少儿原发性肝癌31例
1中国人民解放军188医院内科广东省潮州市521000
2中国人民解放军第一军医大学附属南方医院消化内科广东省广州市510515
3河南省平顶山市第一人民医院消化科河南省平顶山市467000
项目负责人 陈建芝 中国人民解放军188医院内科广东省潮州市521000
Tel. 0086-768-2212188
收稿日期2001-01-08接受日期2001-01-11
主题词 肝肿瘤; 少儿; 流行病学
, http://www.100md.com
陈建芝, 张振书, 崔星华. 少儿原发性肝癌31例. 世界华人消化杂志，2001；9(4)：482-483
少儿原发性肝癌(HCC)临床上较少见[1],但近年来发病有增多的趋势[2]. 现将我院1988-01/2000-10收治的31例经病理证实的少儿HCC总结报告如下.
1 材料和方法
本组31例，男22例，女9例，男女之比为2.5∶1；年龄2岁～18岁，其中2岁～6岁4例，7岁～14岁21例，15岁～18岁6例；城市居住者8例，农村居住者23例，两者之比为1∶2.9；有原发性肝癌家族史者2例，母亲及兄弟有肝炎病史者3例. 31例中仅1例有明确肝炎病史. 主要临床表现为上腹部胀痛及上腹部包块，有27例. 有2例以转移瘤症状为首发. 体检均有明显肝肿大，肝最大平脐，最小肋下2cm，质硬触痛，表面不光滑. 其中伴脾肿大10例，腹水12例，黄疸1例，上消化道出血4例. 31例均行B超或CT检查，均发现肝内占位性病变，其中弥漫型22例，巨块型9例，伴肝硬变6例，肝内转移21例，门静脉癌栓形成14例，胰头转移1例，腹腔淋巴结肿大8例，肺转移5例. 31例中3例行剖腹探查，28例行肝穿活检，均报告为肝细胞癌，其中合并肝硬变6例. HBV-M阳性19例，其中HbsAg，HbeAg，HBcAb阳性者2例，HbsAg，HbeAb，HBcAb阳性者10例，HBsAg携带者7例. AFP阳性25例，定量>800μg·L-1 12例，>400μg·L-1 10例，<25μg·L-1 6例. 24例AST增高，25例γ-GT增高. 31例大部分就诊时已属晚期，失去治疗机会，部分因家庭经济困难自动放弃治疗. 仅7例接受治疗，其中3例行肝叶切除，3例行经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)，1例行RF术. 未接受治疗者均于6mo内死亡. 从就诊到死亡最短1mo. 接受治疗者除1例术后d4出现肺动脉栓塞抢救无效死亡外，存活均超过10mo，最长达19mo.
, 百拇医药
2 讨论
原发性肝癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，多见于青壮年人[2]. 但近年来少儿HCC发病率有增高的趋势，且多见于学龄期少儿(>70%)，而较少见于6岁以下儿童，多表现为上腹部大而硬的包块，早期无典型症状，发现时80%为晚期伴远处转移[3]. 本组病例7岁～18岁占87%，就诊时90%有远处转移，与文献报道一致. 本组病例还具有以下特点：①男性占多数，男女之比为2.5∶1；②肝肿大明显；③少有肝硬变，仅9.4%；④癌肿以弥漫型多见，占71%；⑤门脉癌栓发生率高，占45.2；⑥AFP及HBSAG阳性率高，分别为80.6%和61.3%；⑦居住农村患儿占多数(74%)，城乡比为1∶2.9；⑧症状不典型，手术切除率低，预后差.
HCC病因至今尚未完全明了，HBV感染与PHC的关系密切已从多方面得到证实. 乙型肝炎-肝硬变-肝癌的致病模式已被人们所认识. 本组HBsAg阳性19例，阳性率61.3% . 提示HBV感染可能与成人一样，在少儿HCC发病中起重要作用. 值得注意的是仍有12例HBsAg为阴性(38.7%)，且有一例仅HBsAb阳性. 文献报道70%的小儿HCC存在肝硬变[4]. 但本组肝硬变率不高，仅12.9%，与文献不符. HCC为何在幼小年龄，无HBV感染，且不伴有肝硬变的基础上发生，在少儿HCC发病中是否存在其他致病因素目前尚不十分明确. 随着分子生物学的发展，目前已经发现至少有13种肝癌基因表达异常，可以推测肝癌的发生发展与多种癌基因的激活及抑癌基因失活有关. 有报道HCC患儿染色体13q杂合子缺失发生频率较成人患者高，分别为66.7%和22.2%[5]. 在少儿肝细胞癌(HCC)癌组织中检测到Met基因酪氨酸激酶区突变[6]. 提示少儿HCC具有特殊的肿瘤生物学特征. 已经证实P53基因突变是HCC侵袭和转移能力增强的重要环节，也是门脉癌栓形成的重要机制[7,8]. 本组门脉癌栓发生率高(45.2%)，提示可能存在P53基因突变. 另外，本组显示城乡差异，患者中农村居住者较城市居住者高近三倍，考虑有两方面原因：①农村的饮水污染-已证实微囊藻毒素为促肝癌剂[9]； ②乙型肝炎疫苗接种率低. 有报道，1993/1994我国新生儿乙型肝炎疫苗接种率城市达96.9%，农村为50.8%[10]. 其他如遗传因素等也是HCC发病的危险因素.
