手术切除累及尾状叶的肝血管瘤22例
中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
项目负责人 周伟平中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
收稿日期 2001-02-06 接受日期 2001-02-12
主题词 肝肿瘤/外科学；血管瘤/外科学；肝切除术/方法
周伟平, 姚晓平, 王义, 吴孟超. 手术切除累及尾状叶的肝血管瘤22例. 世界华人消化杂志，2001；9(5)：599-600
肝脏手术近年进展很大[1]，无血切肝技术[2]、全肝血液转流切肝术[3]、第三肝门解剖法肝肿瘤切除术[4]、肝尾叶肿瘤切除术[5]以及肝移植术[6]等肝脏手术新技术相继得到开展，一些紧贴肝门的巨大肿瘤也能获得成功切除，且手术死亡率及术后并发症大为降低[7]，这些成果的取得主要得益于对肿瘤解剖学的进一步认识和围手术期处理技术的不断完善. 第三肝门解剖法切肝技术的应用使得紧贴下腔静脉以及肝尾叶的肿瘤在不需行全肝血流阻断的条件下也能获得切除. 1994-01/1999-03我们采用第三肝门解剖法切除巨大肝血管瘤30例，其中22例累及肝尾叶，报道如下.
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1 材料和方法
1.1 材料 累及肝尾叶血管瘤患者22例，男5例，女17例，年龄29岁～51岁, 平均40.3岁. 肿瘤位于右三叶及右尾叶者6例，右半肝及尾叶者8例. 左三叶及左尾叶者5例，单纯尾叶者3例. 瘤体直径10cm～36cm, 平均18.6cm，均紧贴第三肝门. 全部患者均不伴有肝硬变.
1.2 方法 右叶肿瘤选择右肋缘下斜切口并向左肋缘下延长，左叶及尾叶肿瘤选择肋缘下“人”字形切口，并采用悬吊拉钩悬吊起肋弓，充分显露肝脏，所有患者均未行胸腹联合切口. 探查肝脏后分离结扎患侧肝动脉，使瘤体缩小便于操作，注意避免结扎肝固有动脉，以免健康侧肝脏功能受损. 结扎动脉后分离切断肝周围韧带，充分游离肝裸区至肝后下腔静脉右缘，左侧肿瘤应分离切断肝胃韧带显露尾叶. 解剖第三肝门：位于肝右叶的瘤体可将肝脏翻向左上方，显露出肝后腔静脉肝下段，按照由下至上，由右至左的原则，沿腔静脉与肝脏之间仔细分离、结扎、切断肝短静脉，粗大的肝短静脉必须缝扎，上方至第二肝门，左侧至瘤体与下腔静脉完全分离，必要时使肝脏与下腔静脉之间全部分离，使手掌能完全置于肝脏与腔静脉之间. 位于左尾叶的肿瘤也可采用左右侧分离途径相结合的方法，此时可将肝脏翻向右上方，将第一肝门向右侧牵拉开，显露出肿瘤下缘与腔静脉左侧壁，按照由下至上，由左至右的原则分离. 全部采用间隙性第一肝门阻断法切肝. 根据肿瘤部位不同，选择不同的切除途径：①右三叶+尾叶切除：沿镰状韧带右侧切线，于肝脏面经第一肝门浅面，结扎切断右肝门，向上分离结扎中肝及右肝静脉，将瘤体完整切除；②右半肝+尾叶切除：沿正中裂切开肝包膜，尽量保留中肝静脉，切断右肝门及右肝静脉，如瘤体于肝脏面向左侧延伸，则沿瘤体与肝脏之间分离，此时可切断中肝静脉有利显露；③左三叶+尾叶切除：沿右叶间裂切开肝实质，经第一肝门浅面斜向左侧，切断左肝门，切断中肝及左肝静脉，联同左尾叶一并切除；④全尾叶肿瘤切除：位于尾状叶的肿瘤与肝脏之间分离困难，我们采用联合左半肝或左外叶切除，再沿瘤体与肝组织之间分离，将瘤体完整切除.
