et al[10]报道的一组病例，5年生存率0期为91.7%，Ⅰ期为86.8%，Ⅱ期为54.4%，Ⅲ期为19.9%，Ⅳ期为11.2；②癌切除的彻底性，由于食管癌有多点发生的特点，手术要求至少在癌上下切除5cm～7cm，并清除受癌侵犯的周围组织和局部淋巴结；文献报道[20,21]食管胃切缘有癌残留的阳性率达10%～20%，故食管胃切缘有无癌细胞对远期生存率有很大影响，林训生[22]报道的食管切缘无癌的5年生存率为26.6%(164/616)，切缘有癌残留者为13.6%(14/103)，10年生存率分别为18.6%(106/571)及9.6%(9/94)，两者相差1倍. 除上述因素外，影响食管癌远期效果的因素尚有病变类型、癌的分化程度以及患者机体免疫能力. 为提高远期疗效，应根据患者病情及全身情况正确掌握手术适应证，尽量做到根治性切除，重视围手术期处理，减少手术并发症，使达到良好的治疗效果.
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4 参考文献
1 Wu YK, Loucks HH. Surgical treatment of carcinoma of the esophagus. Chin Med J, 1941;60:1-33
2 杜百廉主编. 食管癌. 第1版. 北京：中国科学技术出版社，1994：316
3 黄国俊，汪良骏，张大为. 食管癌外科治疗的远期结果. 中华外科杂志，1987；25：449
4 陈景起，卢诗杰，陈玉泉. 食管癌和贲门癌2638例外科治疗分析. 癌症，1991；10：125
5 邵令方，高宗人，卫功铨. 食管癌和贲门癌外科治疗进展——9107例资料分析. 中华胸心血管外科杂志，1994；10：41
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6 邵令方，李章才，刘树贤. 210例早期食管癌和贲门癌的外科治疗. 中华外科杂志，1981；19：259
7 Muller JM, Erasmi H, Stelzner M. Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg, 1990;77:845
8 吴英恺主编. 胸部外科. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1974：461
9 Wu YK, Chen PT, Fang JP. Surgical treatment of esophageal carcinoma. Am J Surg, 1980;139:805-809
10 邵令方，高宗人，李章才. 204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果. 中华外科杂志，1993；31：131
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11 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂. 现代胸外科学. 第2版. 北京：人民军医出版社，1997：522
12 邵令方. 食管胃吻合器的动物实验及临床应用. 中华医学会第九届全国外科学术会议论文摘要. 1978：247
13 张毓德，杜喜群，石守仁. 食管胃吻合新技术——腔内弹力环扎术. 中华肿瘤杂志，1982；4：5
14 刘锟，张广忖，蔡振杰. “隧道式”食管胃吻合术. 中华外科杂志， 1983；21：458
15 Roux G. Esophagojejunogastrotomy a new operation for intractable obstruction of the esophagus.
Semaine Med, 1907;27:37
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16 黄国俊，张大为，林华. 非开胸食管内翻剥除术治疗早期食管癌. 中华肿瘤杂志，1979；1：245
17 张效公，孙玉鄂，黄孝迈. 用吻合器行食管胃胸内吻合术预防吻合口瘘的经验. 中华外科杂志，1989；27：549
18 河南省林县食管癌防治研究协作组. 在农村开展食管癌早期诊断和手术治疗. 中华医学杂志，1975；55：845
19 邵令方，李章才，王明福. 食管癌和贲门癌6123例外科治疗结果的分析. 中华外科杂志，1987；25：452
20 吴英恺，黄国俊，张玮. 食管癌切除治疗的远期结果. 中华外科杂志，1961；9：632-634
21 吴英恺，黄国俊. 我国食管癌外科治疗经验. 中华肿瘤杂志，1979；1：241-242
22 林训生，陈宝田，方荣宝. 食管癌外科治疗的远期效果. 中华肿瘤杂志，1983；5：303, 百拇医药(王学勤 韩兴鹏)