急性胰腺炎的外科治疗
1天津医科大学总医院外科 天津市 300052
2山西省临汾地区中心血站 041000
主题词 急性胰腺炎；手术；感染；多器官功能不全综合征；坏死组织清除术
齐清会, 郭丽梅. 急性胰腺炎的外科治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(4)： 416-417
急性胰腺炎是由于胰酶被激活，造成胰腺及周围组织消化为始动病理过程的急性炎性疾病. 临床又分为急性轻型胰腺炎(又称水肿性胰腺炎)和急性重型胰腺炎(又称出血、坏死性胰腺炎). 后者病情重、变化快、预后不佳.随着急性重型胰腺炎病理生理过程逐渐被揭示，以及影象学诊断技术、监测手段的进步，对重型胰腺炎治疗观念也逐渐被更新. 从20世纪中期的积极早期手术逐渐转变为早期非手 术治疗，出现感染、出血、假性囊肿形成后再行中晚期手术的个体化治疗模式[1].
, 百拇医药
1 重型胰腺炎的病理演变过程重型胰腺炎是胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性炎症. 近些年来，国内外通过对
炎性递质、细胞因子等进行了较深入的研究；已证明在重型胰腺炎早期，胰酶的激活，大量 的细胞因子和有毒的化学递质的释放，引起了机体过强的炎症反应和异常的免疫反应[ 2]. 临床上表现为全身炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)和多器官功能不全综合征(Multiple Organic Dysfunction Syndrome, MODS)，这一病理过程常发生在病后的1wk左右，这是本病的第一个危险期. 稍后则由于急性 肠屏障的损害、肠道细菌移位等引起的继发局部坏死组织及全身感染的感染. 严重的感染是本期主要病理特征，是诱发MODS的根本原因，此时患者处在第二个危险期[3].
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2 手术治疗重型胰腺炎的机制重型胰腺炎早期病理变化的演变，对治疗产生了重大的影响. 并逐渐认识到，千篇一律 的早期手术，并不能阻断重型胰腺炎的病理过程，只会加重机体的打击，加重SIRS，促进MO DS的发生，增加病死率. 我们认为，在重型胰腺炎的早期手术的适应证应为：①不能排除其他原因所致的急腹症患者；②经积极的非手术治疗，病情继续加重；③合并有腹腔内严重的感染；④合并胃肠道穿孔和出血等并发症. 有无严重的腹腔感染是决定重型胰腺炎的重要预后因素[4]. 如患者出现发热， 白细胞计数增高，常是腹腔感染的表现. 若确定诊断，常需在B超或CT的引导下用细针穿刺 ，穿刺液行革兰染色和细菌培养. 重型胰腺炎时腹腔感染的细菌大多来自肠道. 肠麻痹后 肠道内细菌大量繁殖，加上肠粘膜屏障的破坏，出现细菌移位，肠道细菌大量入门静脉和腹 腔内. Hurley et al报告重型胰腺炎发生感染时最常见的菌株有大肠杆菌(35%)； 肺炎克雷白菌(24%)；肠球菌(24%)，其次为葡萄球菌(14%)，假单胞菌(11%)，变形杆菌(8%)，需氧链球菌(7%)，肠杆菌和类杆菌. 6%的患者可发现厌氧菌，长期使用广谱抗生素后常发现真菌感染[5].在大多数情况下，通过B超或CT引导的细针穿刺进行染色和培养除能诊断感染是否存在 外，还能明确细菌的种类. 在少数情况下，CT检查发现胰腺或胰周组织积气，也是感染的重 要证据. 如应用抗生素后病情仍不能控制，则是急症手术的适应证. 肠麻痹是重型胰腺炎常 见的临床表现，是因腹腔内炎症、感染或大量液体渗出所致. 在一定程度上反映胰腺炎的严重程度，也是决定预后的重要因素之一[6]. 一般情况下，经过积极的非手术治疗后大多数患者腹胀逐渐缓解或消失. 若患者不仅不改善，反而逐渐加重，多反映腹腔内病变严重，应给予足够的重视. 应采用B超和CT进行动态观察. 若肠麻痹的症象不改善或逐渐加重，而B超或CT检查提示腹腔内渗液逐渐增多，或无明显局限化和包裹倾向，也是手术引流的适应证.