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手术切除肿瘤及TACE仍是目前治疗HCC的主要方法，本组7例接受治疗者6例生存时间均得到相应延长. 但大部分患儿就诊时已不可切除，手术切除后患儿存活率低. 本组1例术后d4并发肺动脉栓塞死亡. 根据本组临床特点认为导致不可切除原因有：肿瘤转移(90%)，累及两个肝叶的多发病灶(71%)，门静脉癌栓(45.2%)等. 诊断延误也是导致低切除率和预后差的因素. 如何减少少儿HCC发病率是目前亟待解决的问题. Chang[8]报道台湾省自1984年实行乙肝疫苗接种计划以来，6岁～14岁少儿HCC年发病率从1981/1986年间的0.7/100000降至1986/1990年间的0.57，至1990/1994年的0.36. 说明接种乙肝疫苗可有效地减少HBV的感染率，从而降低HCC的发病率. 而小儿HBV感染主要来自母亲的垂直传播. 故重视对HBV感染母亲及婴幼儿的定期随访，及时接种乙肝疫苗或给予抗病毒治疗，具有重要的临床意义. 早期诊断、及时治疗是提高HCC生存率、延长存活时间的重要措施. AFP的诊断价值早已得到肯定，本组AFP阳性率为80.6%，其中2例初诊时AFP
, 百拇医药
25μg·L-1，但随着病程进展AFP升至1000μg·L-1. 因此，对可疑患儿定期检测AFP可起到协助诊断、监测病情的作用. 结合影象学检查可提高确诊率. 然而有一部分HCC患者早期AFP保持阴性(约占20%)[11]. 故需要寻找比AFP更为敏感的方法. 已发现检测外周血单核细胞(PBMC)AFPmRNA可在肝癌影象检查不典型，血清AFP浓度低下的情况下作为肝癌诊断以及判断转移的辅助指标[12,13].
3 参考文献
1 张兆祥, 朱忠尧, 张美文, 顾纪容. 儿童和青春期肝细胞癌14例. 新消化病学杂志， 1995;3:179-180
2 顾公望, 周汉高. 肝癌病因的新概念. 华人消化杂志, 1998;6:185-187
, http://www.100md.com
3 Ni YH, Chang MH, Hsu HY, Hsu HC, Chen CC, Chen WJ, Lee CY. Hepatocellular carcinoma in childhood: clinical manifestations
and prognosis. Cancer, 1991;68:1737-1741
4 Beasley RP, Hwang LY, Lin CC. Hepatocellular carcinoma and hepatitis: a prospective study of 22707 men in Taiwan.
Lancet, 1981;2:1129-1138
5 Chen PJ, Chen DS. Hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: molecular genetics and clinical perspectives. Semin
, http://www.100md.com
Liver Dis, 1999;19:253-262
6 Park WS, Dong SM, Kim SY. Somatic mutation in the kinase domin of the Met/hepatocyte growth factor receptor gene in
childhood hepatocellular carcinomas. Cancer Res, 1999;59:307-310
7 戴益民, 许炳华, 朱明华, 倪灿荣, 王能进, 肖承志. 人肝细胞癌p53异常的预后意义. 华人消化杂志, 1998;6:1043-1047
8 郑建勇, 李开宗, 窦科峰, 李江. 肝细胞癌p53及nm23-H1 mRNA表达的意义. 世界华人消化杂志, 1999;7:40-42
, http://www.100md.com
9 刘为纹. 肝细胞性肝癌病因学研究. 世界华人消化杂志, 1999;7:93-95
10 汤钊猷. 中国肝癌临床研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:1013-1016
11 Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, Liang DC, Shau WY, Chen DS. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan
and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med, 1997;336:1855-1859
12 张开泰, 韩本立, 王玉芝. 肝细胞性肝癌AFP-mRNA检测外周血癌细胞的价值. 华人消化杂志, 1998;6:689-691
13 邬光惠, 陈乃玲, 范公忍, 田惠英, 熊锦华, 黄耀煊. 原发性肝癌患者外周血中甲胎蛋白mRNA的意义.