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2 结果
22例中行右三叶+尾叶切除6例，右半肝+尾叶切除8例，左三叶+尾叶切除5例，左半肝+尾叶切除2例，左外叶+尾叶切除1例. 其中右尾叶切除14例，左尾叶切除5例，全尾叶切除3例. 肝门阻断1～3次，阻断时间20min～45min，平均28.3min. 结扎肝短静脉4～12支，平均6.7支. 术中出血量300mL～2400mL, 平均846mL. 手术均顺利完成，术中未发生无法控制的大出血，仅有一例在分离右肾上腺静脉时不慎弄破，用心耳钳夹住缝扎止血. 无一例发生肝短静脉撕裂或下腔静脉损伤. 瘤体均完整切除. 术后未发生大出血、胆漏及肝功能衰竭等并发症. 全部患者均痊愈出院.
3 讨论
累及肝尾叶的巨大血管瘤由于常常包绕肝后下腔静脉，增加了手术难度，以往多采用肝动脉结扎或栓塞、瘤体大部分切除等方法，后者常出血多，并发症发生率高. 全肝血流阻断术虽能使手术视野清楚，但增加了肝功能损害及全身血流动力学紊乱的机会. 我们在临床研究中发现，血管瘤虽然包绕下腔静脉，但瘤体与腔静脉之间有一间隙，通过此间隙可分离出肝短静脉并予结扎，达到瘤体与腔静脉完全分开的目的. 其优点为增加了手术的安全性，减少了大出血的机会，缩短了肝门阻断时间，避免了全肝血流阻断[4]. 许多原来认为无法切除的血管瘤获得切除.
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我们总结出第三肝门解剖法切除累及肝尾叶血管瘤的方法，结合文献报道介绍如下：① 先结扎患侧肝动脉，使瘤体缩小变软，便于操作和显露，再充分游离肝周围韧带，尤其是肝裸区和肝胃韧带，达到从左右两侧均能显露出肝后腔静脉; ②按照从下至上，从右至左的原则，分离第三肝门[8]. 我们体会，将肝脏翻向左上方后，很容易显露出下腔静脉肝下段前壁及肝后段右侧壁，因此采用从右至左，从下至上的分离方法，更安全方便. 分离剪断结缔组织后，显露出肝短静脉，应先结扎后切断. 有时肝右后下缘静脉很粗且很短，此时先将血管的下侧及右侧壁显露出来，再用血管钳仔细分离左侧壁及上缘，静脉切断后应缝扎；③ 位于左尾叶的血管瘤或血管瘤完全绕下腔静脉，仅从右侧分离难以显露下腔静脉左侧壁，此时应采用先从右至左，分离下腔静脉右侧及右前壁，再采用从左至右的方法，即将第一肝门向右侧牵开，将肝左叶翻向右上方，显露血管瘤与下腔静脉之间的间隙，从下至上，剪开后腹膜，分离结扎肝短静脉，直至与右侧贯通；④ 第三肝门分离的范围应根据血管瘤包绕下腔静脉的程度而定，我们体会，原则上应使血管瘤与下腔静脉完全分开，即分离到正常肝脏与下腔静脉的间隙为止. 完全包绕下腔静脉的血管瘤则应使肝脏与下腔静脉完全分离，左右叶贯通. 有时左尾叶血管瘤由于先从左侧分离显露困难，要先从右至左分离，再进行从左至右的分离，从而也使肝脏与下腔静脉完全分离. 总之第三肝门分离愈充分，手术操作愈方便、安全；⑤ 术中注意事项：解剖第三肝门是一项精细的手术操作，除要求手术者熟悉局部解剖外，术者与助手之间的配合亦非常重要，清楚的手术视野是保证手术成功的关键；掌握由右至左、由下至上的分离原则，由浅入深，仔细辩认肝短静脉，先结扎再剪断. 左尾叶血管瘤亦采用先从右至左，再从左至右的分离原则，可使分离过程变得简便安全. 一开即从左侧分离，由于瘤体压住腔静脉，显露困难，第三肝门间隙不易辩认，容易弄破瘤体造成出血；由于血管瘤多同时累及第一、二、三肝门，因此第三肝门解剖应直达第二肝门处，肝静脉的处理可分肝外及肝内处理两种，前者为切肝前先分离出需切断的肝静脉，予结扎切断，后者为在切肝过程中近第二肝门处靠近瘤体切断肝静脉. 由于第三肝门间隙已完全分离，术者可将左手插入肝脏与腔静脉之间，因此用拇指与食指很容易控制肝静脉出血，故采用肝内切断结扎肝静脉更安全；在肝短静脉全部结扎的情况下，保留并避免损伤健康侧肝静脉显得十分重要，尤其是行三叶切除时一定要保护好左或右肝静脉，避免损伤，否则会造成肝脏血液回流障碍.