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3 手术方法手术的目的是清除感染和坏死的胰腺和胰周围组织；引流脓液和其他积存的液体；在感 染的部位留置引流管，便于术后连续灌洗. 一般选择上腹正中切口或经两侧肋缘下的弧形切口. 通过胃结肠韧带，打开小网膜囊，充分暴露胰腺、胰周和腹膜后组织. 彻底清除感染和 坏死病灶. 应根据CT扫描的结果来确定需清理引流的范围，避免损伤较正常的组织，造成不 必要的污染. 术中应尽量保留有生机的胰腺组织. 由于受累部位的炎症反应，局部很多血管 都已栓塞，一般出血不多. 若有活动性出血应仔细缝扎止血. 若遇大出血，说明清理的范围 过大，应及时停止. 一旦清除了大部分的坏死组织和全部积存的液体，胰床和周围应放置多 根大口径的引流管，以便术后局部灌洗，然后关闭切口. 患者回病房后即开始用生理盐水或 腹膜透析液进行灌洗，灌洗的量要大，一般1mL/h左右. 以后根据患者的临床表 现和引流液的性质逐渐减少灌洗量.若胰腺和(或)胰周感染，坏死组织的范围很大，或多灶性，有多个大的脓肿形成，可采 用开放引流和填塞的手术方式. 清除感染，坏死组织手术的操作同前，但不放置引流管，而 是用纱垫填塞清理的部位，开放伤口，充分引流. 每隔2d～3d在全麻状态下再次行 坏死组织清除术，直到感染明显被控制，局部有新鲜的肉芽组织形成后再关闭伤口.
, 百拇医药
4 术后的监测采用开放、填塞术式的患者往往需要多次手术清理才能逐渐治愈. 行坏死组织清除后缝合切口的患者，约20%还要行1次以上的手术. 所以，每隔1wk就应做1次腹部CT检查，一直到病情平稳为止. 以便及时发现残存或再发病灶，不误时机地再行病灶清除术[7 ].术后腹部最常见的并发症是大出血. 由于出血常来自脾静脉，肠系膜上静脉、门静脉、 胃十二指肠或胰腺动脉等胰周较大的血管，所以，出血的死亡率很高. 行选择性动脉造影， 栓塞出血的血管是理想的治疗方法. 但有些患者仍须急症手术止血. 高达30%的患者术后会 出现消化道外瘘. 常发生的有胰瘘、十二指肠瘘、小肠瘘和结肠瘘. 发生瘘的原因有坏死感染的直接破坏；病灶清除时医源性的损伤和引流管对肠管的压迫和腐蚀. 大部分肠瘘都能自然闭合，无需手术. 胰瘘也能自然闭合，但若胰管梗阻或排泄不畅，超过1a还不闭合 的患者，常需行胰空肠吻合的内引流术式. 在危重的患者，心肺并发症如ARDS、肺炎、肺不张、胸腔积液和脓胸等可达50%. 而全部的并发症的发生率可达80%[8]. 所以， 加强对急性重型胰腺炎的心、肺、脾、肾等重要脏器功能的监测是减低病死率，提高治愈率的重要环节.
, 百拇医药
5 参考文献1 杨兴元, 赵尚达, 杨春明. 急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系. 中华普通外科杂志, 2000;15：724-725
2 严律南. 重症急性胰腺炎手术指征和时机的选择. 中国实用外科杂志, 1999;19：529
3 齐清会, 韩耀辉, 吴咸中. 重型胰腺炎死亡病例分析. 中国实用外科杂志, 1997;17：230-232
4 Beger HG, Bittner R, Block S. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study. Gastroenterology,1986;91:433-438
, http://www.100md.com 5 Hurley JE, Vargish T. Early diagnosis and outcome of pancreatic abscesses in pancreatitis. Am Surg, 1987;53:29-33
6 齐清会, 张武刚, 鲁淑英. 重型胰腺炎高危因素和预后. 中华消化杂志, 1995;15：364-366
7 Büchler P, Reber HA. Surgical approach in patients with acute pancreatitis: Is infected or sterile necrosis an indication—in whom
should this be done, when, and why Gastroenterol Clin N Am, 1999;28:661-672
8 Lumsden A, Bradley EL. Secondary pancreatic infections. Surg Gynecol Obstet, 1990;170:459-467, 百拇医药(齐清会1 郭丽梅2)
2山西省临汾地区中心血站 041000
主题词 急性胰腺炎；手术；感染；多器官功能不全综合征；坏死组织清除术
齐清会, 郭丽梅. 急性胰腺炎的外科治疗. 世界华人消化杂志，2001；9(4)： 416-417
急性胰腺炎是由于胰酶被激活，造成胰腺及周围组织消化为始动病理过程的急性炎性疾病. 临床又分为急性轻型胰腺炎(又称水肿性胰腺炎)和急性重型胰腺炎(又称出血、坏死性胰腺炎). 后者病情重、变化快、预后不佳.随着急性重型胰腺炎病理生理过程逐渐被揭示，以及影象学诊断技术、监测手段的进步，对重型胰腺炎治疗观念也逐渐被更新. 从20世纪中期的积极早期手术逐渐转变为早期非手 术治疗，出现感染、出血、假性囊肿形成后再行中晚期手术的个体化治疗模式[1].