世界华人消化杂志, 1999;7:153-155, 百拇医药(陈建芝1 张振书2 崔星华3 )
2中国人民解放军第一军医大学附属南方医院消化内科广东省广州市510515
3河南省平顶山市第一人民医院消化科河南省平顶山市467000
项目负责人 陈建芝 中国人民解放军188医院内科广东省潮州市521000
Tel. 0086-768-2212188
收稿日期2001-01-08接受日期2001-01-11
主题词 肝肿瘤; 少儿; 流行病学
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陈建芝, 张振书, 崔星华. 少儿原发性肝癌31例. 世界华人消化杂志，2001；9(4)：482-483
少儿原发性肝癌(HCC)临床上较少见[1],但近年来发病有增多的趋势[2]. 现将我院1988-01/2000-10收治的31例经病理证实的少儿HCC总结报告如下.
1 材料和方法
本组31例，男22例，女9例，男女之比为2.5∶1；年龄2岁～18岁，其中2岁～6岁4例，7岁～14岁21例，15岁～18岁6例；城市居住者8例，农村居住者23例，两者之比为1∶2.9；有原发性肝癌家族史者2例，母亲及兄弟有肝炎病史者3例. 31例中仅1例有明确肝炎病史. 主要临床表现为上腹部胀痛及上腹部包块，有27例. 有2例以转移瘤症状为首发. 体检均有明显肝肿大，肝最大平脐，最小肋下2cm，质硬触痛，表面不光滑. 其中伴脾肿大10例，腹水12例，黄疸1例，上消化道出血4例. 31例均行B超或CT检查，均发现肝内占位性病变，其中弥漫型22例，巨块型9例，伴肝硬变6例，肝内转移21例，门静脉癌栓形成14例，胰头转移1例，腹腔淋巴结肿大8例，肺转移5例. 31例中3例行剖腹探查，28例行肝穿活检，均报告为肝细胞癌，其中合并肝硬变6例. HBV-M阳性19例，其中HbsAg，HbeAg，HBcAb阳性者2例，HbsAg，HbeAb，HBcAb阳性者10例，HBsAg携带者7例. AFP阳性25例，定量>800μg·L-1 12例，>400μg·L-1 10例，<25μg·L-1 6例. 24例AST增高，25例γ-GT增高. 31例大部分就诊时已属晚期，失去治疗机会，部分因家庭经济困难自动放弃治疗. 仅7例接受治疗，其中3例行肝叶切除，3例行经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)，1例行RF术. 未接受治疗者均于6mo内死亡. 从就诊到死亡最短1mo. 接受治疗者除1例术后d4出现肺动脉栓塞抢救无效死亡外，存活均超过10mo，最长达19mo.
, 百拇医药
2 讨论
原发性肝癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，多见于青壮年人[2]. 但近年来少儿HCC发病率有增高的趋势，且多见于学龄期少儿(>70%)，而较少见于6岁以下儿童，多表现为上腹部大而硬的包块，早期无典型症状，发现时80%为晚期伴远处转移[3]. 本组病例7岁～18岁占87%，就诊时90%有远处转移，与文献报道一致. 本组病例还具有以下特点：①男性占多数，男女之比为2.5∶1；②肝肿大明显；③少有肝硬变，仅9.4%；④癌肿以弥漫型多见，占71%；⑤门脉癌栓发生率高，占45.2；⑥AFP及HBSAG阳性率高，分别为80.6%和61.3%；⑦居住农村患儿占多数(74%)，城乡比为1∶2.9；⑧症状不典型，手术切除率低，预后差.
HCC病因至今尚未完全明了，HBV感染与PHC的关系密切已从多方面得到证实. 乙型肝炎-肝硬变-肝癌的致病模式已被人们所认识. 本组HBsAg阳性19例，阳性率61.3% . 提示HBV感染可能与成人一样，在少儿HCC发病中起重要作用. 值得注意的是仍有12例HBsAg为阴性(38.7%)，且有一例仅HBsAb阳性. 文献报道70%的小儿HCC存在肝硬变[4]. 但本组肝硬变率不高，仅12.9%，与文献不符. HCC为何在幼小年龄，无HBV感染，且不伴有肝硬变的基础上发生，在少儿HCC发病中是否存在其他致病因素目前尚不十分明确. 随着分子生物学的发展，目前已经发现至少有13种肝癌基因表达异常，可以推测肝癌的发生发展与多种癌基因的激活及抑癌基因失活有关. 有报道HCC患儿染色体13q杂合子缺失发生频率较成人患者高，分别为66.7%和22.2%[5]. 在少儿肝细胞癌(HCC)癌组织中检测到Met基因酪氨酸激酶区突变[6]. 提示少儿HCC具有特殊的肿瘤生物学特征. 已经证实P53基因突变是HCC侵袭和转移能力增强的重要环节，也是门脉癌栓形成的重要机制[7,8]. 本组门脉癌栓发生率高(45.2%)，提示可能存在P53基因突变. 另外，本组显示城乡差异，患者中农村居住者较城市居住者高近三倍，考虑有两方面原因：①农村的饮水污染-已证实微囊藻毒素为促肝癌剂[9]； ②乙型肝炎疫苗接种率低. 有报道，1993/1994我国新生儿乙型肝炎疫苗接种率城市达96.9%，农村为50.8%[10]. 其他如遗传因素等也是HCC发病的危险因素.