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4 参考文献
1 吴孟超. 我国肝脏外科学研究回顾. 世界华人消化杂志，2000;8:1201-1204
2 丁义涛，孙喜太. 无血切肝术在肝肿瘤切除49例中的应用. 中华普通外科杂志, 2000；15：527-529
3 董家鸿. 全肝血液转流在肝切除术中的应用. 肝胆外科杂志，2000；8：172-173
4 姚晓平，周伟平，王义，周飞国. 解剖第三肝门切除巨大肝脏海绵状血管瘤. 中国实用外科杂志，1999；19：38-39
5 周伟平，姚晓平，杨甲梅，吴孟超. 肝尾叶肝癌28例的手术切除体会. 中华普通外科杂志，2000；15：530-531
6 张志伟，范上达. 肝脏移植治疗肝癌八例. 中华外科杂志，2000；38：415-417
7 温增庆, 吴孟超, 杨甲梅, 杨广顺, 陈汉. 手术切除巨大肝癌36例. 世界华人消化杂志，2001；9：241-242
8 Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH. Complete resection of the caudate lobe of the liver: technique and results. Br J Surg,1996；83：1076-1081, 百拇医药(周伟平 姚晓平 王 义 吴孟超)
项目负责人 周伟平中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院 上海市 200438
收稿日期 2001-02-06 接受日期 2001-02-12
主题词 肝肿瘤/外科学；血管瘤/外科学；肝切除术/方法
周伟平, 姚晓平, 王义, 吴孟超. 手术切除累及尾状叶的肝血管瘤22例. 世界华人消化杂志，2001；9(5)：599-600
肝脏手术近年进展很大[1]，无血切肝技术[2]、全肝血液转流切肝术[3]、第三肝门解剖法肝肿瘤切除术[4]、肝尾叶肿瘤切除术[5]以及肝移植术[6]等肝脏手术新技术相继得到开展，一些紧贴肝门的巨大肿瘤也能获得成功切除，且手术死亡率及术后并发症大为降低[7]，这些成果的取得主要得益于对肿瘤解剖学的进一步认识和围手术期处理技术的不断完善. 第三肝门解剖法切肝技术的应用使得紧贴下腔静脉以及肝尾叶的肿瘤在不需行全肝血流阻断的条件下也能获得切除. 1994-01/1999-03我们采用第三肝门解剖法切除巨大肝血管瘤30例，其中22例累及肝尾叶，报道如下.
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1 材料和方法
1.1 材料 累及肝尾叶血管瘤患者22例，男5例，女17例，年龄29岁～51岁, 平均40.3岁. 肿瘤位于右三叶及右尾叶者6例，右半肝及尾叶者8例. 左三叶及左尾叶者5例，单纯尾叶者3例. 瘤体直径10cm～36cm, 平均18.6cm，均紧贴第三肝门. 全部患者均不伴有肝硬变.
