再谈抗乙肝病毒新药——拉米夫定
本报自去年6月26日刊登了《拉米夫定——抑制乙肝病毒新药》一文后，引起有关读者极大兴趣，接到了大量的信件和电话咨询，现特请辽宁省传染病院主任医师王振坤撰文，就读者普遍关心的问题作一解答，以飨读者。 ——编者
拉米夫定抗乙肝病毒的机理是什么？它有何特点？
乙肝病毒是DNA病毒，生活在人体肝细胞内，它在复制(繁殖)过程中，需要一种酶，即DNA聚合酶，没有这种酶，乙肝病毒的DNA就难以合成。DNA是乙肝病毒的核心，DNA不能合成，乙肝病毒也就不能复制了。
拉米夫定主要是作用于DNA聚合酶，使之失去作用，所以具有较强大的抗乙肝病毒作用。
但是，此药仍不是抗乙肝病毒最理想药物，乙肝病毒在细胞内复制，可形成“超螺旋闭合环状DNA”(CCC DNA)，拉米夫定对CCC DNA没有作用，一旦停药，乙肝病毒便可以CCC DNA为模板，继续复制，CCC DNA得不到清除，根治也就谈不上了。再者，拉米夫定作用病毒的DNA聚合酶，而乙肝病毒这种酶可在拉米夫定作用下发生“变异”(基因突变)，一旦变异，效果就不那么理想了。所幸，这种变异率并不是很高(用药一年变异率为14%)。
, 百拇医药
总的看来，此药优点颇多：(1)抗乙肝病毒的效果确定，疗效高；(2)副作用很少，亦较轻，持续时间短；(3)口服给药，每天只一次，不受饮食影响，十分方便，可在家里自用；(4)价格适中，可为广大乙肝病人接受。
拉米夫定最适合哪些乙肝病人？
拉米夫定是高效抗乙肝病毒药，该药自98年年底我国药品监督管理局批准上市以来，在临床应用已两年多，取得了很多经验，可以说它使乙肝的治疗向前迈进了一大步。但任何药物均有适应症，拉米夫定也不例外，选择好适应症，才可望取得最佳疗效。本药最佳治疗对象应具备如下条件：(1)慢性乙肝而不是急性乙肝。(2)年龄在16岁以上。(3)血中有乙肝病毒复制的标志，即HBeAg阳性、HBV DNA阳性。(4)转氨酶(ALT)要大于正常上限2倍(正常上限为40单位)。(5)病人没有黄疸或有轻度黄疸(指血清总胆红素低于50微摩尔/升)，高度黄疸暂不应用。
拉米夫定治疗慢性乙肝的剂量和疗程如何掌握？
, 百拇医药
我国专家意见，拉米夫定每天1片(100毫克)口服，疗程暂定1年，服用一年后请医生对病情进行估评，决定是否继续服用。
国外研究认为，随着疗程的延长，疗效将有明显提高，他们主张应用2-3年。
有人质疑，乙肝为什么要用这么久的药？应知道，乙肝病毒十分顽固，病毒在体内复制，可形成“超螺旋结构DNA”(CCC DNA)，抗病毒药物对CCC DNA鞭长莫及，一旦停药CCC DNA便会重新复制乙肝病毒，因此必须长期用药，这个观念应当树立。
服用拉米夫定后怎样才算有效？何时停药？
服用拉米夫定药后，乙肝病人可呈现“显效”、“有效”、“无效”三种情况。显效，指病人的HBeAg由阳性变为阴性，并且转换为抗-HBe阳性，而HBV DNA也转阴，转氨酶正常，症状改善。有效，指病人的HBV DNA转阴，转氨酶正常，但HBeAg仍为阳性。无效，指病人经治疗后HBV DNA、HBeAg仍阳性，转氨酶未正常，病人可能还有明显症状。
, 百拇医药
服用拉米夫定后(指一年后)，显效和有效率在95%左右，此药对HBV DNA抑制明显，用药后DNA水平下降率100%，HBeAg转阴率为17-22%。如果经3年治疗，HBeAg转阴率可上升至40-60%，这是很了不起的成效。
(1)应用此药治疗，病人达到“显效”后，不应停药，可连续用药3-6个月，仍为“显效”，则可停药。