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手术切除肿瘤及TACE仍是目前治疗HCC的主要方法，本组7例接受治疗者6例生存时间均得到相应延长. 但大部分患儿就诊时已不可切除，手术切除后患儿存活率低. 本组1例术后d4并发肺动脉栓塞死亡. 根据本组临床特点认为导致不可切除原因有：肿瘤转移(90%)，累及两个肝叶的多发病灶(71%)，门静脉癌栓(45.2%)等. 诊断延误也是导致低切除率和预后差的因素. 如何减少少儿HCC发病率是目前亟待解决的问题. Chang[8]报道台湾省自1984年实行乙肝疫苗接种计划以来，6岁～14岁少儿HCC年发病率从1981/1986年间的0.7/100000降至1986/1990年间的0.57，至1990/1994年的0.36. 说明接种乙肝疫苗可有效地减少HBV的感染率，从而降低HCC的发病率. 而小儿HBV感染主要来自母亲的垂直传播. 故重视对HBV感染母亲及婴幼儿的定期随访，及时接种乙肝疫苗或给予抗病毒治疗，具有重要的临床意义. 早期诊断、及时治疗是提高HCC生存率、延长存活时间的重要措施. AFP的诊断价值早已得到肯定，本组AFP阳性率为80.6%，其中2例初诊时AFP
, 百拇医药
25μg·L-1，但随着病程进展AFP升至1000μg·L-1. 因此，对可疑患儿定期检测AFP可起到协助诊断、监测病情的作用. 结合影象学检查可提高确诊率. 然而有一部分HCC患者早期AFP保持阴性(约占20%)[11]. 故需要寻找比AFP更为敏感的方法. 已发现检测外周血单核细胞(PBMC)AFPmRNA可在肝癌影象检查不典型，血清AFP浓度低下的情况下作为肝癌诊断以及判断转移的辅助指标[12,13].
3 参考文献
1 张兆祥, 朱忠尧, 张美文, 顾纪容. 儿童和青春期肝细胞癌14例. 新消化病学杂志， 1995;3:179-180
2 顾公望, 周汉高. 肝癌病因的新概念. 华人消化杂志, 1998;6:185-187
, http://www.100md.com
3 Ni YH, Chang MH, Hsu HY, Hsu HC, Chen CC, Chen WJ, Lee CY. Hepatocellular carcinoma in childhood: clinical manifestations
and prognosis. Cancer, 1991;68:1737-1741
4 Beasley RP, Hwang LY, Lin CC. Hepatocellular carcinoma and hepatitis: a prospective study of 22707 men in Taiwan.
Lancet, 1981;2:1129-1138
5 Chen PJ, Chen DS. Hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: molecular genetics and clinical perspectives. Semin
, http://www.100md.com
Liver Dis, 1999;19:253-262
6 Park WS, Dong SM, Kim SY. Somatic mutation in the kinase domin of the Met/hepatocyte growth factor receptor gene in
childhood hepatocellular carcinomas. Cancer Res, 1999;59:307-310
7 戴益民, 许炳华, 朱明华, 倪灿荣, 王能进, 肖承志. 人肝细胞癌p53异常的预后意义. 华人消化杂志, 1998;6:1043-1047
8 郑建勇, 李开宗, 窦科峰, 李江. 肝细胞癌p53及nm23-H1 mRNA表达的意义. 世界华人消化杂志, 1999;7:40-42
, http://www.100md.com
9 刘为纹. 肝细胞性肝癌病因学研究. 世界华人消化杂志, 1999;7:93-95
10 汤钊猷. 中国肝癌临床研究进展. 华人消化杂志, 1998;6:1013-1016
11 Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, Liang DC, Shau WY, Chen DS. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan
and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med, 1997;336:1855-1859
12 张开泰, 韩本立, 王玉芝. 肝细胞性肝癌AFP-mRNA检测外周血癌细胞的价值. 华人消化杂志, 1998;6:689-691
13 邬光惠, 陈乃玲, 范公忍, 田惠英, 熊锦华, 黄耀煊. 原发性肝癌患者外周血中甲胎蛋白mRNA的意义.
世界华人消化杂志, 1999;7:153-155, 百拇医药(陈建芝1 张振书2 崔星华3 )