1.2 方法 右叶肿瘤选择右肋缘下斜切口并向左肋缘下延长，左叶及尾叶肿瘤选择肋缘下“人”字形切口，并采用悬吊拉钩悬吊起肋弓，充分显露肝脏，所有患者均未行胸腹联合切口. 探查肝脏后分离结扎患侧肝动脉，使瘤体缩小便于操作，注意避免结扎肝固有动脉，以免健康侧肝脏功能受损. 结扎动脉后分离切断肝周围韧带，充分游离肝裸区至肝后下腔静脉右缘，左侧肿瘤应分离切断肝胃韧带显露尾叶. 解剖第三肝门：位于肝右叶的瘤体可将肝脏翻向左上方，显露出肝后腔静脉肝下段，按照由下至上，由右至左的原则，沿腔静脉与肝脏之间仔细分离、结扎、切断肝短静脉，粗大的肝短静脉必须缝扎，上方至第二肝门，左侧至瘤体与下腔静脉完全分离，必要时使肝脏与下腔静脉之间全部分离，使手掌能完全置于肝脏与腔静脉之间. 位于左尾叶的肿瘤也可采用左右侧分离途径相结合的方法，此时可将肝脏翻向右上方，将第一肝门向右侧牵拉开，显露出肿瘤下缘与腔静脉左侧壁，按照由下至上，由左至右的原则分离. 全部采用间隙性第一肝门阻断法切肝. 根据肿瘤部位不同，选择不同的切除途径：①右三叶+尾叶切除：沿镰状韧带右侧切线，于肝脏面经第一肝门浅面，结扎切断右肝门，向上分离结扎中肝及右肝静脉，将瘤体完整切除；②右半肝+尾叶切除：沿正中裂切开肝包膜，尽量保留中肝静脉，切断右肝门及右肝静脉，如瘤体于肝脏面向左侧延伸，则沿瘤体与肝脏之间分离，此时可切断中肝静脉有利显露；③左三叶+尾叶切除：沿右叶间裂切开肝实质，经第一肝门浅面斜向左侧，切断左肝门，切断中肝及左肝静脉，联同左尾叶一并切除；④全尾叶肿瘤切除：位于尾状叶的肿瘤与肝脏之间分离困难，我们采用联合左半肝或左外叶切除，再沿瘤体与肝组织之间分离，将瘤体完整切除.
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2 结果
22例中行右三叶+尾叶切除6例，右半肝+尾叶切除8例，左三叶+尾叶切除5例，左半肝+尾叶切除2例，左外叶+尾叶切除1例. 其中右尾叶切除14例，左尾叶切除5例，全尾叶切除3例. 肝门阻断1～3次，阻断时间20min～45min，平均28.3min. 结扎肝短静脉4～12支，平均6.7支. 术中出血量300mL～2400mL, 平均846mL. 手术均顺利完成，术中未发生无法控制的大出血，仅有一例在分离右肾上腺静脉时不慎弄破，用心耳钳夹住缝扎止血. 无一例发生肝短静脉撕裂或下腔静脉损伤. 瘤体均完整切除. 术后未发生大出血、胆漏及肝功能衰竭等并发症. 全部患者均痊愈出院.
3 讨论
累及肝尾叶的巨大血管瘤由于常常包绕肝后下腔静脉，增加了手术难度，以往多采用肝动脉结扎或栓塞、瘤体大部分切除等方法，后者常出血多，并发症发生率高. 全肝血流阻断术虽能使手术视野清楚，但增加了肝功能损害及全身血流动力学紊乱的机会. 我们在临床研究中发现，血管瘤虽然包绕下腔静脉，但瘤体与腔静脉之间有一间隙，通过此间隙可分离出肝短静脉并予结扎，达到瘤体与腔静脉完全分开的目的. 其优点为增加了手术的安全性，减少了大出血的机会，缩短了肝门阻断时间，避免了全肝血流阻断[4]. 许多原来认为无法切除的血管瘤获得切除.