(2)应用此药治疗一年，仍为“无效”，则要停药。
(3)治疗期间发生严重不良反应或病情恶化(如症状加重，转氨酶明显升高超过正常值上限5倍，出现黄疸，其他肝功能检查明显改变等)，应当停药。
(4)用药期间妊娠应停药，或终止妊娠。
应用拉米夫定的注意事项
(1)乙肝合并丙肝、丁肝者治疗效果不好。
, 百拇医药
(2)嗜酒者用药前必须戒酒，吸毒者用药前必须戒毒。
(3)用药过程中不得轻易停药、漏服，每天一次口服很方便，外出时应携带，不能遗忘。
(4)用药过程中，每两周或一个月复查一次肝功、转氨酶、蛋白等，每3个月复查一次乙肝病毒标志物(HBeAg、抗-HBe、HBV DNA)，看是否有变化。
(5)每月复查一次白细胞、血小板、血红蛋白，明显减少时请医生分析原因，必要时停服。
(6)肾功能减退的乙肝病人，应依据病人的“血肌酐清除率”调整剂量，每日服用剂量适当减少，由医生指导用药。
(7)病人自己应做服药日记，记录服药时间、剂量、疗程、自我感觉、检查结果等等。
服用拉米夫定有哪些不良反应？
, 百拇医药
拉米夫定在应用中没发现明显不良反应，偶见病人疲乏、头痛、上腹不适、恶心呕吐等，都很轻微，不影响继续服药。况且上述不良反应与安慰剂对照组没有差异，还不能肯定是本药的不良反应。本药十分安全。
本药最大缺点是服用一年后，约有14%病人发生“病毒变异”，这时转氨酶及血清总胆红素可能有所回升，血中HBV DNA水平亦有回升，但可继续用药，一般没有严重后果。
拉米夫定联合其他抗乙肝病毒药后疗效是否会更好？
其它抗乙肝病毒药有干扰素、胸腺肽α1、泛昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷、中草药等等，按理说，联合用药的疗效应当更好，但是，我国肝病学者曾进行联合治疗的观察(主要是拉米夫定联合α干扰素)，结果出人意料，联合治疗组与单用拉米夫定治疗组比较，二者作用没有差别，从目前有限的资料看来，干扰素没有必要联合拉米夫定。联合用药势必加重病人的经济负担，暂不联用为佳。不过，拉米夫定联用胸腺肽α1，抗乙肝病毒效果很好，只是后者价格昂贵，病人很难承受。至于拉米夫定与中草药的联合应用，目前的系统观察报告很少。
, 百拇医药
肝硬化、腹水、黄疸者能否服用此药？
国外研究认为，失代偿性乙肝肝硬化，伴有腹水、黄疸、转氨酶升高时，也可服用此药。这种病人经治疗后，乙肝病毒被显著抑制，可稳定和改善病情，使失代偿肝硬化转变为代偿性肝硬化。但对于肝硬化晚期病人，病情不可能逆转，不应服用本药。
此外，自身免疫性肝炎、妊娠妇女、遗传性肝病(如肝豆状核变性等)；肝病伴有骨髓抑制(白细胞少于4×109/升、血小板少于80×109/升、血红蛋白少于10克/升)，或有明显心、脑、神经精神疾病和不稳定的糖尿病者，均为不适宜治疗对象。
乙肝病毒携带者是否可用拉米夫定治疗？
这是广大“带毒者”最关心的问题，在来信、来电中，有一半以上是问这个问题的。乙肝带毒者没有症状，肝功正常，转氨酶正常，只是血液中被查到了乙肝病毒标志物。可以肯定地说，目前尚无药物可治，拉米夫定能否清除“带毒者”体内的乙肝病毒，现在正处于研究观察阶段。“带毒者”有两种情况，一种是有乙肝病毒复制指标(所谓“大三阳”或HBV DNA阳性)，另一种是没有或有很微弱的乙肝病毒复制指标(所谓“小三阳”，HBV DNA阴性)，对于前者，如过去曾有过转氨酶升高，或肝穿刺活检证实有肝炎病变者，可服本药治疗(这些人其实就是轻型或潜隐型慢性乙肝)。尽管是所谓“大三阳”，但转氨酶一直不高，或肝活检没有问题者，不必用本药治疗。“小三阳”亦不适宜应用本药治疗。, 百拇医药