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1 重型胰腺炎的病理演变过程重型胰腺炎是胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性炎症. 近些年来，国内外通过对
炎性递质、细胞因子等进行了较深入的研究；已证明在重型胰腺炎早期，胰酶的激活，大量 的细胞因子和有毒的化学递质的释放，引起了机体过强的炎症反应和异常的免疫反应[ 2]. 临床上表现为全身炎性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)和多器官功能不全综合征(Multiple Organic Dysfunction Syndrome, MODS)，这一病理过程常发生在病后的1wk左右，这是本病的第一个危险期. 稍后则由于急性 肠屏障的损害、肠道细菌移位等引起的继发局部坏死组织及全身感染的感染. 严重的感染是本期主要病理特征，是诱发MODS的根本原因，此时患者处在第二个危险期[3].
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2 手术治疗重型胰腺炎的机制重型胰腺炎早期病理变化的演变，对治疗产生了重大的影响. 并逐渐认识到，千篇一律 的早期手术，并不能阻断重型胰腺炎的病理过程，只会加重机体的打击，加重SIRS，促进MO DS的发生，增加病死率. 我们认为，在重型胰腺炎的早期手术的适应证应为：①不能排除其他原因所致的急腹症患者；②经积极的非手术治疗，病情继续加重；③合并有腹腔内严重的感染；④合并胃肠道穿孔和出血等并发症. 有无严重的腹腔感染是决定重型胰腺炎的重要预后因素[4]. 如患者出现发热， 白细胞计数增高，常是腹腔感染的表现. 若确定诊断，常需在B超或CT的引导下用细针穿刺 ，穿刺液行革兰染色和细菌培养. 重型胰腺炎时腹腔感染的细菌大多来自肠道. 肠麻痹后 肠道内细菌大量繁殖，加上肠粘膜屏障的破坏，出现细菌移位，肠道细菌大量入门静脉和腹 腔内. Hurley et al报告重型胰腺炎发生感染时最常见的菌株有大肠杆菌(35%)； 肺炎克雷白菌(24%)；肠球菌(24%)，其次为葡萄球菌(14%)，假单胞菌(11%)，变形杆菌(8%)，需氧链球菌(7%)，肠杆菌和类杆菌. 6%的患者可发现厌氧菌，长期使用广谱抗生素后常发现真菌感染[5].在大多数情况下，通过B超或CT引导的细针穿刺进行染色和培养除能诊断感染是否存在 外，还能明确细菌的种类. 在少数情况下，CT检查发现胰腺或胰周组织积气，也是感染的重 要证据. 如应用抗生素后病情仍不能控制，则是急症手术的适应证. 肠麻痹是重型胰腺炎常 见的临床表现，是因腹腔内炎症、感染或大量液体渗出所致. 在一定程度上反映胰腺炎的严重程度，也是决定预后的重要因素之一[6]. 一般情况下，经过积极的非手术治疗后大多数患者腹胀逐渐缓解或消失. 若患者不仅不改善，反而逐渐加重，多反映腹腔内病变严重，应给予足够的重视. 应采用B超和CT进行动态观察. 若肠麻痹的症象不改善或逐渐加重，而B超或CT检查提示腹腔内渗液逐渐增多，或无明显局限化和包裹倾向，也是手术引流的适应证.