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我们总结出第三肝门解剖法切除累及肝尾叶血管瘤的方法，结合文献报道介绍如下：① 先结扎患侧肝动脉，使瘤体缩小变软，便于操作和显露，再充分游离肝周围韧带，尤其是肝裸区和肝胃韧带，达到从左右两侧均能显露出肝后腔静脉; ②按照从下至上，从右至左的原则，分离第三肝门[8]. 我们体会，将肝脏翻向左上方后，很容易显露出下腔静脉肝下段前壁及肝后段右侧壁，因此采用从右至左，从下至上的分离方法，更安全方便. 分离剪断结缔组织后，显露出肝短静脉，应先结扎后切断. 有时肝右后下缘静脉很粗且很短，此时先将血管的下侧及右侧壁显露出来，再用血管钳仔细分离左侧壁及上缘，静脉切断后应缝扎；③ 位于左尾叶的血管瘤或血管瘤完全绕下腔静脉，仅从右侧分离难以显露下腔静脉左侧壁，此时应采用先从右至左，分离下腔静脉右侧及右前壁，再采用从左至右的方法，即将第一肝门向右侧牵开，将肝左叶翻向右上方，显露血管瘤与下腔静脉之间的间隙，从下至上，剪开后腹膜，分离结扎肝短静脉，直至与右侧贯通；④ 第三肝门分离的范围应根据血管瘤包绕下腔静脉的程度而定，我们体会，原则上应使血管瘤与下腔静脉完全分开，即分离到正常肝脏与下腔静脉的间隙为止. 完全包绕下腔静脉的血管瘤则应使肝脏与下腔静脉完全分离，左右叶贯通. 有时左尾叶血管瘤由于先从左侧分离显露困难，要先从右至左分离，再进行从左至右的分离，从而也使肝脏与下腔静脉完全分离. 总之第三肝门分离愈充分，手术操作愈方便、安全；⑤ 术中注意事项：解剖第三肝门是一项精细的手术操作，除要求手术者熟悉局部解剖外，术者与助手之间的配合亦非常重要，清楚的手术视野是保证手术成功的关键；掌握由右至左、由下至上的分离原则，由浅入深，仔细辩认肝短静脉，先结扎再剪断. 左尾叶血管瘤亦采用先从右至左，再从左至右的分离原则，可使分离过程变得简便安全. 一开即从左侧分离，由于瘤体压住腔静脉，显露困难，第三肝门间隙不易辩认，容易弄破瘤体造成出血；由于血管瘤多同时累及第一、二、三肝门，因此第三肝门解剖应直达第二肝门处，肝静脉的处理可分肝外及肝内处理两种，前者为切肝前先分离出需切断的肝静脉，予结扎切断，后者为在切肝过程中近第二肝门处靠近瘤体切断肝静脉. 由于第三肝门间隙已完全分离，术者可将左手插入肝脏与腔静脉之间，因此用拇指与食指很容易控制肝静脉出血，故采用肝内切断结扎肝静脉更安全；在肝短静脉全部结扎的情况下，保留并避免损伤健康侧肝静脉显得十分重要，尤其是行三叶切除时一定要保护好左或右肝静脉，避免损伤，否则会造成肝脏血液回流障碍.
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4 参考文献
1 吴孟超. 我国肝脏外科学研究回顾. 世界华人消化杂志，2000;8:1201-1204
2 丁义涛，孙喜太. 无血切肝术在肝肿瘤切除49例中的应用. 中华普通外科杂志, 2000；15：527-529
3 董家鸿. 全肝血液转流在肝切除术中的应用. 肝胆外科杂志，2000；8：172-173
4 姚晓平，周伟平，王义，周飞国. 解剖第三肝门切除巨大肝脏海绵状血管瘤. 中国实用外科杂志，1999；19：38-39
5 周伟平，姚晓平，杨甲梅，吴孟超. 肝尾叶肝癌28例的手术切除体会. 中华普通外科杂志，2000；15：530-531
6 张志伟，范上达. 肝脏移植治疗肝癌八例. 中华外科杂志，2000；38：415-417
7 温增庆, 吴孟超, 杨甲梅, 杨广顺, 陈汉. 手术切除巨大肝癌36例. 世界华人消化杂志，2001；9：241-242
8 Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH. Complete resection of the caudate lobe of the liver: technique and results. Br J Surg,1996；83：1076-1081, 百拇医药(周伟平 姚晓平 王 义 吴孟超)