拉米夫定抗乙肝病毒的机理是什么？它有何特点？
乙肝病毒是DNA病毒，生活在人体肝细胞内，它在复制(繁殖)过程中，需要一种酶，即DNA聚合酶，没有这种酶，乙肝病毒的DNA就难以合成。DNA是乙肝病毒的核心，DNA不能合成，乙肝病毒也就不能复制了。
拉米夫定主要是作用于DNA聚合酶，使之失去作用，所以具有较强大的抗乙肝病毒作用。
但是，此药仍不是抗乙肝病毒最理想药物，乙肝病毒在细胞内复制，可形成“超螺旋闭合环状DNA”(CCC DNA)，拉米夫定对CCC DNA没有作用，一旦停药，乙肝病毒便可以CCC DNA为模板，继续复制，CCC DNA得不到清除，根治也就谈不上了。再者，拉米夫定作用病毒的DNA聚合酶，而乙肝病毒这种酶可在拉米夫定作用下发生“变异”(基因突变)，一旦变异，效果就不那么理想了。所幸，这种变异率并不是很高(用药一年变异率为14%)。
, 百拇医药
总的看来，此药优点颇多：(1)抗乙肝病毒的效果确定，疗效高；(2)副作用很少，亦较轻，持续时间短；(3)口服给药，每天只一次，不受饮食影响，十分方便，可在家里自用；(4)价格适中，可为广大乙肝病人接受。
拉米夫定最适合哪些乙肝病人？
拉米夫定是高效抗乙肝病毒药，该药自98年年底我国药品监督管理局批准上市以来，在临床应用已两年多，取得了很多经验，可以说它使乙肝的治疗向前迈进了一大步。但任何药物均有适应症，拉米夫定也不例外，选择好适应症，才可望取得最佳疗效。本药最佳治疗对象应具备如下条件：(1)慢性乙肝而不是急性乙肝。(2)年龄在16岁以上。(3)血中有乙肝病毒复制的标志，即HBeAg阳性、HBV DNA阳性。(4)转氨酶(ALT)要大于正常上限2倍(正常上限为40单位)。(5)病人没有黄疸或有轻度黄疸(指血清总胆红素低于50微摩尔/升)，高度黄疸暂不应用。
拉米夫定治疗慢性乙肝的剂量和疗程如何掌握？
, 百拇医药
我国专家意见，拉米夫定每天1片(100毫克)口服，疗程暂定1年，服用一年后请医生对病情进行估评，决定是否继续服用。
国外研究认为，随着疗程的延长，疗效将有明显提高，他们主张应用2-3年。
有人质疑，乙肝为什么要用这么久的药？应知道，乙肝病毒十分顽固，病毒在体内复制，可形成“超螺旋结构DNA”(CCC DNA)，抗病毒药物对CCC DNA鞭长莫及，一旦停药CCC DNA便会重新复制乙肝病毒，因此必须长期用药，这个观念应当树立。
服用拉米夫定后怎样才算有效？何时停药？
服用拉米夫定药后，乙肝病人可呈现“显效”、“有效”、“无效”三种情况。显效，指病人的HBeAg由阳性变为阴性，并且转换为抗-HBe阳性，而HBV DNA也转阴，转氨酶正常，症状改善。有效，指病人的HBV DNA转阴，转氨酶正常，但HBeAg仍为阳性。无效，指病人经治疗后HBV DNA、HBeAg仍阳性，转氨酶未正常，病人可能还有明显症状。
, 百拇医药
服用拉米夫定后(指一年后)，显效和有效率在95%左右，此药对HBV DNA抑制明显，用药后DNA水平下降率100%，HBeAg转阴率为17-22%。如果经3年治疗，HBeAg转阴率可上升至40-60%，这是很了不起的成效。
(1)应用此药治疗，病人达到“显效”后，不应停药，可连续用药3-6个月，仍为“显效”，则可停药。
(2)应用此药治疗一年，仍为“无效”，则要停药。