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3 手术方法手术的目的是清除感染和坏死的胰腺和胰周围组织；引流脓液和其他积存的液体；在感 染的部位留置引流管，便于术后连续灌洗. 一般选择上腹正中切口或经两侧肋缘下的弧形切口. 通过胃结肠韧带，打开小网膜囊，充分暴露胰腺、胰周和腹膜后组织. 彻底清除感染和 坏死病灶. 应根据CT扫描的结果来确定需清理引流的范围，避免损伤较正常的组织，造成不 必要的污染. 术中应尽量保留有生机的胰腺组织. 由于受累部位的炎症反应，局部很多血管 都已栓塞，一般出血不多. 若有活动性出血应仔细缝扎止血. 若遇大出血，说明清理的范围 过大，应及时停止. 一旦清除了大部分的坏死组织和全部积存的液体，胰床和周围应放置多 根大口径的引流管，以便术后局部灌洗，然后关闭切口. 患者回病房后即开始用生理盐水或 腹膜透析液进行灌洗，灌洗的量要大，一般1mL/h左右. 以后根据患者的临床表 现和引流液的性质逐渐减少灌洗量.若胰腺和(或)胰周感染，坏死组织的范围很大，或多灶性，有多个大的脓肿形成，可采 用开放引流和填塞的手术方式. 清除感染，坏死组织手术的操作同前，但不放置引流管，而 是用纱垫填塞清理的部位，开放伤口，充分引流. 每隔2d～3d在全麻状态下再次行 坏死组织清除术，直到感染明显被控制，局部有新鲜的肉芽组织形成后再关闭伤口.
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4 术后的监测采用开放、填塞术式的患者往往需要多次手术清理才能逐渐治愈. 行坏死组织清除后缝合切口的患者，约20%还要行1次以上的手术. 所以，每隔1wk就应做1次腹部CT检查，一直到病情平稳为止. 以便及时发现残存或再发病灶，不误时机地再行病灶清除术[7 ].术后腹部最常见的并发症是大出血. 由于出血常来自脾静脉，肠系膜上静脉、门静脉、 胃十二指肠或胰腺动脉等胰周较大的血管，所以，出血的死亡率很高. 行选择性动脉造影， 栓塞出血的血管是理想的治疗方法. 但有些患者仍须急症手术止血. 高达30%的患者术后会 出现消化道外瘘. 常发生的有胰瘘、十二指肠瘘、小肠瘘和结肠瘘. 发生瘘的原因有坏死感染的直接破坏；病灶清除时医源性的损伤和引流管对肠管的压迫和腐蚀. 大部分肠瘘都能自然闭合，无需手术. 胰瘘也能自然闭合，但若胰管梗阻或排泄不畅，超过1a还不闭合 的患者，常需行胰空肠吻合的内引流术式. 在危重的患者，心肺并发症如ARDS、肺炎、肺不张、胸腔积液和脓胸等可达50%. 而全部的并发症的发生率可达80%[8]. 所以， 加强对急性重型胰腺炎的心、肺、脾、肾等重要脏器功能的监测是减低病死率，提高治愈率的重要环节.
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5 参考文献1 杨兴元, 赵尚达, 杨春明. 急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系. 中华普通外科杂志, 2000;15：724-725
2 严律南. 重症急性胰腺炎手术指征和时机的选择. 中国实用外科杂志, 1999;19：529
3 齐清会, 韩耀辉, 吴咸中. 重型胰腺炎死亡病例分析. 中国实用外科杂志, 1997;17：230-232
4 Beger HG, Bittner R, Block S. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study. Gastroenterology,1986;91:433-438
, http://www.100md.com 5 Hurley JE, Vargish T. Early diagnosis and outcome of pancreatic abscesses in pancreatitis. Am Surg, 1987;53:29-33
6 齐清会, 张武刚, 鲁淑英. 重型胰腺炎高危因素和预后. 中华消化杂志, 1995;15：364-366
7 Büchler P, Reber HA. Surgical approach in patients with acute pancreatitis: Is infected or sterile necrosis an indication—in whom
should this be done, when, and why Gastroenterol Clin N Am, 1999;28:661-672
8 Lumsden A, Bradley EL. Secondary pancreatic infections. Surg Gynecol Obstet, 1990;170:459-467, 百拇医药(齐清会1 郭丽梅2)