(3)治疗期间发生严重不良反应或病情恶化(如症状加重，转氨酶明显升高超过正常值上限5倍，出现黄疸，其他肝功能检查明显改变等)，应当停药。
(4)用药期间妊娠应停药，或终止妊娠。
应用拉米夫定的注意事项
(1)乙肝合并丙肝、丁肝者治疗效果不好。
, 百拇医药
(2)嗜酒者用药前必须戒酒，吸毒者用药前必须戒毒。
(3)用药过程中不得轻易停药、漏服，每天一次口服很方便，外出时应携带，不能遗忘。
(4)用药过程中，每两周或一个月复查一次肝功、转氨酶、蛋白等，每3个月复查一次乙肝病毒标志物(HBeAg、抗-HBe、HBV DNA)，看是否有变化。
(5)每月复查一次白细胞、血小板、血红蛋白，明显减少时请医生分析原因，必要时停服。
(6)肾功能减退的乙肝病人，应依据病人的“血肌酐清除率”调整剂量，每日服用剂量适当减少，由医生指导用药。
(7)病人自己应做服药日记，记录服药时间、剂量、疗程、自我感觉、检查结果等等。
服用拉米夫定有哪些不良反应？
, 百拇医药
拉米夫定在应用中没发现明显不良反应，偶见病人疲乏、头痛、上腹不适、恶心呕吐等，都很轻微，不影响继续服药。况且上述不良反应与安慰剂对照组没有差异，还不能肯定是本药的不良反应。本药十分安全。
本药最大缺点是服用一年后，约有14%病人发生“病毒变异”，这时转氨酶及血清总胆红素可能有所回升，血中HBV DNA水平亦有回升，但可继续用药，一般没有严重后果。
拉米夫定联合其他抗乙肝病毒药后疗效是否会更好？
其它抗乙肝病毒药有干扰素、胸腺肽α1、泛昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷、中草药等等，按理说，联合用药的疗效应当更好，但是，我国肝病学者曾进行联合治疗的观察(主要是拉米夫定联合α干扰素)，结果出人意料，联合治疗组与单用拉米夫定治疗组比较，二者作用没有差别，从目前有限的资料看来，干扰素没有必要联合拉米夫定。联合用药势必加重病人的经济负担，暂不联用为佳。不过，拉米夫定联用胸腺肽α1，抗乙肝病毒效果很好，只是后者价格昂贵，病人很难承受。至于拉米夫定与中草药的联合应用，目前的系统观察报告很少。
, 百拇医药
肝硬化、腹水、黄疸者能否服用此药？
国外研究认为，失代偿性乙肝肝硬化，伴有腹水、黄疸、转氨酶升高时，也可服用此药。这种病人经治疗后，乙肝病毒被显著抑制，可稳定和改善病情，使失代偿肝硬化转变为代偿性肝硬化。但对于肝硬化晚期病人，病情不可能逆转，不应服用本药。
此外，自身免疫性肝炎、妊娠妇女、遗传性肝病(如肝豆状核变性等)；肝病伴有骨髓抑制(白细胞少于4×109/升、血小板少于80×109/升、血红蛋白少于10克/升)，或有明显心、脑、神经精神疾病和不稳定的糖尿病者，均为不适宜治疗对象。
乙肝病毒携带者是否可用拉米夫定治疗？
这是广大“带毒者”最关心的问题，在来信、来电中，有一半以上是问这个问题的。乙肝带毒者没有症状，肝功正常，转氨酶正常，只是血液中被查到了乙肝病毒标志物。可以肯定地说，目前尚无药物可治，拉米夫定能否清除“带毒者”体内的乙肝病毒，现在正处于研究观察阶段。“带毒者”有两种情况，一种是有乙肝病毒复制指标(所谓“大三阳”或HBV DNA阳性)，另一种是没有或有很微弱的乙肝病毒复制指标(所谓“小三阳”，HBV DNA阴性)，对于前者，如过去曾有过转氨酶升高，或肝穿刺活检证实有肝炎病变者，可服本药治疗(这些人其实就是轻型或潜隐型慢性乙肝)。尽管是所谓“大三阳”，但转氨酶一直不高，或肝活检没有问题者，不必用本药治疗。“小三阳”亦不适宜应用本药治疗。, 百拇医药